2. Медикаментозные методы лечения 2.1.Группы антигипертензивных средств

Диуретики: гипотиазид — 12,5 — 25 мг/сут; арифон — 2,5 мг/сут. или арифон-ретард 1,5мг/сут. и др.

Бета-адреноблокаторы: метопролол (эгилок) 25-50-100 мг/сут.; бисо-пролол (конкор) 2,5-7,5-10 мг/сут; карведилол 15,75-12,5-25 мг/сут. и др.

Ингибиторы ангиотензин-превращаюшего фермента (ИАПФ): фо-

зиноприл (моноприл) — 10-20 мг/сут; лизиноприл (диротон) — 5-20 мг/сут; эналаприл (энап) 5-20 мг/сут., престариум 2-8 мг/сут. и др.

Антагонисты рецепторов к ангиотензину II: лозартан — 50-100 мг/ сут.; вальзартан — 80-160 мг/сут.; ирбезартан — 150-300 мг/сут. и др.

Антагонисты кальция: кордафлекс 20-40 мг/сут.; амлодипин (нормо-дипин) -5-10 мг/сут; лацидипин (лаципил)- 5-10 мг/сут.

Кроме основных групп препаратов у отдельных категорий больных могут использоваться:

Альфа-адреноблокаторы: празозин 1-20 мг/сут.; доксазозин 4-8 мг/ сут.

Агонисты имидазолиновых рецепторов: моксонидин 0,2-0,4 мг/сут; рилменидин (альбарел) 1 -2 мг/сут.

Эффективные комбинации препаратов

• диуретик и ИАПФ или антагонист рецепторов к ангиотензияу II;

• диуретик и бета-блокатор;

• антагонист кальция из группы дигидропиридинов и бета-блокатор;

• антагонист кальция и ИАПФ;

• альфа-адреноблокатор и бета-блокатор;

• препарат центрального действия и диуретик.

2. Для более эффективной профилактики осложнений АГ эксперты ВОЗ и МОГ рекомендуют к антигипертензивной терапии после снижения АД добавлять малые дозы аспирина (75 мг/сут.).

3. У пациентов с АГ или лиц, имеющих высокий риск развития ишеми- ческой болезни сердца (ИБС), необходимо проводить гиполипидемическую терапию. Наиболее изучена эффективность и безопасность при длительном назначении таких препаратов из группы статинов как ловастатин, праваста- тин, симвастатин, аторвастатин.

Тема: ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА

(Ревматизм)

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ)— постинфекционное осложнение А-стрептококкового тонзиллита (ангины) или фарингита в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе (ревмокардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки) у предрасположенных лиц, (главным образом молодого возраста от 7-15 лет) в связи с аутоиммунным ответом организма на антиген стрептококка и перекрестной реактивностью со схожими аутоантигенами поражаемых тканей человека (феномен моле­кулярной мимикрии).

Рабочая классификация и номенклатура ревматизма (1990 г.)
Фаза и сте­пень актив­ности ревма­тизма	Клинико-анатомическая характеристика поражения		Характер течения	Недоста­точность кровооб­ращения
	сердца	других систем и органов
Активная: Степень ак­тивности I, II, III	Ревмокардит пер­вичный* возвратный (без пороков кла­панов)** выраженный умеренный слабый Ревмокардит возвратный с по-	Полиартрит, полиар-тралгии Малая хорея Абдоминальный синдром и другие серозиты Кольцевидная эри­тема Ревматические узелки	Острое Подострое Затяжное Непрерыв-норециди-вирующее Латентное	НК0 нк, ^НКПА ^НК11Б нкш
Неактивная	роком сердца Порок сердца (какой)	Ревматическая пнев­мония Цереброваскулит
* — по возможности уточнить локализацию поражения сердца (эндокардит, миокардит, перикардит) ** —указать количество перенесенных приступов

Критерии степеней активности ревматизма
Признак	I степень	II степень	Ш степень
Клинические прояв­ления	Мало выражены	Подострый кар­дит, HK1-II	Острый кардит, полиартрит итд.
ЭКГ, ФКГ	Мало изменены	Изменены	Резко изменены
Лейкоцитоз	Менее8*10^9/л	8 — 10*10^9/л	Более 10*10^9/л
Ускорение СОЭ	Менее 20 мм/час	20 — 30 мм/час	Более 30 мм/час
Сиаловые кислоты	200 — 220 ед.	221- 300 ед.	Более 300 ед.
Альфа-2 глобулин	10—11 %	11,5—14%	14,5—16%
Г амма-глобулин	18 — 20%	21—23%	23 — 25 %
СРБ	+ или ++	+++	++++
Титры антител АСЛ-0	Повышены до 1,5 раз	Повышены в 1,5 — 2 раза	Повышены в 3 — 5 раз

В настоящее время такая градация признана нецелесообразной, учитывая отсутствие жестких, однозначно трактуемых критериев, присущих каждой из степеней активности,

В наступившем XXI веке назрела необходимость пересмотра классифика­ции и номенклатуры с точки зрения общепринятой международной тер­минологии. Термин «ревматизм» заменен более оправданным — «ОРЛ».

классификация ревматической лихорадки (АРР, 2003)
	Клинические проявления			Стадия НК КСВ* NYHA**
варианты	Основные	Дополни­тельные	Исход
Острая ревматическая лихорадка Повторная ревматическая лихорадка	Кардит Артрит Хорея Кольцевид-ная эритема Ревматичес-кие узелки	Лихорадка Аргралгии Абдоминаль­ный синдром Серозиты	Выздоровление Хроническая Ревматическая болезнь сердца: - без порока сер­дца*** - с пороком сер­дца****	0 1 ПА ИБ 111	0 I II ш IV

Примечания.

* — по классификации Н Д Стражеско и В.Х. Василенко;

** — функциональный класс по NATfA

*** — возможно наличие поствоспалительного краевого фиброза клапанных

створок без регургитации, которое уточняется с помощью Эхо-КГ,

**** — при наличии впервые выявленного порока сердца необходимо, по

возможности, исключить другие причины его формирования (инфекционный

эндокардит, первичный антифосфолипидный синдром, кальцимоз клапанов

дегенеративного генеза и др.).

Критерии Джонса, применяемые для диагностики первой атаки ОРЛ

(в модификации АРР, 2003 г.)

Указанные ниже критерии неоднократно модифицировались американ­ской кардиологической ассоциацией и в настоящее время, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, применяются в качестве международных критериев для диагностики ОРЛ.

Основные (большие) критерии:

• кардит,

• полиартрит,

• хорея,

• кольцевидная эритема,

• подкожные ревматические узелки.

Дополнительные критерии, указывающие на перенесенную инфекцию, вызванную стрептококком группы А:

• высевание из зева стрептококка группы А или быстрая реакция на тест со стрептококковым антигеном, _ч+ cT&zf *-& ИП&О

• высокий или повышающийся титр антител к стрептококку.

Второстепенные (малые) критерии:

• клинические: артралгии, лихорадка; ы^мЛ₁ аЯ^сьм n-j^_f м /■"f?

• лабораторные: повышение уровней белков острой фазы, скорости осе­ дания эритроцитов (СОЭ), С-реактивного белка (СРБ);

• инструментальные: удлинение интервала PQ на ЭКГ, признаки митраль­ ной и/или аортальной регургитации при Допплер- ЭхоКГ.

Лабораторные показатели активности ревматического процесса:

• лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ;

• диспротеинемия с увеличением альфа2 и гамма глобулинов;

• гиперфибриногенемия;

• увеличение содержания СРБ;

• повышение титров антистрептолизина-О (АСЛ-О), антистрептокиназы (АСК), антистрептогиалуронидазы (АСГ);

• увеличение иммуноглобулинов класса А, М, G;

• увеличение содержания циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), антикардиальных антител, повышение уровня комплемента.

Примеры диагностических заключений

1. Острая ревматическая лихорадка. Первичный ревмокардит. Атрио-вен г- рикулярная блокада I степени. Ревматический полиартрит. Кольцевидная эритема. НК I ст., ФК II. •

2. Острая ревматическая лихорадка. Изолированная хорея.

3. Повторная острая ревматическая лихорадка на фоне хронической ревма­ тической болезни сердца. Эндомиокардит. Экссудативный перикардит. Полиартрит. Подкожные узелки. Сочетанный митральный порок сердца. НК II Б ст., ФК III.

4. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Кардит. Комбинированный митрально-аортальный порок сердца. Перманентная форма мерцательной аритмии. НК И А ст., ФК III.