Методы диагностики стенокардии
Сбор анамнеза и физикальное обследование.
Начальная лабораторная диагностика:
гемоглобин;
гликемический профиль;
липидный профиль, включающий общий холестерин (ХС), ХС ЛПВП, триглицериды, ХС ЛПНП.
ЭКГ в покое.
ЭКГ в момент болевого приступа.
Холтеровское мониторирование ЭКГ.
Рентгенография органов грудной клетки.
Эхокардиография (ЭхоКГ): для исключения патологии клапанного аппа рата, оценки степени нарушения функции левого желудочка, выявление зон нарушения локальной сократимости.
8- Стресс — тестирование:
нагрузочная ЭКГ — проба (ВЭМ, тредмил);
стресс — ЭхоКГ (с физической нагрузкой и/или с добутамином);
- перфузионная стресс — сцинтиграфия. 9. Коронарная ангиография.
Основные
показания к коронарной ангиографии у
больных со стабильной стенокардией
Пациенты со стабильной стенокардией высоких функциональных клас сов (III -- IV ФК по Канадской классификации), несмотря на медика ментозную терапию.
Пациенты с критериями высокого риска по неинвазивным тестам вне зависимости от тяжести ангинозных приступов.
Пациенты со стенокардией, перенесшие внезапную коронарную смерть или опасную для жизни желудочковую аритмию.
Пациенты со стенокардией в сочетании с симптомами и признаками застойной сердечной недостаточности.
Примеры диагностических заключений
ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, ХСН II А, ФК Ш.
ИБС. Нестабильная стенокардия высокого риска. Отек легких.
ИБС. Нестабильная стенокардия промежуточного риска. Впервые воз никшая стенокардия (тяжелое течение).
ИБС. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST.
Рекомендации но профилактике и лечению факторов риска ИБС
- Лечение гипертензии в соответствии с современными рекомендация ми.
Отказ от курения. Лечение сахарного диабета.
Программа физической реабилитации.
ГиполипидемическаЯ диета и терапия при наличии показаний.
Снижение массы тела у тучных пациентог; с наличием гипертензии, гиперлипидемии и сахарного диабета.
Образовательные программы для пациентов по ИБС.
Основные принципы лечения стенокардии
Цель: предупреждение инфаркта миокарда (ИМ) и смертности от ИБС; уменьшение выраженности симптомов стенокардии и проявлений ишемии, что, очевидно, улучшает качество жизни.
•ъх: Рекомендации по фармакотерапии
Антитромботическая терапия.
_ Аспирин при отсутствии противопоказаний. Клопидогрель при абсолютных противопоказаниях к аспирину. У ряда больных используется умеренно-интенсивная терапия варфарином в дополнении к аспирину.
Антиангинальная терапия.
Бета-блокаторы, как начальная терапия, при отсутствии противопоказа ний у больных, перенесших ИМ.
Бета-блокаторы, как начальная терапия, при отсутствии противопоказа ний у больных без ИМ в анамнезе.
Антагонисты кальция и/или пролонгированные нитраты, как начальная терапия, когда бета-блокаторы противопоказаны.
Антагонисты кальция и/или пролонгированные нитраты в комбинации с бета-блокаторами, при недостаточной эффективности начальной мо нотерапии бета-блокаторами.
Антагонисты кальция и/или пролонгированные нитраты, как замена бета-блокаторам при развитии недопустимых побочных эффектов.
Сублингвальный нитроглицерин или нитроглицерин-спрей для немед ленного купирования приступа стенокардии.
Гиполипидемическая терапия.
- У пациентов с подтвержденной или предполагаемой ИБС и уровнем холестерина ЛПНП больше 3 ммоль/л, с целью снизить его до уровня меньше 2,6 ммоль/л., используются статины. При преимущественной ги- пертриглицеридемии применяются производные фиброевой кислоты. Основные бета— блокаторы: пропранолол (анаприлин), суточная
доза 40-160 мг; атенолол, суточная доза 50-100, реже 200 мг; метопролол (эгилок), суточная доза 50-100, реже 200 мг; бисопролол (конкор), суточная доза 5-10 мг.
Основные антагонисты кальция (АК): пролонгированные формы ди-гидропиридиновых АК — нифедипин медленного освобождения, суточная Доза 30-180 мг; кордафлекс суточная доза 20-40 мг, амлодипин (нормодипин), суточная доза 5-10 мг и недигидропиридиновые АК — верапамил, суточная Доза 120-240 мг и дилтиазем, суточная доза 120-320 мг. Следует избегать применения короткодействующих дигидропиридиновых АК.
Основные пролонгированные нитраты: нитросорбид, суточная доза 40-80 мг; изосорбид динитрат (кардикет, изокет), суточная доза 40-80 мг;
изосорбид монониграт (моночинкве), суточная доза 20 мг 2 раза в день или 60-120 мг однократно.
Гиполопидемические препараты: статины — правастатин (липостат), суточная доза 20-40 мг, симвастатин (зокор, вазилип) суточная доза 10-20-40 мг, аторвастатин (липримар), суточная доза 20-40 мг и др.; фибраты — гем- i фиброзил (гевилон), суточная доза 450-900 мг, фенофибрат (липантил), сут. 1 доза 200 мг.
Метаболические средства: триметазидин (предуктал MB 35 мг 2 раза в день).
Другие антиангинальные средства: молсидамин, аналогичен нитратам, никорандил — активатор калиевых каналов.
Реваскуляризации посредством чрескожной транслюминальной
ангиопластики (ЧТАП) и аортокоронарного шунтирования (АКШ)
у больных стабильной стенокардией
АКШ у больных ИБС со значимым стенозом основного ствола ЛКА.
АКШ у больных с трехсосудистым поражением.
ЧТАП, в том числе со стентированием коронарных артерий, у больных ИБС с многососудистым поражением проксимальных отделов аргерий. которые имею! анатомические преимущества для проведения ангиоплас тики.
АКШ или ЧТПК у больных с одно- и двухсосудистым поражением.
Вопрос о выборе метода реваскуляризации индивидуально в каждом конкретном случае.
АКШ — метод хирургической реваскуляризации миокарда, в котором сегменты аутовены и/или аутоаргерии исполыуются для шунтирования кровотока вокруг относительно длинных сегментов проксимальных отделов коронарных артерий. :
ЧТАП — технология, которая использует вну]рисосудисгый катетер с механическими или лазерными приспособлениями, чтобы открыть короткий i участок стеноза внутри коронарной артерии.
Стент представляет собой конструкцию в виде каркаса, как правило, изготовленную из металла, которую устанавливают в просвет коронарной артерии при коронарной ангиопластике (процедура стентирования). Эта конструкция удерживает достигнутое при раздувании баллона увеличение просвета стенозированной при атеросклерозе артерии.
Тема: ИНФАРКТ МИОКАРДА
Инфаркт миокарда (ИМ)— некроз участка сердечной мышцы в результате нарушения её кровоснабжения.
