3. Синдром холестаза

Клинические признаки:

• кожный зуд (при внутрипеченочном холестазе появляется за несколько дней или недель до желтухи);

• следы расчесов на коже;

• жел гуха разной степени выраженности;

• ксантомы и ксантелазмы (при длительном холестазе);

• боли в костях, спонтанные переломы (из-за развития остеопороза);

• геморрагический синдром (из-за нарушения всасывания витамина К).

Лаборагорно-биохимические индикаторы:

1. Повышение в крови:

• щелочной фосфатазы (ЩФ, N 80-280 Ед/л), при холестазе > 3 норм;

• ГГТП (N - 0-50 Ед/л);

• 5-нуклеотидазы (5-НТ. N 11-122 нмоль/с.л);

• лейцинаминопептадазы (ЛАП, N 33-100 нмоль/с.л);

• желчных кислот.

2. Дополнительные индикаторы:

• повышение конъюгированного (связанного, прямого) билирубина крови;

• наличие в моче желчных пигментов крови;

• повышение р-глобулинов и а2-глобулинов крови;

• повышение общего ХС, ХС ЛПНП, снижение эфиров ХС вследствие дефицита ЛХАТ (лецитинхолестеринацилтрансферразы);

• повышение меди и церулоплазмина в сыворотке крови

4. Мезенхимально-воспалительный синдром

Клинические проявления (дополнительно к признакам ПКН, СЦ):

• артралгии,

• артриты,

• серозиты,

• кожные проявления (эритема, сыпи),

• альвеолиты,

• васкулит,

• поражения почек (гломерулонефрит),

• гепатомегалия,

• синдром Шегрена,

• лимфоаденопатия, спленомегалия.

Лабораторно-биохимические индикаторы:

• повышение тимоловой пробы (норма до 5 Ед);

• гипергаммаглобулинемия (норма 14-21,5% или 8-17 г/л);

• повышение уровня иммуноглобулинов, дисиммуноглобулинемия;

• снижение сулемового штра ниже 1,8 мл;

• изменение клеточного и гуморального иммунитета;

• неспецифические индикаторы воспаления - ускоренная СОЭ, нали­ чие СРБ, повышение ДАН и сиаловых кислот;

• дополнительные индикаторы: гаптоглобин, орозомукоид, сц-мак- роглобулин, р_п-микроглобулин, оксипролин, проколлаген.

Диагностические признаки аутоиммунного гепатита

• Высокая активность процесса и прогрессирующее течение.

• Наличие поражения других органов и систем.

• Повышение у- глобулинов в 1,5-2 раза выше нормы.

• Повышение иммуноглобулинов (А, М, G).

• Наличие специфических аутоантител (ANA, анти-SMA, анти-LKM-l, анти- LKM-2, анти-SLA, анти-LP, АМА) в титре > 1:80 или 1:160 (у детей > 1:40).

• Эффект от иммуносупрессивной терапии (ГКС, ЦС)

• Отсутствие серологических маркеров вирусного гепатита.

• Отсутствие приема в анамнезе гепатотоксических лекарств.

• Потребление алкоголя (этанола) менее 25 г/сут,

• Нормальные уровни а 1-антитрипсина, меди, церулотазмина.

• Гистологические данные.

Диагностические признаки опухолевого роста

• Повышение уровня ос-фетопротеина (N 0-10 нг'мл для взрослых) увеличивает риск развития гепатоцеллюлярной карциномы в 2-4 раза.

• Биопсия печени.

Синдромы ПГ и ПЭ - см в разделе "Циррозы печени"

Принципы лечения хронических гепатитов

Госпитализация в активной фазе заболевания и наличии осложнений.

1. Диега (стол № 5а, 5) и режим питания. Исключаются острые, жирные, жареные блюда Ограничиваются соль и жидкость при наличии отечного синдрома и белок - при наличии печеночной энцефалопатии.

2. Базисная медикаментозная терапия (применяется при гепатитах любой этиологии):

• в/в капельное введение препаратов калия с глюкозой и инсулином, гепатопротекторы: эссенциале Н., карсил, легален, гепабене, гепа- тофальк планта, эссливер, гептрал курсами по 1-3 мес. Не рекомен­ дуются при синдроме холестаза, кроме гептрала; полиферментные препараты поджелудочной железы для нормали­ зации процессов пищеварения (креон, панцитрат, фестал-Н, панк­ реатин, мезим фор re),

• белковые препараты (по показаниям);

• профилактика и коррекция дисбиоза кишечника, энцефалопатии, геморрагического и отечного синдромов.

3) При хроническом вирусном гепатите в фазе репликации:

- Интерфероны-альфа - стандартные (интрон А, лаферон, реферон А, реаферон, веллферон, виферон и др.) и пегилирофанные формы

¹ (Пег-ИФНа2р 1.5 мкг/нед п/к, ПеГ-ИФНа2а 180 мкг 1 раз в неделю

'' п/к)

- Противовирусные химиопрепараты (аналоги нуклеозидов):

а) при ХВГ В - ламивудин (зеффикс) 100 мг в день или при резистентнос-

ти к нему - адефовир, энтекавир. Длительность курса ламивудином от 3-6 мес до I года,

б) при ХВГ С - рибавирин (ребетол) в дозе от 800 до 1200 мг в сутки с

учетом веса больного в течение 6 мес (у больных с генотипом 2 и 3 без признаков ЦП) до 12 мес (у больных с признаками ЦП).

• Индукторы ИФН: циклоферон по схеме (2,0 мл в/м на 1,2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23 сутки и далее 1 раз в 5 дней в течение грех месяцев, курсовая доза 7 г; амиксин 250 мгв первые сутки, затем по 125 мг/сутки № 10-12 дней.).

• Иммуномодуляторы - задаксин (тимозин L,) 1,6 мг подкожно 2 раза в неделю 6 месяцев.

• Прочие средства с противовирусной активностью, фосфоглив по 1-2 капсулы 3 раза в день в течение месяца; полифитохол по 2,5 г на 200 мл теплой воды в течение суток в 3 приема (по 50-70 мл за 20 мин до еды).

• Комбинированные схемы лечения:

а) ИФН _а + рибавирин или ламивудин,

б) ИФН _а + задаксин,

в) ИФН _а + индукторы ИФН.

4) При алкогольном гепатите:

• абсолютная абстиненция;

• поливитаминные драже с микроэлементами (альвитил, таксофит, юникап, мультитабс) 1-2 мес;

• гепатопротекторы, особенно гептрал по 400-800 мг/сут в/в кап. или в/м 2-3 недели, затем внутрь по 400-800 мг/сут до 1 месяца и более; эссеициале Н до 2-3 мес;

• дезинтоксикационная терапия (в/в капельно 5-10% раствора глюкозы, раствора Рингера) и энтеросорбция;

• антиоксиданты - витамины А, Е, селен (перковит, триви плюс),

• при явлениях энцефалопатии - гепастерил А или гепасол А по 500 мл в/в капельно, гепа-мерц в/в или внутрь, лактулозу внутрь;

• метадоксал (метадоксим) по 500 мг 3 раза в день до 3-х месяцев,

• при крайне тяжелом 1ечении - глюкортикостероиды и методы экс­ тракорпоральной детоксикации.

5) При аутоиммунном гепатите:

- преднизолон по схеме длительно (до нескольких лет), начиная с дозы 40-60 мг/сутки;

• азатиоприн 50 мг/сутки (обычно в сочетании с преднизолоном) длительно;

• при отсутствии эффекта или плохой переносимости азатиоприна и преднизолона могут использоваться другие иммуносупрессоры: циклоспорин А, такролимус, циклофосфамид, микофенолата-мо- фетил;

• делагил 0,25-0,5 г/сут в сочетании с преднизолоном. 6) При лекарственном гепатите:

• отмена "причинного" препарата,

• препараты с антиоксидантной активностью (вит. Е в комплексе с вит. С),

• гепатопротекторы,

• деюксикационная терапия,

• N-ацетилцистеин (при парацетамоловом гепатите) 140 мг/кг перо- рально с последующим переходом на 70 мг/кг каждые 4 часа,

• при наличии холестаза - урсофальк или урсосан 10-15 мг/кг/сут и гептрал,

• энтеросорбеты (энтеросгель), гемосорбция, плазмаферез.

Показания к лечению аутоиммунного гепатита (А.О. Бусверов, 2002)
Абсолютные	Относительные	Лечение не проводят
Выраженные симпто­мы, неуклонное про-грессирование	Симптомы умеренно выражены или от­сутствуют	Бессимптомное течение с неболь­шими лабораторными изменени­ями
- АСТ> 10 норм	ACT 3-9 норм у- глобулины < 2 норм	ACT < 3 норм Выраженная цитопения
ACT > 5 норм + у-гло-булины > 2 норм	Перипортальный гепатит	Портальный гепатит
Мостовидные или мультилобулярные некрозы	*	Неактивный цирроз Деком пенсированный цирроз с кровотечением из вен пищевода в анамнезе

Схемы лечения аутоиммунного гепатита (А.О. Бусверов, 2002 г)
11реднизолон, суточная доза	Преднизолон и азатиоприн, суточная доза
Преднизолон: 60 мг- 1-я неделя 40 мг - 2-я неделя 30 мг- 3-я и 4-я недели 20 мг - поддерживающая доза (5-я неделя и далее)	Преднизолон: 30 мг- 1-я нелеля 20 мг - 2-я неделя 15 мг - 3-я и 4-я недели 10 мг - 5-я неделя и далее (поддерживающая доза) Азатиоприн' 100 мг в день 1-я неделя, 50 мг в день постоянно после первой недели лече­ния преднизолоном
Относительные противопо­казания- (преднизолон) Постменопауза Осгеопороз Сахарный диабет Артериальная гипертония Кушингоид	Противопоказания (азатиоприн) Беременность Цитопения Злокачественная опухоль Непереносимость азатиоприна
Примечание: сывороточные уровни билирубина, у-глобулинов и активность ACT определяют на 3, 6, 9 и 12 неделях лечения, затем каждые 6 месяцев в течение года, далее 1 раз в год.

Примеры диагностических заключений

1. Аутоиммунный гепатит, тип I, с выраженной степенью активности, стадия фиброза 2.

2. Хронический лекарственный (парацетамоловый) гепатит с умеренно выраженной активностью.

3. Хронический вирусный гепатит В с умеренно выраженной активностью, фаза репликации, стадия фиброза 1.

4. Хронический вирусный гепатит С в фазе репликации (реактивации) с выраженной активностью, стадия фиброза 2. Печеночная энцефалопатия 1-Й ст.

5. Хронический вирусный неверифицированный гепатит, слабовыраженная активность, стадия фиброза 3.

6. Хронический алкогольный гепатит, умеренно выраженная активность, стадия фиброза 2.

Тема: ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

Цирроз печени (ЦП) - диффузный процесс, характеризующийся фиб­розом и образованием узлов регенерации вследствие некроза гепатоцитов с выраженными в различной степени признаками печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии.