Эпидемиология

Рост заболеваемости инфекционным эндокардитом связан:

• с бурным развитием клапанной хирургии. 2-4 % случаев в течение пер­ вого года после протезирования, затем — 1 % в год;

• ИЭ после коррекции врожденных пороков сердца;

• нозокомиальный эндокардит, связанный с использованием внутривен­ ных и внутриартериальных катетеров, после других диагностических и лечебных процедур;

• распространение наркомании — ИЭ наркоманов;

• все чаще фигурирует среди предшествующих изменений сердца пролапс митрального клапана;

• Мужчины / Женщины — 2-3: 1, а у пожилых — 5:1.

Этиология инфекционного		эндокардита
Возбудители		Частота выявления в %
Стрептококк зеленящий		25,1 (17,0-32,8)
Стрептококки прочие		18,9(6,6-23,2)
Стафилококк золотистый		24,8(16,8-56,6)
d афилококк коагулазонегативный		5,9 (3,2-9,6)
Энтерококк		9,0(6,6-18,0)
Пневмококк		0,7 (0-2,7)
НАСЕК — группа		1,9(1,1-2,9)
Синегнойная палочка		0,7 (0-2,6)
Гонококк		0,3(0-1,6)
Другие грамотрицательные возбудители		1,2 (0-3,4)
Хламидия		0,2 (0-0,5)
Рикке1сия(Сох1е11аЬигпеП)		0,6(0-1,0)
Грибы		0,6 (0-5,0)
Прочие ^Не Установлен		1,9(0-2,6) 8,1 (3,8-14,0)

Патогенез

Возбуди гель ИЭ оседает на створки клапанов сердца из тока крови при транзиторной бактериемии и здесь размножается. Частота возникновения бактериемии (в %) после диагностических и лечебных процедур:

Вмешательства на периодонте	88
Эксфакция зуба	60
Аденомэктомия (нестерильная моча)	60
Бужирование пищевода	45
Тонзиллэкгомия	35
Бужирование стриктуры уретры	28
Катетеризация мочевого ну !ыря или удаление катетера	13
Ирршоскопия	10

Имеют значение:

• повреждение слоя эндотелиальных клеток, покрывающих клапан или эндоваскулярные поверхности как одна из причин фиксации микробов] Небактериальный тромботический эндокардит является благоприятным очагом колонизации микробов во время транзиторной бактериемии; ]

• нарушение тромбоцит арного звена гемостача;

• три гемодинамических фактор: регургитация крови, повышенный гради­ ент внутриполостного давления, сужение межлолостных сообщений,

• инвазивность бактерий;

нарушение гуморального и клеточного иммунитета, иммунокомилексные механизмы повреждения органов.

Рабочая классификация инфекционного эндокардита

Клинико-морфоло! ические формы инфекционного эндокарды j (ИЭ):

• первичная, возникающая на неизмененных клапанах сердца;

• вюричная, на фоне предшествующей патологии клапанов или крупных сосудов

По этиологическому фактору:

- стрептококковый, стафилококковый, энтерококковый и т. д.

По течению:

- острый, длительностью до 2 месяцев;

- подострьгй, длительностью более 2 месяцев,

хроническое рецидивирующее течение возможно как исключение при ошибках в диагностике и лечении.

По клиническим проявлениям:

_ _с преобладанием инфекционно-токсических или иммуновоспал#ельных проявлений: нефрита, миокардита, васкулита и др.

Особые формы инфекционного эндокардита:

• ИЭ естественных клапанов;

• ИЭ протезированных клапанов: ранний — в первые 2-3 месяца после операции и поздний;

• ИЭ у наркоманов;

• нозокомиальный ИЭ.

Выздоровевшим следует считать пациента через 1 год после завершения лечения по поводу ИЭ, если в течение этого срока оставались нормальными температура, СОЭ, не высевался возбудитель из крови.

Рецидивы:

• ранние, в ближайшие 2-3 мес. после завершения лечения, и

• поздние, от 2-3 мес. до 12 мес.

Повторное развитие ИЭ: через 1 год и более после завершения дечения по поводу ИЭ или если выделен из крови другой возбудитель в ср^ок Д° 1 года.

Критерии диагностики инфекционного эндокардита (Т. Л. Виноградова, 1996)
Основные	Дополнительные
Клинические критерии
1 Лихорадка 38° С 2. Шум регургитации 3 Спленомегалия 4. Кожные васкулиты	1. Гломерулонефрит 2. Тромбоэмболический синдроМ
Параклинические критерии
а) положительная гемокультура о) вегетации и клапанная деструкция, формирование или усиление клапанной регургитации при шжардиографичес-1-*2Мобследовании	в) повышение СОЭ более 30 мм /ч г) нормо- или гипохромная анемия

Диагноз подострого инфекционного эндокардита предлагается считать:

• достоверным — при сочетании 2 основных клинических критериев с 1 дополнительным и не менее чем с 2 параклиническими;

• вероятным — при сочетании 2 основных критериев, один из кото­ рых — шум клапанной регургитации, с 1 дополнительным даже при отсутс1вии параклинического подтверждения;

• возможным — при сочетании основных и дополнительных клинических и параклинических критериев, но без шума регургитации и наличии эхокардиографических критериев, при этом не исключаются другие направления диагностического поиска.

DUKE — критерии диагностики инфекционного эндокардита

Достоверный инфекционный эндокардит А. Морфологические критерии

Обнаружение микроорганизмов при гистологическом исследовании вегетации.

эмболов, внутрисердечных абсцессов или

патологические изменения: вегетации или внутрисердечный абсцесс с гистологическим

подтверждением активного эндокардита.

Б. Клинические критерии

Большие критерии'

1) положительная гемокультура из 2 раздельных проб крови типичных возбудителей инфекционного эндокардита (Str. vindans, Str boviis, HACKK-группа: Haemophilus spp , Actinobacillus actimmycet, CarJiobacterium hom., Eikenella spp , Kingella kingae, а также внебольничные штаммы S. aureus, Enterococcus при отсутствии гнойного очага), взятых с интервалом 12 ч или во всех 3, или в большинстве проб из 4 и более посевов крови, взятых с более чем часовым интервалом.

2) эхокардиографические признаки инфекционного эндокардита' вегетации на клапанах сердца или подклапанных структурах, абсцесс и/или дисфункция протезированного клапана, впервые возникшая клапанная недостаточность. ] Малые критерии ]

1. предшествующее поражение клапанов или внутривенная наркомания

2. лихорадка выше 38° С

3. сосудистые симптомы: артериальные эмболии, инфаркты легких, микотические) аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, симптом Лукина

4. иммунные проявления: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор

5. положительная гемокультура, не соответствующая требованиям больших критериев, или серологические признаки активной инфекции возможных возбудителей инфекционного эндокардита

6) эхокардиографические признаки, характерные для инфекционного эндокардита, но не соответствующие большим критериям

Инфекционный эндокардит считается достоверным, если представлены 2 больших критерия, или 1 большой и 3 малых критерия, или 5 малых критериев. i

Инфекционный эндокардит считается возможным, когда нет полного набора]

\

признаков, как при достоверном инфекционном эндокардите, но есть признаки, не исключающие заболевание

Инфекционный эндокардит исключен, если: отсутствовали морфологические критерии на операции или вскрытии

Диагностика инфекционного эндокардита

Основные методы диагностики:

1 Микробиологический (гемокультура, посевы с клапанов, мазки — отпе­чатки клапанов при хирургическом лечении). Идентификация возбуди­теля позволяет проводить этиотропную антибиотикотерапию.

2. ЭхоКГ (отрывы, надрывы створок и хорд клапанов, перфорации створок, вегетации различных размеров и подвижности).

Чреспищеводная ЭхоКГ выявляет абсцессы фиброзного кольца и про­тезный эндокардит.

3. ЭКГ.

3. Иммунологический— острофазовые белки (СРБ), циркулирующие иммунные комплексы, иммуноглобулины, ревматоидный фактор.

4. Лабораторная диагностика— анемия, ускорение СОЭ, лейкоцитоз, лимфоцитопения, повышение числа моноцитов.

3. Гистоморфологическое изучение биоптатов клапанов.