Лечение

Срочная госпитализация в блок интенсивной терапии (БИТ), мину] приёмный покой больницы. Осмотр больного и запись ЭКГ в первые К

минут.

Основные задачи лечения:

- купирование болевого синдрома,

восстановление коронарного кровотока путём тромболизиса или пер­вичной коронарной ангиопластики,

• уменьшение работы сердца и потребности миокарда в кислороде,

• ограничение размеров ИМ,

• лечение и профилактика осложнений ИМ.

ВБИТ:

• больной подключается к ЭКГ-монитору;

• катетеризуется периферическая или центральная вена;

• экстренное определение биомаркеров некроза в сыворотке крови;

• ингаляция кислорода через носовые катетеры.

Купирование болевого синдрома

нитроглицерин 0,5 мг в виде таблеток или 0,4 мг в виде аэрозоля си>-лингвально;

• ацетилсалициловая кислое 0,25 г разжевать;

• морфин в общей дозе до 10 мг, вместо эталонного наркотического аналь­ гетика морфина можно использовать нромедол 20 мг (у лиц старческого возраста) или фектанил 0,1 мг с дроперидолом 5-10 мг

Восстановление коронарного кровотока

В острейшей фазе ИМ при отсутствии противопоказаний осуществляется путём тромболизиса.

При крупноочаговом ИМ с подъёмом с ST как можно раньше (в первые 6 часов, а при рецидивирующей боли до 12 часов от начала заболевания) ввес-1и стрептокиназу 1 500 000 ME в/в кап. в течение 1 часа. При повышенном риске аллергических осложнений перед назначением стрептокиназы ввести в/в 30 мг преднизолона.

При не Q-ИМ тромболитическая терапия не проводится.

Антиагреганты — аспирин 325 мг (в 1 сутки), затем по 0,125 в сутки. Тиклонидин, плавике используются при противопоказаниях к аспирину и предполагаемом инвазивном лечении.

Коронарная анигиопластика при остром ИМ. В качестве альтернативы тромболизису для восстановления коронарного кровотока используется коронарная ангиопластика (ЧТКА).

Показания к проведению ЧТКА:

_ больным с подъёмом сегмента ST на ЭКГ, либо с вновь появившейся блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПТ) в течение 12 часов с момен­та развития ИМ (спустя 12 часов, если сохраняются признаки ишемии миокарда);

• пациентам старше 75 лет, у которых в течение 36 часов с момента разви­ тия ИМ с подъёмом сегмента ST, либо с БЛНПТ развился кардиогенный шок;

• больным острым ИМ с противопоказаниями к тромболизису;

• при неэффективном тромболизисе (в ближайшие часы и позже).

Антикоагулянтная терапия.

Рекомендуется при внутрисосудистой реваскуляризации миокарда, по­вышенном риске артериальных эмболии из левых отделов сердца, обширном ИМ или передней его локализации, мерцательной аритмии, предшествующей эмболии или тромбе в полости левого желудочка. При ИМ с депрессией сегмента S-T гепарин 5000 ЕД в/в болюсом, а далее непрерывная инфузия со скоростью 1000 ЕД/час в течение 48 часов под контролем АЧТВ, с переходом на подкожное введение препарата по 5000 ЕД препарата 4 раза в сутки или на низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, надропарин или эноксапарин) в течение 7-10 дней.

Уменьшение работы сердца и потребности миокарда в кислороде Блокаторы р-адренорецепторов при отсутствии острой сердечной недостаточности, гипотонии, а-в блокады, брадикардии менее 55 в мин., СССУ указаний на наличие бронхиальной астмы в анамнезе применяются в первые 12 часов с момента развития ИМ в/в при поступлении в стационар: атенолол 5 мг в течение 5 мин, спустя 10 минут вновь вводят 5 мг в течение 5 мин. Через 10 минут после завершения в/в введения назначают внутрь 50 ^Мг раз в сутки.

На догоспитальном этапе (3-адреноблокаторы лучше назначать под язык или внутрь (более безопасно). Пропранолол (анаприлин) в дозе 20-40 мг под язык или метапролол (эгилок) по 25-50 мг 2 раза в сутки.

Внутривенное введение нитратов. При рецидивирующей ангиноз-1 ной боли и/или острой левожелудочковой недостаточное!и нитроглице­рин применяется в/в кап. через инфузомат под постоянным контролем! АД и ЧСС с начальной скоростью введения 5-10 мкг/мин и последу ю-| щим увеличением скорости на 15-20 мкг/мин каждые 5 мину] до до-] стижения желаемого результата, но не снижая АД менее 90/60 мм рт.i ст. Обычно эффект достигается при скорости введения 50-100 мкг/мин. Продолжительность в/в введения нитратов 24-48 час. За 2-3 часа до окончания инфузии даётся первая доза нитратов перорально.

Ингибиторы АПФ —целесообразность использования этих препаратов объясняется необходимостью уменьшить ремоделирование левого желудочка, которое ведет к нарушениям его сократительной и систолической функции. Начинать лечение ингибиторами АПФ надо в течение первых суток с низких доз с последующим их медленным титрованием до терапевтических и про­должать терапию длительно, много лет. Особенно данный класс препаратов показан при дисфункции левого желудочка.

Ограничение размеров ИМ. Достигается адекватным обезболиванием, восстановлением коронарного кровотока, уменьшением работы сердца и потребности миокарда в кислороде. Этой же цели служит оксигенотералия, показанная при остром ИМ всем больным в связи с частым развитием ги-по1ликемии даже при неосложнённом течении ИМ.

Лечение и профилактика осложнений ИМ Все перечисленные мероп­риятия вместе с обеспечением физического и психического покоя, госпитали­зацией на носилках служат профилактике осложнений острого ИМ. Лечение осложнений проводится дифференцированно в зависимости о г варианта осложнений: огё'к лёгких, кардиогенный шок, нарушения сердечного ритма и проводимости. Рецидивирующий болевой приступ. Вероятность осложнений уменьшается при использовании наряду с вышеперечисленными методами лечения липидснижающей терапии (статины).

Тема: НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

К аритмиям следует относить любой сердечный ритм, отличающийся от нормального синусового по частоте, регулярности, источнику возбуждения сердца, а так же связи или последовательности между активацией предсердий и желудочков.

Аритмии возникают в результате нарушения образования импульса, нарушения проведения импульса или сочетания обоих механизмов.

Среди причин аритмии можно выделить следующие группы:

_ функциональные. Нарушения вегетативной регуляции сердечно-сосу­дистой системы.

• Органические. При различных заболеваниях сердца (ИБС, миокардиты, пороки сердца, кардиомиопатии, артериальная гипертония, тромбоэм­ болия лёгочной артерии).

• Воздействия на функции сердца как токсических факторов (при эндоген­ ной интоксикации), так и ряда лекарственных препаратов (антидепрес­ сантов, симпатомиметиков и др.).

• Гормональные нарушения (при тиреотоксикозе, климаксе).

• Электролитный дисбаланс (изменения содержания ионов калия, кальция, магния).

• Воздействия физических факторов (электромагнитное поле, высокая температура, ультразвук и др.). Диагностические процедуры (при ин- вазивных исследованиях сердечно-сосудистой системы), операции на сердце.

• Врождённые и наследственные (при функционировании дополнительных проводящих путей, синдроме удлиненного интервала Q-T).

К факторам, провоцирующим аритмии относятся: алкоголь, курение, употребление крепкого чая и кофе, неблагоприятные метеофакторы, фи­зическая и эмоциональная нагрузка, рефлекторные влияния, обострение основного заболевания.

Классификация нарушений сердечного ритма

'■ Преждевременные комплексы (экстрасистолы и парасистолы):

• наджелудочковые,

• желудочковые.

2- Ускоренные эктопические ритмы сердца:

- предсердный,

• ритм атриовентрикулярного соединения,

• идиовентрикулярный.

3. Тахиаритмии:

• наджелудочковые: синусовая тахикардия, предсердные тахикардии, атриовентрикулярные узловые, атриовентрикулярные тахикардии с участием дополнительных путей проведения;

• желудочковые: желудочковые тахикардии, трепетание и фибрилляция желудочков.

4. Дисфункция синусового узла:

• синусовая брадикардия,

• синоатриальная блокада И степени.

5. Нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости: атриовентрикулярные блокады I, II, Ш степени.

6. Внутрижелудочковые блокады.

7. Предвозбуждение желудочков.