Лекция № 13 операции на сосудах, нервах и сухожилиях операции на сосудах

История сосудистой хирургии берет свое начало с III-IV ве- ков, когда Антиллус и Филагриус предложили классические спо- собы операций прианевризмах сосудов. Амбруаз Паре вXVI веке первым произвелперевязку артерии на протяжении. Первым хи- рургом, сшившим кровеносный сосуд, был Хелоуэл (1759). Однако до середины ХХ века ангиохирургия практически не раз- вивалась, поскольку все попытки выполнения реконструктивных и восстановительных операций на сосудах заканчивались образо- ванием тромбов. Только после внедрения в клиническую практи- куантикоагулянтов появились реальные возможности бурного развития хирургии сосудов.

Наиболее часто операции на артериях в мирное время вы- полняются по поводу облитерирующих заболеваний (атеро- склероз, эндартериит), тромбоза, аневризм, повреждений и возникающих вследствие этого кровотечений.

Классификация кровотечений

В зависимости от места, куда изливается кровь, разли- чают:

• внутритканевое кровотечение (образуются петехии, кровоподтеки и гематомы);

• наружное кровотечение – во внешнюю среду;

• внутреннее кровотечение (истечение крови в полости организма).

Кровотечение может быть открытым, если полость(же- лудок, матка) сообщается с окружающей средой изакрытым, если полость замкнута(брюшная полость, плевральная полость, полость перикарда).

В зависимости от вида поврежденного сосуда кровотече- ния подразделяют на:

• Артериальные;

• венозные;

• капиллярные;

• смешанные.

Способы остановки кровотечения

Выделяют способы временной и окончательной остановки кровотечения.

Временная остановка кровотечения из магистрального сосуда выполняется с помощью:

• наложения жгута – стандартного (Эсмарха), матерча- того, импровизированного;

• давящей повязки;

• максимального сгибания конечности в суставе;

• тампонады раны;

• прижатия сосуда на протяжении;

• прижатия сосуда в ране пальцами;

• наложения зажимов на сосуд в ране;

• временного протезирования.

Окончательная остановка кровотечения

Способы окончательной остановки кровотечения, в зави- симости от воздействующих факторов, разделяют на:

• механические (наложение сосудистого шва, перевязка со- суда, тугая тампонада раны);

• физические (электрокоагуляция, лазерное прижигание);

• химические (препараты Са, альфа-аминокапроновая ки- слота);

• биологические (препараты крови, гемостатическая губка, фибриновая пленка, тампонада сальником).

Механические способы являются наиболее эффективны- ми при повреждении магистральных сосудов. На современном этапе развития хирургии перевязка крупного артериального сосуда применяется как вынужденная операция только в исключительных случаях, т.к. может приводить к гангрене или развитию ишемического синдрома.

В зависимости от места выполнения перевязки выде- ляют:

• Перевязку сосуда в ране. Этапы операции: выделение концов сосуда, наложение на проксимальный конец сосуда (ар- терии) двух лигатур (одна с прошиванием стенки сосуда с це- лью предупреждения соскальзывания), и на дистальный конец одной лигатуры.

• Перевязку сосуда на протяжении, т.е. вне раны. Этот спо- соб применяется по следующим показаниям:

1. При кровотечениях из труднодоступных областей (яго-

дичная, глубокая область лица).

2. При кровотечениях из разможженных ран, когда не- возможно идентифицировать источник кровотечения.

3. При кровотечениях из инфицированных и гнойных ран.

4. При опасности эрозивного кровотечения.

5. Для выключения пульсирующих гематом и аневризм.

6. При высоких экзартикуляциях (в тазобедренном и пле- чевом суставах).

7. При ампутациях на фоне газовой гангрены и облитери- рующего эндартериита, когда наложение жгута проти- вопоказано.

Хирургами было давно замечено, что перевязка магист- ральных артерий не всегда сопровождается развитием гангрены, при этом ее частота варьирует в широких пределах и зависитот уровня перевязки сосуда и анатомических условий для развития коллатерального кровообращения.

Анатомические анастомозы подразделяются на:

• внутрисистемные – соединяющие между собой сосуды бассейна одной артерии (например, анастомозы между ветвями глубокой артерии бедра и нисходящей артерией колена);

• межсистемные – соединяющие сосуды бассейнов разных артерий (например, анастомозы между ветвями артерии бедра и внутренней подвздошной артерии). Интенсивность коллатерального кровообращения зави-

сит от анатомических (диаметра, количества, угла отхождения коллатеральных ветвей и уровня наложения лигатуры) и функ- циональных (спазм или дилатация коллатеральных ветвей) фак- торов.