Глава 7. Посттравматическое стрессовое расстройство

7.1 Основные характеристики посттравматического стрессового расстройства

Термин посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) связан с именем американского психоаналитика Kardinera, благодаря которому в 1980 г. этот вид патологии появился в классификации. Данный ученый свои материалы собирал после Первой мировой войны и рассматривал психическую травму как событие с высоким уровнем возбуждения, с которым человек не может справиться, без определенных симптомов травматического стресса. Внешне такие люди воспринимались как адекватные и здоровые, не получившие физических ранений, но оказались жертвами болезни, действующей далеко за пределами психотравмирующего события. В те годы таким людям приписывались факты симуляции, и наличие болезни отвергалось.

Такие нарушения были зарегистрированы у солдат и описаны в 1871 г. с употреблением термина «солдатское сердце», обозначавшее кардинальные вегетативные нарушения [37].

Необходимо отметить, что опыта в исследовании психологических последствий воздействия эмоциональ­ного стресса в отечественной психологии не накопле­но [10]. Иначе обстоит дело с исследованием данной про­блемы за рубежом. Концепция отсроченных реакций на травматический стресс (посттравматических стрессовых реакций) занимает одно из центральных мест в современной западной психологии, особенно в военной.

XX век впервые столкнулся с таким явлением, как психические боевые потери. Только в американской армии среди двух миллионов солдат, участвовавших в Первой мировой войне, около 159 тыс. чел. были выве­дены из строя в связи с психическими расстройствами. При этом количество убитых составило около 116 тыс., раненых – 204 тыс. чел. Средние потери в связи с психическими расстройствами во время Первой мировой войны составили 6–10 случаев на 1000 чел. В ходе и в первые годы после Первой мировой войны, отсроченные психические явления рассматривали в основном в рам­ках концепции травматического невроза.

В отличие от ранних описаний причин этого явле­ния, понимание его природы в настоящее время рас­ширилось, наряду с физической травмой большое зна­чение в проявлении травматического невроза стали придавать психическим травмам.

Отсроченные психические явления у ветеранов, обус­ловленные участием в боевых действиях, 3. Фрейд предлагал определять как «военный невроз». Это опре­деление, по его мнению, в большей степени соответ­ствует данным психическим феноменам. В то время как термин «травматический невроз» предполагает, что психические последствия войны вызваны только вли­янием ранее полученной травмы, 3. Фрейд также от­мечал, что трудности в понимании природы военного невроза обусловлены тем, что причины его проявления часто не были связаны с вмешательством «грубой ме­ханической силы». 3. Фрейд подчеркивал важность роли испуга, неожиданности и страха в возникнове­нии данного явления. Военный невроз он рассматри­вал как состояние его конфликта. «Это конфликт, – писал 3. Фрейд, – между бывшим эго солдата и но­вым эго, который обостряется, как только мирное эго поймет, что опасность для его существования заключа­ется в его безрассудстве этого нового образования, паразитирующего двойника».

Как известно, З. Фрейд большое значение в возник­новении невротических расстройств придавал феноме­ну психической травмы. Понимание им данного явле­ния изменялось вместе с развитием психоаналитиче­ской теории. Так, в лекциях, прочитанных в 1909 г., З. Фрейд определял психические травмы как следы («остатки», «осадки») аффективных переживаний. В лекциях о психоанализе, прочитанных З. Фрейдом в 1915– 1917 гг., психическая травма рассматривается с точки зрения экономического подхода к психическим явлениям. Она определяется здесь как результат боль­шого и интенсивного раздражения, «от которого нельзя освободиться или переработать нормальным способом». На формирование экономического подхода к пси­хической травме оказало влияние изучение З. Фрей­дом психических явлений, наблюдаемых у ветеранов первой мировой войны. В работе «По ту сторону прин­ципа наслаждения» он определил психическую трав­му как прорыв защитного гипотетического покрова, который предохраняет психику от чрезмерных раздра­жений. Повторяющиеся у ветеранов сны о психотравмирующих событиях войны З. Фрейд рассматривал как проявление активности, направленной на овладение раздражением, которое вызывается полученными ранее сильными впечатлениями. Появляющееся при этом чувство боязни, по его мнению, мобилизует внутрен­нюю энергию, необходимую для «связывания» излиш­него раздражения.

Идеи З. Фрейда, в том числе о двух нормах прояв­ления реакции на психотравмирующее событие (вы­теснение и фиксация на травме), нашли свое отраже­ние в современной концепции отсроченных реакций на травматический стресс.

Так, у ветеранов выделяют пять наиболее харак­терных отсроченных психических реакций на психотравмирующие события войны: фиксация на травме, типичные сны, снижение общего уровня психической деятельности, раздражительность, склонность к взрыв­ным реакциям. Если говорить о фиксации на психо­логической травме, то нужно отметить, что вначале может наблюдаться потеря памяти (амнезия) об об­стоятельствах психотравмирующего события.

Большое значение для понимания природы отсро­ченных психологических реакций после стресса у ве­теранов войны имели исследования синдромов стрессовой реакции. Под стресс-фактором понималось стрес­совое событие, ставшее причиной психологической травмы. В ответной реакции на стрессовое событие час­то наблюдаются три основные формы проявления реакции на психотравмирующее событие (вытеснение и фиксация на травме), а в когнитивных процессах мозг до тех пор продолжает процесс переработки информации, пока не изменится ситуация или ее модель, пока реаль­ность и модель не будут соответствовать друг другу.

Человек находится в состоянии стресса или перио­дически возвращается в это состояние до тех пор, пока информация о стрессовом (психотравмирующем) со­бытии перерабатывается.

Длительность процесса ответного реагирования на стрессовое событие обусловливается значимостью для индивида связанной с этим событием информации. При благоприятном осуществлении данного процесса он может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев после случившегося (прекращение психотравмирующего действия). В этом случае говорят о нор­мальной реакции на стрессовое событие. При обостре­нии ответных реакций и сохранении их проявлений в течение длительного времени можно говорить о патологизации процесса ответного реагирования. Это послу­жило импульсом в изучении отсроченных реакций на психотравмирущие воздействия стресс-факторов в бое­вой обстановке, которые впоследствии получили назва­ние посттравматических стрессовых реакций.

Преодоление индивидом психотравмирующего воз­действия стресс-факторов зависит не только от успеш­ности когнитивной переработки травматического опы­та, но и от воздействия таких факторов, как характер психотравмирующих событий, индивидуальные харак­теристики личности и особенности условий, в которые человек попадает после стресса. Эту модель исследо­ватели назвали интеракционистской.

К характеристикам психотравмирующего события были отнесены степень угрозы жизни; тяжесть потерь; внезапность события; изолированность в момент со­бытия от других людей; степень воздействия окружа­ющей обстановки; наличие защиты от возможного повторения психотравмирующего события; моральные конфликты, связанные с событием; пассивная или ак­тивная роль человека в этой ситуации; непосредствен­ные воздействия данного события.

C начала 1980-х гг. существует самостоятельное направление, исследующее влияние экстремальных нагрузок на людей, способы их преодоления и выявления последствий. В результате проведения работ по определению действия стрессовых нагрузок на людей сформировались такие понятия, как «травматические нагрузки», «травматический стресс» или «психологическая травма». Понятие «психологическая травма», или «посттравматическое стрессовое расстройство» определяется обычно как событие высо­кой интенсивности при одновременном отсутствии возможности его адекватного преодоления и превышении приспособительного потен­циала индивида. Следствием могут быть нарушения адаптации и рас­стройства, связанные со стрессом.

Появление синдрома ПТСР всегда коррелировало с тяжестью стрессора. Так, у «бывших узников нацистских концлагерей синдром устанавливался более, чем в 75% случаев» [37, с. 346].

Исторически ПТСР рассматривалось как специфическое военное расстройство, в дальнейшем перечень причин ПТСР увеличился.

Реалиями современной жизни стали кризисные ситу­ации, связанные со стихийными бедствиями, техногенны­ми катастрофами, межнациональными конфликтами и другими экстремальными происшествиями, к которым че­ловек, как правило, не готов. Одни люди ста­новятся жертвами психического, физиологического или сексуального насилия, другие переживают горе в связи с утратой близкого человека в катастрофе. Несмотря на раз­ницу в характере чрезвычайных ситуаций, травмирую­щие события порождают схожие реакции.

Эти события выходят за рамки нормального человеческого опыта, и у человека возникает психологическая травма, которая приводит к самым раз­личным изменениям:

– на уровне организма (постоянные головные боли, на­рушение деятельности сердечно-сосудистой и желу­дочно-кишечной систем и другое);

– на эмоциональном уровне (появляется раздражительность, агрессивность);

– на личностном уровне (утрата интереса к жизни, учебе, работе);

– на уровне поведения (неадекватность, алкоголизм, замк­нутость).

Эти изменения возникают не только у людей, не­посредственно переживших травматическую ситуацию, но и способствуют развитию таких изменений у родителей, детей, друзей, родствен­ников, которые видят боль близкого человека, но оказы­ваются не в состоянии ему помочь.

Психологическая травма определяется специалиста­ми как необычное событие, способное вызвать тяжелый психологический стресс и сопровождающееся чувством ужаса, страха и беспомощности.

Наиболее часто причинами травмирую­щих обстоятельств оказываются: массовые природные бедствия (ураганы, смерчи, наводнения, извержения вулканов, цунами, зем­летрясения); вызванные человеком несчастные случаи и бедствия (катастрофы на транспорте, в промышленности, биологические аварийные ситуации, ядерные аварии); умышленные бедствия (терроризм, бунты, мятежи, социальные волнения, пытки, военные действия).

Основу психотравмы составляют либо единичный, сверхстрессогенный опыт, либо длительно существующая, длительно действующая стрессовая ситуация.

Выделяют четыре основные характе­ристики психотравмы:

– внешний по отношению к человеку источник;

– событие, которое произошло, вызывает у человека ужас и беспомощность;

– ситуация абсолютно разрушает обычную систему жизнедеятельности человека;

– ситуация создает у человека ощущение беспомощно­сти, бессилия что-либо сделать или предпринять, и человек либо в состоянии, либо не в состоянии совла­дать со стрессом.

Выделяют несколько стратегий поведе­ния людей, переживших психологическую травму.

Основные реакции на стресс – это борьба или бегство. Эти стратегии результативны в тех случаях, когда опас­ность можно ясно увидеть. Если эти реакции зак­репляются, то человек начинает либо везде видеть гипоте­тическую опасность и становится возбужденным и взвин­ченным, либо пытается избежать любой ситуации, с тем чтобы она не стала опасной. И тогда появляется сверхосторожность, мнительность, иррациональные страхи.

Другая возможная стратегия борьбы с пережитой опас­ностью – это попытки избавить от нее других. Дети, в раннем возрасте пострадавшие от насилия, гораздо чаще, чем их сверстники, выбирают профессии, связанные с защи­той других: профессии пожарных, спасателей, полицейских.

Существует три группы факторов, воздействие кото­рых усиливают разрушительные действия полученной психологической травмы: особенности самого травматического события; состояние защитных сил личности; дополнительные факторы риска.

Характеристиками особенностей самого травматического события могут быть: внезапность (чем внезапнее событие, тем оно разру­шительнее для жертв); отсутствие похожего опыта (бедствия и катастрофы редки); длительность (землетрясение длится секунды, разливающееся наводнение может длиться часами); недостаток (утрата) контроля; горе и утрата (потеря или ожидание возможных утрат родственников или социальной позиции); невосстановимость разрушений; экспозиция смерти (изменения в личностной структуре человека); моральная неуверенность (кого обвинять в собственных действиях во время катастрофы в условиях жесткого выбора – например, спас жену, а ребенка нет); поведение во время события (действия не лучшим образом); масштаб разрушений (потеря материальных ценностей и социальной структуры).

Характеристикой состояния защитных сил личности является ее способность противостоять травматическому событию, вырабатывать конструктивные поведения в эк­стремальной кризисной ситуации. Чувствительность че­ловека к психотравмам определяется уровнем его стрессоустойчивости. Под стрессоустойчивостью понимают такой набор личностных черт, определяемый тремя взаимосвязанными компонентами: ощущения важности своего существования, чувства не­зависимости, способности влиять на собственную жизнь.

На индивидуальную чувствительность человека к трав­мам оказывают влияние следующие факторы: пол, возраст, уровень интеллектуального развития, актуальная структура личности (наличие таких свойств, как зре­лость – незрелость, гиперчувствительность, зависимость, склонность к чрезмерному контролю, стремление подав­лять эмоции, склонность выступать в роли жертвы, стрем­ление к удержанию травматического опыта – способствует усилению поражающего эффекта и травмы).

Генетическая предрасположенность – физиологичес­кое состояние в момент получения травмы, особенно при истощении, нарушении режимов сна и питания.

К характеристикам дополнительных факторов риска, снижающих способность личности к преодолению травматических стрессовых пере­живаний, относятся: предшествующий травмати­ческий опыт, например, в связи с перенесенным физичес­ким насилием в детстве, несчастными случаями в прошлом, наличие алкогольной или наркотической зависимости, иден­тификация себя с жертвой, позднее начало лечения или его отсутствие, особенности социального окружения (одиноче­ство, наличие на попечении детей, больных родственников, утрата социальных связей и так далее), множественность стрессов на временном отрезке, неопределенность отдален­ных последствий экстремального события.

Попадание в экстремальную ситуацию приводит к ог­ромной растрате резервов организма на поддержание внут­реннего гармонического состояния, как физиологического, так и психологического. Нахождение в зоне экстремальной ситуации приводит к быстрому истощению резервов адап­тации, и у пострадавших снижается приспособляемость к условиям жизни вне экстремальной ситуации. Особые из­менения происходят в системе ценностей человека. Глав­ную роль в ней занимают те ценности, которые позволяют человеку выжить и эффективно взаимодействовать с други­ми людьми. При возвращении к нормальным условиям жизни возникает проблема острого несоответствия внутрен­ней системы ценностей человека нормальным условиям жизни, что приводит к сложным психическим состояниям, затрудняющим адаптацию после перенесенной катастрофы.

Изменение системы ценностей человека приводит к изменению образа «Я» человека, может значительно ме­няться характер человека, появляется гиперагрессивность, вспыльчивость, мстительность, повышенное внимание к мелочам, эмоциональная черствость, даже тупость. Некоторые пострадавшие принимают позицию жертвы: «я пе­режил особые обстоятельства, значит я особенный, я нуж­даюсь в особом внимании, помощи, поддержке в любое время любым человеком» (независимо от состояния и готовности других людей эту поддержку оказывать). Че­ловек, который выбирает такую позицию, не прилагает усилий для достижения сложных целей, решения про­блем, обычных для любого другого человека. И если он не получает ожидаемой сверхподдержки, это приводит к уходу в себя, обиде на весь мир, потере интереса к жизни.

Если травма была сравнительно небольшой, то повы­шенная тревожность и другие симптомы стресса посте­пенно пройдут в течение нескольких часов, дней или же недель. Если же травма была сильной или травмирую­щие события повторялись многократно, болезненная ре­акция может сохраняться в течение многих лет.

Реакции человека на травмирующие события разде­ляют на травматические стрессовые реакции и посттрав­матическое стрессовое расстройство.

Травматические стрессовые реакции – это пережи­вания особого рода, вызванные травмой, которые воз­никают во время экстремальной ситуации и (или) непос­редственно после нее. Они направлены на устранение или ослабление влияний травмы.

Посттравматическое стрессовое расстройство – это нормальная реакция на ненормальные обстоятельства, приводящая к ряду изменений, связанных с воспоминаниями о трав­ме, в следующих сферах:

– эмоциональной – страх, грусть, беспокойство, гнев;

– познавательной – трудности в запоминании, нарушение внимания, ухудшение интеллектуальной деятельности;

– телесной – боли в животе, груди, голове, дрожи, тики, расстройства сна;

– поведенческой – трудности в общении, сосредоточе­ние на себе, изоляция, увеличение потребления сига­рет, злоупотребление алкоголем, наркотиками, сексом.

Определенный набор симптомов – симптомокомплекс, встречающийся у тех, кто пережил экстремаль­ную ситуацию и не справился с последствиями травма­тического стресса, получил название посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) (табл. 14).

Таблица 14