Клинические синдромы пневмоний:

Бронхолегочный (кашель (сухой или продуктивный), боли в грудной клетке колющего характера, связанные с дыханием и кашлем, одышка).

Внелегочный (слабость, потливость, миалгии, лихорадка, ознобы, тошнота, анорексия, боли в животе, интеллектуально-мнестические рас­стройства).

Дополнительные методы исследования в диагностике пневмоний:

Методы лучевой диагностики:

Обзорная рентгенография органов грудной клетки в передней прямой и боковой проекциях.

Компьютерная томография (КТ) легких (при неинформативности рен­тгенографического обследования, при необходимости дифференциальной диагностики, в случаях пневмоний с замедленным разрешением).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) для оценки состояния плевры и плевральных полостей при развитии парапневмонических экссудативных плевритов.

Методы лабораторной диагностики:

Клинический анализ крови (неспецифические воспалительные признаки: лейкоцитоз, изменения в лейкоцитарной формуле, ускоренная СОЭ).

Биохимические анализы крови (исследование С-реактивного белка, функциональные тесты печени, почек, уровень гликемии и др.).

Исследование мокроты: бактериоскопия мазка, окрашенного по Грамму; культуральное исследование; определение чувствительности к антибактери­альным препаратам.

Микробиологическое исследование образцов крови со средами для куль­тивирования аэробов и анаэробов (у больных, требующих госпитализации в ОАРИТ).

Серологические методы диагностики внутриклеточных возбудителей (микоплазма, хламидия, легионелла).

Определение газов артериальной крови (у больных с признаками дыха­тельной недостаточности).

Бронхоскопические методы исследования с использованием бронхоаль-| веолярного лаважа (БАЛ) и «защищенной» браш-биопсии (в случаях неэ-^ ффективности терапии у пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией,! иммунодефицитными состояниями или подозрением на наличие необычного] возбудителя). I

* I

Критерии диагноза: I

Диагноз пневмонии является определенным при наличии у больного

рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной!

ткани и по крайней мере двух клинических признаков из числа следуки

щих: I

острая лихорадка в начале заболевания (t>38°C) I

кашель с мокротой I

физические признаки очагового легочного процесса (фокус крепитации и /или мелкопузырчатых хрипов, жесткое/бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука)

лейкоцитоз (>10х10/л) и /или палочкоядерный сдвиг (>10%). Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких делает диагноз внебольничной пневмонии, основывающийся на учете данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и соответствующих локальных симптомов, неточным/неопределенным.

Примеры диагностических заключений:

1. Внебольничная пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae, в S5 правого легкого, нетяжелое течение.

2. Внебольничная пневмония, вызванная Haemophilus influenzae, субто­ тальная (в средней и нижней долях правого легкого), тяжелое течение. Осложнения: Правосторонний экссудативный плеврит. Острая дыхатель­ ная недостаточность 2 ст.

3. Острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне правой средне- мозговой артерии. Нозокомиальная пневмония, вызванная Pseudomonas spp., в нижней доле левого легкого. Осложнения: Острая дыхательная недостаточность 2 ст.

4. Хроническая гранулематозная болезнь. Пневмония, вызванная Aspergillus spp., двусторонняя, с полостями распада в нижней доле справа и верхней доле слева. Осложнения: Легочное кровотечение. Спонтанный пневмо­ торакс.

5. Закрытая черепно-мозговая травма. Аспирационная пневмония, вызван­ ная Bacteroides ovatus, с формированием одиночного абсцесса в верхней доле правого легкого. Осложнения: Эмпиема плевры с бронхоплевраль- ным сообщением.

Принципы лечения: Антибактериальная терапия. Внебольничные пневмонии.

Пациенты до 60 лет без сопутствующей патологии. Течение - нетяжелое. Лечение - амбулаторное.

Рекомендуемые препараты:

В-лактамы: амоксициллин: 0,5 г внутрь каждые 8 часов

амоксициллин- клавуланат: 0,625 внутрь каждые 8 часов или

Макролиды: азитромицин: 0,5 г внутрь каждые 24 часа в течение 3-х дней

кларитромицин: 0,5 г внутрь каждые 12 часов или

Фторхинолоны: левофлоксацин: 0,5 г внутрь каждые 24 часа моксифлоксацин: 0,4 г внутрь каждые 24 часа.

Пациенты старше 60 лет и /или с сопутствующей патологией. Течение — нетяжелое. Лечение — амбулаторное.

Рекомендуемые препараты:

В-лактамы: амоксициллин: 0,5 г внутрь каждые 8 часов

амоксициллин- клавуланат: 0,625 внутрь каждые 8 часов или

Макролиды: азитромицин: 0,5 г внутрь каждые 24 часа в течение 3-х дней

кларитромицин: 0,5 г внутрь каждые 12 часов или Фторхинолоны: левофлоксацин: 0,5 г внутрь каждые 24 часа

моксифлоксацин: 0,4 г внутрь каждые 24 часа, или

Цефалоспорины 2 поколения: цефуроксил аксетил: 0,5 г внутрь каждые 12 часов

в сочетании с макролидами.

Пациенты, с тяжелым течением пневмонии, требующим госпитализации в стационар или в ИТАР.

Рекомендуемые препараты:

В-лактамы: ампициллин: 1-2 г в/в, в/м каждые 6 часов

амоксициллин- клавуланат: 1,2 г в/в каждые 6- 8 часов

цефотаксим: 2 г в/в, в/м каждые 8 часов

цефтриаксон: 2 г в/в, в/м каждые 24 часа или Макролиды: азитромицин: 0,5 г в/в каждые 24 часа

кларитромицин: 0^ г в/в каждые 12 часов или

Фторхинолоны: левофлоксацин: 0,5 г-0,75г в/в каждые 24 часа моксифлоксацин: 0,4 г в/в каждые 24 часа.

Нозокомиальные пневмонии.

При высоком риске грамотрицательных возбудителей. Рекомендуемые препараты:

В-лактамы : цефтазидим: 2 г в/в, в/м каждые 8-12 часов

цефепим: 2-3 г в/в каждые 12 часов

имипенем: 0,5 г каждые 6 часов или 1 г каждые 8 часов

меропинем: 1 г в/в каждые 8 часов или

Фторхинолоны: ципрофлоксацин: 0,4 г в/в каждые 8-12 часов, или Аминогликозиды: амикацин: 15-20 мг/кг/сутки в/в, в/м каждые 24часа

гентамицин: 5 мг/кг/сутки в/в, в/м каждые 24 часа

тобрамидин: 5 мг/кг/сутки в/в, в/м каждые 24 часа. Возможны сочетания данных препаратов.

Аспирационные пневмонии.

Ассоциации анаэробно -аэробных микроорганизмов.

Рекомендуемые препараты:

В-лактамы : цефтазидим: 2 г в/в, в/м каждые 8-12 часов

цефепим: 2-3 г в/в каждые 12 часов

имипенем: 0,5 г каждые 6 часов или 1 г каждые 8 часов

меропинем: 1 г в/в каждые 8 часов Фторхинолоны: левофлоксацин: 0,5 г-0,75г в/в каждые 24 часа

моксифлоксацин: 0,4 г в/в каждые 24 часа.

ципрофлоксацин: 0,4 г в/в каждые 8-12 часов. Линкозамины: клиндамицин: 0,6-0.8 г в/м, в/в каждые 6-8 часов Возможно сочетание данных препаратов с метронидазолом.

Пневмонии на фоне иммунодефицит пых состояний.

При пневмоцистных пневмониях: ко-тримоксазол 15-20 мг/кг/сутки.

пентамидин 4 мг/кг/ сутки

дапсон ЮОмг/сутки. При аспергиллезе: амфотерицин В в/в 0,5-1 мг/кг/сутки.

Симптоматическая терапия:

Противокашлевые ненаркотические - при непродуктивном, изнуря­ющем кашле:

• глауцин, таблетки 0,05-1 таблетка 2-3 раза в сутки; 5-- либексин таблетки 0,1 -1 таблетка 3-4 раза в сутки;

• тусупрекс таблетки 10/20 мг— 1 таблетка 3-4 раза в сутки. Отхаркивающие и разжижающие мокроту:

• бромгексин (бисольван) таблетки 8 мг - 1 таблетка 3 раза в день;

• йодистый калий, корень алтея, мать и мачеха, корень солодки и

др-;

• лазолван 100 мг/сутки;

• ацетилцистеин 600 мг/сутки 2,0 % - 5,0 и 10,0 для ингаляций; 10 % - 2,0 в/м.

3. Физиотерапевтические методы лечения:

• в острую стадию: УВЧ, электрофорез с аскорбиновой кислотой, хлористым кальцием, гепарином и др., ингаляции муколитиков;

• в стадии разрешения: индуктотермия, электрофорез с никотиновой кислотой, йодистым калием, микроволновая терапия, парафин - озо- керитовые аппликации и др.

Тема: БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Бронхиальная астма (БА) - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление вызывает сопутствующее повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с рас­пространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения (GINA, 2002),

Классификация БА по этиологическому принципу (МКБ-10, ВОЗ,

Женева, 1992)

Преимущественно аллергическая астма (при наличии связи заболе­вания с установленным внешним аллергеном) включает следующие клини­ческие варианты:

Аллергический бронхит

Аллергический ринит с астмой

Атопическая астма

Экзогенная аллергическая астма

Сенная лихорадка с астмой

Неаллергическая астма (при наличии связи заболевания с внешними факторами неаллергенной природы или неустановленными внутренними факторами) включает следующие клинические варианты:

Идиосинкразическая астма

Эндогенная неаллергическая астма

Смешанная астма (при наличии признаков первых двух форм)

Неуточненная астма, к которой относятся:

Астматический бронхит

Поздно возникшая астма

Астматический статус (острая тяжелая астма).

Классификация по степени тяжести БА по клиническим признакам перед началом лечения (GINA, пересмотр 2002г.)

Легкая интермиттирующая БА (ступень 1)

Симптомы реже 1 раза в неделю Короткие обострения Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц ОФВ1 или ПСВ>- 80% от должных значений

Вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ < 20%

Легкая нерсистирующая БА (ступень 2)

Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день Обострения могут влиять на физическую активность и сон Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц ОФВ1 или ПСВ>= 80% от должных значений Вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ = 20-30%

Персистирующая БА средней тяжести (ступень 3)

Ежедневные симптомы

Обострения могут влиять на физическую активность и сон

Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю

ОФВ, или ПСВ от 60 до 80% от должных значений

Вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ >30%

Тяжелая персисгирующая БА (ступень 4)

Ежедневные симптомы

Частые обострения

Частые ночные симптомы

Ограничение физической активности

ОФВ1 или ПСВ <= 60 or должных значений

Вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ >30%

Кроме того, в 1ечении заболевания выделяют четыре фазы:

1. Обострение (приступный период).

2. Нестабильная ремиссия (стихающее обострение).

3. Ремиссия (межприступный период).

4. Стабильная ремиссия (более 2 лет).

Диагностические критерии БА.