Примеры диагностических заключений

1. Первичный инфекционный эндокардит аортального клапана с неуста­ новленным возбудителем, недостаточность аортального клапана III сте-

i пени. Перфорацией створки. Миокардит. Очаговый нефрит. Осложнение Тромбоэмболия артерии левой нижней конечности.

2. Первичный инфекционный эндокардит митрального и аортального клапанов с развитием их недостаточности, протезирование аортального и митрального клапанов протезами АКЧ-23 и МДМ-27. Ранний инфек­ ционный эндокардит протезированного митрального клапана с отрывом протеза на две трети периметра. Осложнение. Отек легких.

3. Первичный стафилококковый инфекционный эндокардит трикуспидаль- ного клапана у наркомана. Трикуспидальная регургитация III степени. Осложнения. Множественные эмболии легочных артерий с развитием полисегментарной деструктивной пневмонии и правостороннего парап- невмонического экссудативного плеврита.

4- Вторичный энтерококковый подострый инфекционный эндокардит ! митрального клапана; ревматический комбинированный митрально-аор­тальный порок сердца: стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, _| недостаточность митрального клапана, недостаточность аортального | клапана. Осложнения. Тромб левого предсердия, повторные тромбоэм­болии, мерцательная аритмия, перманентная форма, ХСН I стадии, ФК

Лечение инфекционного эндокардита

1. Антибактериальная терапия, применение бактерицидных препаратов в высоких дозах, длительность терапии 4 — 6 недель.

Антибиотикотерапия инфекционного эндокардита
Возбудитель	Используемые препараты и дозы	Длительность лечения
St. viridans и др. стрептококки: а) высокочувстви-ie.ib-ные к пеницил­лину б) умеренно чувстви­тельные к пеницил­лину Эшеро кокки Стафилококки: а) чувствительные к метициллину б) резистентные к метициллину в том числе при ИЭ клапанных протезов НАСЕС — группа Грибы Enterobacteriaceae Pseudomonas spp.	Бешиллпенициллин 16-20 млн. Ед/сут в/в или цефтриаксои 2 г/сут в/в или в/м Бензиллпенициллин 20-30 млн. Ед /сут в/в или цефазолин 8-10 r/сут в/в + гентамицин 240-320 мг/сут в/в или в/м Ампициллин 12 г / сутки в/в +гентамицин 240-320 мг/сут в/в или в/м Нафииллин или оксациллин 8-12 г / сутки в/в +генгамицин 240-320 мг/cyi в/в или в/м Ванкомицин 30 мг/кг в сутки (но не более 2 г/сут) в/в медленно (! > Ванкомицин (см. выше) + рифампицин 300 мг в сутки внутрь + гентамицин 240-320 мг/сут в/в или в/м I [еф'1 риаксон 2 г/сут в/в или цефотаксим 6-8 i /сут в/в Амфогерицин В 1 мг/кг в сутки в/в + флуцитозин 150 мг/кг в сутки внутрь Цефотаксим 6-8 г/сут в/в или имипенем 2-4 r/cyi в/в +гентамицин 240-320 мг/сут в/в или в/м Пиперациллин 18 г/сут в/в или цефтазидим 6-8 г/сут в/в или иминенем 2-4 г/сут в/в + тобрамицин 5-8 мг/кг в сутки в/в	4 недели 4 недели 14 дней 4-6 недель 1-6 недель * 4-6 недель 3-5 дней 4-6 недель > 6 нед > 6 нед 2 нед* 4-6 недель 4-6 недель * 1 6-8 недель ** 6 недель 4-6 недель 6 недель
- целесообразно применение прерывистой схемы лечения; **- в абсолютном большинстве случаев показано операция

2. Преднизолон 20 — 30 мг при развитии иммунных проявлений: полисе­ розита, гломерулонефрита, миокардита, геморрагического васкулита. Эффект преднизолона отмечен при высоком уровне ЦИК, высоком титре ревматоидного фактора, криоглобулинемии. Назначается только на фоне адекватной антибактериальной терапии.

3. Альтернативой применению ГКС является плазмаферез.

4. Иммунокоррегирующая (пассивная) терапия: гипериммунная плазма (антистафилококковая: 125 — 250 мл в/в капельно ежедневно или че­ рез день 4—6 вливаний на курс; антисинегнойная), иммуноглобулин человека для внутривенного введения по 3 — 5 мл на 1 кг массы тела, пентаглобин.

5. При изменениях в системе гемостаза, внутрисосудистой активации тромбоцитов с гиперкоагуляционным статусом и хроническом ДВС- синдроме — трентал 300 — 600 мг в сутки, тиклопидин 500 мг в сутки, клопидогрель 75 мг в сутки. При тромботических осложнениях, низком содержании антитромбина III — свежезамороженная плазма. К назна­ чению гепарина при ИЭ отношение отрицательное из-за повышенного риска интракраниальных геморрагии.

Показания к хирургическому лечению активного ИЭ нативных клапанов:

• Нестабильная гемодинамика (острая клапанная регургитация с развитием застойной сердечной недостаточности).

• Персистирующая инфекция/сепсис (персистирующая лихорадка и бак­ териемия более 7 — 10 дней, несмотря на адекватную антимикробную терапию)

• Локальный или генерализованный неконтролируемый инфекционный процесс (вовлечение пери- и паравальвулярных структур: абсцессы, псевдоаневризмы, фистулы, разрывы одного или более клапанов, нару­ шение проводимости, миокардит или другие данные, указывающие на распространение инфекции).

~ ИЭ, вызванный микроорганизмами, часто не поддающимися лечению ан­тимикробными препаратами: грибы, Brucella, Coxiella или St lugdunensis, способный вызывать быструю деструкцию структур сердца.

~ Морфология вегетации (подвижные, крупные вегетации более 10 — 15 мм) и эмболические осложнения.

~ Тяжелая обструкция нативного клапана (бывает очень редко).

~ Неврологические осложнения.

Показания к хирургическому лечению активного ИЭ искусственных