Расчет курсовой дозы:

Курсовая доза может быть рассчитана по формуле: А = К х (100 - 0,6 х НВ) х 0,0066 где А - число ампул препарата, К - масса тела больного (кг); НВ - содержание гемоглобина (в г/л).

Например,

А = 70 х (100 - 0,6 х 60) х 0,0066 = 29 (амп.)

Побочные эффекты при парентеральном введении препаратов железа:

• флебигы;

• анафилактический шок;

• постинъекционные абсцессы;

• гиперемия лица;

• металлический привкус во рту;

• приступы стенокардии.

При парентеральной ферротерапии суточная доза железа не должна превышать 100 мг в сугки, вследствие полного насыщения трансферрина.

Тема: ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ

Хронический гастрит (ХГ) - хроническое, прогрессирующее заболе­вание желудка, в основе которого воспаление слизистой оболочки желудка (СОЖ), проявляющееся её клеточной инфильтрацией, нарушением физио­логической регенерации и вследствие этого атрофией железистого эпителия, кишечной метаплазией с последующим расстройством секреторной, мотор­ной и, нередко, инкреторной функций желудка.

Международная классификация гастрита (Хьюстон, 1996 г) I часть
Тип гастрита	Синонимы	Этиологические факторы
Ыешрофический	Поверхносшый, Диффузный антральный, Хронический антральный, Интерстициальный, Гиперсекреторный, тип В	Н pylon другие факторы
Атрофический Аутоиммунный Мультифокальный	Тип А, диффузный тела же­лудка, ассоциированный с пернициозной анемией	Аутоиммунный Н Pylon, особенности питания, факторы среды
Особые формы Химический	Реактивный рефлюкс-гастрит, тип С	Химические раздражите­ли, желчь, нестероидные противовоспалительные препараты
Радиационный		Лучевые поражения
Лимфоцитарный	Вэриломорфный, ассоцииро­ванный с целиакией	Идиопатический, иммун­ные механизмы, глютен, Н pylon
Нь'инфекционный гра- нулематоз	Изолированный гранулематоз	Болезнь Крона, сар-коидоз, гранузематоз Вегенера, инородные тела, идиопатический
Эозинофильный	Аллергический	Пищевая аллер! ия, дру­гие аллергены
Другие инфекцион­ные		Бактерии (кроме Н pylon), вирусы, грибы, паразиты

II часть

Визуально-аналоговая шкала оценки морфологических изменений слизистой оболочки желудка при гастри гах

План обследования больных ХГ (гастродуоденитом)

{Стандарты диагностики и лечения болезней органов пищеварения,

утвержденные приказом МЗ РФ 17 04 98 г) j

Обязательные лабораторные исследования

Однократно:

• общий анализ крови,

• анализ кала на скрытую кровь,

• гистологическое исследование биоптата,

• цитологическое исследование биоптата,

• два теста на HP,

• общий белок и белковые фракции,

• общий анализ мочи

Обязательные инструментальные исследования

Однократно:

1. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с прицельной биопсией и щеточ­ ным цитологическим исследованием

2. Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени, желчных путей и поджелу­ дочной железы

Дополнительные исследования и консультации специалистов прэ-водятся в зависимости от проявлений основной болезни и предполагаемых сопутствующих заболеваний

Например, при подозрении на атрофический аутоиммунный гастрит показаны следующие дополнительные исследования для верификации диагноза

• развернутый анализ крови с тромбоцитами и ретикулоцитами, -сериальная пункция,

• содержание в крови витамина В₁₂ (происходит снижение уровня менее

150пг/мл),

~ иммунологическое исследование — определение антител к структурам обкладочной клетки, ферменту Н⁺К⁺ - АТФазе, внутреннему фактору Касла,

- определение содержания гастрина в сыворотке крови натощак

Клинические синдромы хронического гастрита

Болевой абдоминальный синдром

Встречается при хроническом гастрите с преимущественной локализа­цией в эпигастральной области. Боли обычно возникают сразу после еды или в первые 30-40 мин, провоцируются грубой, острой, жареной и копчёной пищей, могут усиливаться при ходьбе и в положении стоя Наиболее выражен болевой синдром при антральном геликобактерном гастрите, носит тупой характер. Острые и приступообразные боли для гастрита не характерны.

Диспепсический синдром

Проявляется симптомами желудочной и/или кишечной диспепсии, ха­рактер и выраженность которых зависят от состояния кислотообразующей функции желудка и наличия осложнений.

Желудочно-кишечный синдром

Наблюдается при присоединении энтерита к атрофическому анацидно­му гастриту. Появляются симптомы, характерные для энтерита: похудание, диарея, метеоризм, боли в животе, более выраженные во вторую половину дня в период интенсивного пищеварения.

Желудочно-кишечно-панкреатический синдром

В клинической картине появляются симптомы хронического панкреатита, а поносы обусловлены внешнесекреторной недостаточностью поджелудоч­ной железы.

Синдром полигиповитаминоза (у части больных)

Чаще выявляется недостаток витаминов группы В и аскорбиновой кислоты, что выражается в изменении десен (разрыхлённосгь, повышен­ная кровоточивость), сухости кожи, изменении языка, иногда в появлении признаков хейлига

Анемический синдром

Тяжёлый аутоиммунный гастрит сопровождает ся развитием В₁₂ - дефи­цитной анемии. Появляются повышенная утомляемость, сонливость, боли и жжение во рту или в языке, парестезии в конечностях, нарушение походки, расстройство зрения и мочеиспускания. Объективно, бледность кожных покровов с субиктеричностью, лакированный я зык, расстройства чувстви­тельности. В периферической крови выявляют мегалобластную анемию

Геморрагический синдром

Возможен у ряда больных с эрозиями слизистой оболочки.

Астеноневротический синдром

Встречается часто. Проявляется слабостью, раздражительностью, зябкостью, гипергидрозом кистей и стоп, иногда сердечно-сосудистыми нарушениями.

Пищевая аллергия

Часто встречается при анацидном гастрите.

Методы диагностики HP— инфекции

Цитологический тест с использованием мазков-отпечатков. Высушен­ные мазки окрашиваются по Паненгейму или после фиксации метанол - азуроэозиновой смесью или готовым красителем Романовского - Гимзе. При наличии HP выделяют три степени обсемененности: слабая (+) - до 20 микробных тел в поле зрения, средняя (++) - от 20 до 40 микробных тел в поле зрения и высокая (+++) - свыше 40 микробных тел в поле зрения. HP располагают ся в слизи и имеют спиралевидную, изогнутую или S - образную форму или вид «крыльев летящей бабочки». В отпечатках можно выявить и клеточную инфильтрацию, определяющую степень активности и характер воспалительного процесса.

Гистологическое исследование биоптата с оценкой степени обсемене­ния микробными телами (1-ая - менее 20, 2-ая - от 20 до 50, 3-ая - более 50 микробных тел в поле зрения при увеличении 630).

Уреазные экспресс-методы (кампи-тест, кло-тест, де-нол тест, хелпил тест и другие). Тесты состоят из носителя, содержащего мочевину, и фенол-рот в качестве индикатора рН. Под действием уреазы бактерий происходит гидро­лиз мочевины с образованием аммиака, сдвигающего рН среды в щелочную сторону. Степень инфицированности оценивается по времени наступления и выраженности реакции, которая оценивается по степени +, ++, +++.

Серологические методы: выявление антител к HP методом иммуно-ферментного анализа (ИФА). Выявление фрагментов генома HP в средах (например в слюне, кале) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Уреазный дыхательный тест. После введения мочевины, меченной изотопом С¹⁴ или С¹³, регистрируется концентрация углекислого газа в выдыхаемом воздухе.

Микробиологический метод. Используется для выявления чувствитель­ности HP к антибиотикам при лечении устойчивых форм заболеваний.

Примечание Для первичной диагностики достаточно использовать °Дин метод (цитологический или уреазный). Для оценки эффективности

эрадикации, которая проводится через 4 недели после окончания лечения, необходимы 2 метода.

Примеры диагностических заключений:

1. Хронический HP-опосредованный антральный гастрит с повышенной секреторной и кислотообразующей функцией желудка в фазе обостре­ ния.

2. Хронический неатрофический антральный 1астрит с нормальной сек­ реторной и кислотообразующей функцией желудка в фазе ремиссии.

3. Хронический атрофический аутоиммунный гастрит тела желудка с выраженным снижением секреторной и кис потообразующей функции желудка в фазе обострения. Вторичная B₎₂ дефицитная анемия средней степени тяжести.

4. Радиационный пангастрит с множественными эрозиями слизистой же­ лудка.

5. Химически опосредованный рефлюкс-гастрит с эрозиями в ашральном отделе желудка в фазе обострения.

Принципы лечения хронического гастрита (гастродуоденита)

1. Исключение факторов, провоцирующих обострение.

2. Диета - стол №1 или №2 с учетом кислотообразующей функции желуд­ ка.

3. Нормализация кислотообразующей функции желудка:

при повышенной кислотности и нормальной кислотности ■

• блокаторы Н, рецепторов гистамина II или III поколения или

• ингибиторы протонной помпы или

• блокаторы селективных мускариновых рецепторов (гастроцепин)

или

• невсасывающиеся антациды; при пониженной кислотности:

• заместительная терапия после стихания острых явлений (желудочный

сок, ацидин-пепсин, бетйцид, лимонтар):

- ферментные препараты при наличии вторичной внешнесекреторной

недостаточности поджелудочной железы (абомин, панзинорм форте, мезим форте, панкреофлат, панкреатин, панцитрат и другие).

4. Нормализация моторики:

- при преобладании спастического компонента - миотропные спазмо-

литики, холинолитики;

- при гипомоторике и наличии рефлюксов - прокинетики (метоклопра-

мид, мотилиум, цисаприд и их аналоги).

5. Эрадикация инфекции у HP-позитивных больных по стандартным схе-

мам.

6. Повышение защитных свойств слизистой оболочки гастродуоденальной

зоны при гастритах с выраженной секреторной недостаточностью и/или

наличии эрозий:

Сайтотек (цитотек) или

Сукральфат (вентер) или

Препараты висмута (Де-нол и его аналоги).

7. Коррекция анемии:

- при В_[2-дефицитной анемии - заместительная терапия оксикобалами-

ном или цианкобаламином,

- при железодефицитной анемии - препараты железа.

8. Фитотерапия с учетом кислотности желудочного сока

9. Витаминотерапия при наличии признаков гиповитаминоза.

10. Физиотерапия включая гипербарическую оксигенацию (по показани­ ям)

11. Санаторно-курортное лечение в фазе ремиссии (по показаниям).

Блокаторы Н2 - рецепторов гистамина
11околение	Наименование	Синонимы	Суточная доза	в мг
			основного курса	подде­ржива­ющая
Первое	Циметидин	Гистодил, тагом ет, циметин, беломег	800-1000 не применяется	400
Второе	Ранитидин	Зантак, ранисан, ранитин, ацилок Е, ацидекс, пепторан	300-450	150
Третье	Фамотидин	Гастросидин, уль-фамид. леиедил, квамател, фамосан, фамоцид.	40	20
Четвёртое	Аксид	Низатидин	300	150
Пятое	Роксатидин		150	75

Ингибиторы протонной помпы (ИПП)
Название	Синонимы	Доза в схемах чрадикации HP	Поддерживающая доза
Омепразол	Омсз, оцид, омиздк, лосек, лосек-Мапс, гас-трозол, ультоп	20 мг 2 р/сут	20 мг/сут
Лансопразол	Лакзап	30 мг 2 р/сут	30 мг/сут
Пантопразол		40 мг 2р/сут	40 мг/сут
Рабепразол	Париет	20 мг 2 р/сут	20 мг/сут
Эзомепразол	Нексиум	20 мг 2 р/сут	20 мг/сут
Все ИПП при двукратном приёме принимаются в 8 и 20 часов, т.е. через 12 часов, а при однократном приёме - в 12-15 часов.