1. Абсолютные

Перфорация язвы.

Пенетрация язвы, рефрактерная к консервативному лечению. Гастродуоденальные профузные или повторные кровотечения, не оста­навливающиеся под действием интенсивных консервативных меропри­ятий, включая эндоскопические методы гемостаза. Каллезные язвы желудка и ДПК более 2 см в диаметре, длительно не рубцующиеся.

Стенозы и деформации желудка и ДПК, сопровождающиеся моторными нарушениями (субкомпенсированный и некомпенсированный рубцовый пилородуоденальный стеноз). Обоснованное подозрение на злокачественный характер язвы

2. Относительные

Язва желудка, не рубцующаяся в течение 6 месяцев адекватной проти­воязвенной терапии.

Язвы ДПК с частыми и длительными рецидивами, несмотря на пролон­гированную терапию.

Тема: ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Хронический холецистит - хроническое воспалительное заболевание желчного пузыря инфекционной природы (бактериальной, вирусной или паразитарной), иногда сопровождающееся моторно-тоническими наруше­ниями и камнеобразованием.

Классификация хронического холецистита

1) По наличию конкрементов:

• хронический холецистит без холелитиаза (бескаменный, некаль- кулёзный),

• хронический калькулёзный холецистит.

2) По характеру течения:

• типичный (с характерной клинической симптоматикой),

• атипичный («Маски холецистита» - кардиальная, кишечная, субфеб- рильная, артралгическая, эзофагалгическая, эндокринная).

3) По фазе течения:

• обострение,

• стихающее обострение,

• ремиссия.

4) По степени тяжести:

• легкой ст епени тяжести - обострения 1 -2 раза в год и реже, короткие, желчная колика не чаще 4 раза в год.

• средней степени тяжести - обострения 3-4 раза в год с более выра­ женной симптоматикой, желчная колика до 6 раз в год.

• тяжелой степени тяжести - обострения 5 и более раз в год, иногда ежемесячно, длительные, наличие осложнений. Желчная колика более 6 раз в год.

5) По функциональному состоянию желчного пузыря и желчных ходов:

• без дискинезии желчного пузыря,

• дискинезия (дисфункция) желчного пузыря по гипертонически-ги­ перкинетическому типу,

• дискинезия желчного пузыря по гипотонически-гипокинетическому типу,

• «отключенный» желчный пузырь.

План обследования при хроническом бескаменном холецистите

(стандарты РФ от И апреля 1998 г, приказ МЗ РФ № 125)

Обязательные лабораторные исследования

Двукратно:

• общий анализ крови;

• общий анализ мочи;

• билирубин и его фракции;

• ACT, АЛТ, ЩФ, ГГТП;

• общий белок и белковые фракции;

• С - реактивный белок.

Однократно:

• холестерин крови;

• амилаза крови;

• сахар крови;

• группа крови и резус фактор;

• копрограмма;

• баетериологическое, цитологическое и биохимическое исследование

дуоденального содержимого.

Обязательные инструментальные исследования

Однократно:

• УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы.

• Дуоденальное зондирование (хроматографическое или другие вари­ анты).

• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС).

• Рентгенологическое исследование грудной клетки.

Обязательные консультации: хирург.

Дополнительные исследования, выполняющиеся по показаниям:

• Рентгенологическое исследование желчевыводящих путей (оральная холецистография, внутривенная холангиография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), чрескожная чрес- печёночная холангиография, интраоперационная и лапароскопическая холецистохолангиография).

• Компьютерная томография желчевыводящих путей.

— Радиоизотопные исследования для изучения состояния желчевыводящих путей и поглотительно-выделительной функции печени. В норме при холесцинтиграфии фракция выброса желчного пузыря через 15 мин составляет 70%.

Клинические синдромы хронического холецистита

Болевой синдром

При типичном холецисти ге боль локализуется в правом подреберье и/или правой части эпигастрия, может быть длительной тупой или приступообраз­ной, иррадиирует в правую руку, возникает спонтанно или провоцируется погрешностями в диете, стрессами, физическими нагрузками, уменьшается или купируется миогропными спазмолитиками.

При объективном исследовании можно выявить в период обострения ряд положительных симптомов «правого подреберья» (Кера, Мерфи, Ортнсра, Мюсси-Геор! невского и др.).

На характ ер боли влияет наличие и тип дисфункции желчного пузыря и сфинктеров, локализация воспалительного процесса. Так, при гилеркинеш-ческой дисфункции желчного пузыря и локализации воспаления в области шейки желчного пузыря боль носит интенсивный и приступообразный ха­рактер, а при поражении тела и дна с наличием гипомоторной дисфункции

- боль тупая, длительная, тянущая.

При атипичном расположении желчного пузыря боль может локали­зоваться только в эпигастрии, вокруг пупка или в правой подвздошной области.

Диспепсический синдром

Диспепсические расстройства наблюдаются часто и включают симптомы билиарной, желудочной и кишечной диспепсии, которые не носят специ­фического характера. Нередко больные отмечают плохую переносимость жирной и жареной пищи, отрыжку горечью, тошноту, неприятный вкус во рту (иногда металлический), снижение аппетит, вздутие живота, нарушение стула. Все симптомы усиливаются или появляются в период обострения заболевания, сочетаются с болевым синдромом.

Астено-вегетативный синдром

Наблюдается у подавляющего большинства больных, особенно жен­щин.

Воспалительно-интоксикационный синдром

Проявляется лихорадкой от субфебрильных (при серозном воспалении) до фебрильных цифр (при наличии деструкции, присоединении холангита), сопровождающейся потливостью, ознобами.

Аллергический синдром

Аллергические проявления чаще встречаются при паразитарных холе­циститах (лямблиоче, описторхозе желчного пузыря) и vioryj. сопровождаться появлением кожного зуда, различных высыпаний на коже.

Желтушный синдром

Появление выраженной механической желтухи характерно для каль-кулёзных холециститов, которая обычно развивается после приступа колики с закупоркой холедоха. При бескаменных холециститах 1чожет появиться иктеричность склер и слизистых из-за скопления слизи, эпителия или пара­зитов в общем желчном протоке (ОЖП).

Факторы риска развития хронического холецистита

Эндогенные:

1. Возраст старше 40 лет. Бескаменный холецистит разбивается на 10 лет моложе калькулёзного.

2. Отягощенная наследственность.

3. Частые беременности.

4. Ожирение и гиперлипидемии различного генеза.

5. Сахарный диабет.

6. Аномалии развития билиарного тракта.

7. Скрытая или явная аллергия.

Экзогенные:

1. Дисбиоз и воспалительные заболевания кишечника.

2. Наличие хронических очагов инфекции: аднексит, проста-гит, панкреатит и др.

3. Работа на предприятиях химической промышленности - токсический фактор.

4. Гиподинамия в сочетании с хроническими запорами.

5. Психоэмоциональные перегрузки и стрессы.

6. Ятрогенные - приём ряда лекарственных препаратов (диуретики, стати- ны, контрацептивы на основе прогестинов, эстрогенов и их аналоги).

7. Диетические - голодание, приём пищи бедной растительными волокна­ ми, но богатой животными белками и углеводами.

Критерии диагностики хронического холецистита Диагноз является предположительным, если имеются 2 эндогенных + 3 экзогенных фактора риска или ' симптомы правого подреберья + 2 любых фактора риска.

Диагноз является вероятным, если имеются, симптомы правого подреберья ¥ факторы риска холецист ита +

Диагноз холецистита является достоверным, если имеется

Подтверждение инструментальными методами исследования (УЗИ холангиография, ЭРХПГ и другие). следования (УЗИ,

/ / Симптомы хронического холецистита

1. ^ Симптом Кера-Образцова-Мерфи - болезненность при пальпации в

³- rZTZZTrZZT™⁰'⁰ - ^{расшире}""^е ^" ">« —»■

"■ m£Z 7""' ' ^6Ж*"^т"°^т """ -—™™ сперед» „а „р„„„ 5. Симптом Сирсого-Айзенберга - болезненность , проекции желчного н„ь,ря при „оплачивании сзали по правой реберной л_Уп"

«.rr»o^j:^c;:;^eoc«r^rao - ^болез"^{евность} -^р- -«»— ■» '■ »^с«т,:Гно^:г^у&рф""^а-^боль"^р"^ю-"»-»»»"»-»«е

10. Симптом Боаса - болезненность при пальпации правых паравертебраль- ных точек в области 9-12 грудных позвонков.

11. Болезненность в акром нал ьной точке справа.

12. Болезненность в лопаточной точке (симптом Харитонова) - зона гипер- стезии в области угла правой лопатки

13. Симптом Йонаша - болезненность в точке затылочного нерва.

14. Симптом Бергмана - болезненность в орбитальной точке справа.

Ультразвуковые признаки, свидетельствующие о воспалении в желчном пузыре

• Утолщение стенки желчного пузыря: 4 и более мм

• Наличие положительного сонографического симптома Мерфи (болез­ ненность при надавливании ультразвуковым датчиком).

• Увеличение размеров желчного пузыря более чем на 5 см от верхней границы возрастной нормы.

• Наличие тени от стенки желчного пузыря (уплотнение стенки).

• Наличие паравезикальной эхонегативности (жидкост ь вокруг желчного пузыря, дающая двойной контур).

• Наличие камней в желчном пузыре (при калькулёзном холецистите). Точность 95%.

Рентгенологические признаки хронического холецистита по данным оральной холецистографии

• Снижение концентрационной функции желчного пузыря (снижение интенсивности тени).

• Снижение сократительной способности желчного пузыря. В норме после приёма желчегонного завтрака желчный пузырь сокращается на 1/2 - 1/3 своего первоначального объёма и освобождается от контраста через 1,5 2,0 часа. Гипокинезия, ■если желчный пузырь сокращается менее чем на 1 '3 своего объёма и сохраняет контраст до 3 и более часов. Гиперкинезия, если желчный пузырь сокращается более чем на ^!/₂ своего объёма и освобождается о г контраста через 1 час и менее.

• Изменение формы и размеров желчного пузыря, пузырного протока.

- Наличие конкрементов в желчном пузыре и ходах. .'

Примеры диз1 ностических заключений

1. Хронический бескаменный холецистит в фазе обострения, лёгкое тече­ние.

2. Хронический бескаменный холецистит в фазе обострения, средней степени

тяжести Вторичная дисфункция желчного пузыря гиперкинегического типа.

3. Хронический бескаменный холецистит в фазе обострения, тяжёлое те-

чение Вторичная дисфункция желчного пузыря гипокинетического и гипотонического гипа.

4 ЖКБ. Калькулёзный холецистит с редкими приступами желчной колики, лёгкое течение.

Принципы лечения хронического бескаменного холецистита

Режим. При выраженном обострении необходима госпитализация с назначением постельного режима в течение 7-10 дней.

Диета и режим питания. Назначается стол №5а или №5, приём пищи 5-6 раз в сутки. В первую неделю ограничивается содержание жира до 80 г, сахара до 50 г, белка до 50-70 г, соли до 4-5 г, в сутки с последующим расширением диеты. Пища должна быть механически и химически щадящей, не обладать холекинетическим эффектом, способствовать уменьшению воспалительных явлений и предупреждать застой желчи в желчном пузыре.

Фармакотерапия в период обострения определяется выраженностью воспаления и клинических проявлений, характером дисфункции желчного пузыря.

Купирование болевого синдрома. Для снятия спазма i ладкой мускулату­ры желчного пузыря и сфинктера Одди используют миотропные спазмолити­ки' дротаверин (но-шпа, но-шпа форте), бенциклан (галидор), дицикловерин (триган-Д), мебеверин (дюспаталин), отилония цитрат (метеоспазмил), три-мебутин (одестон), а также спазмолитическим действием обладают нитраты, селективные блокаторы мускариновых рецепторов (гастроцепин), блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, нифедипин, амлодипин, дилти-азем). Курс лечения от 7 до 14-20 дней.

Антибактериальная терапия назначается при наличии клинических и лабораторных данных, подтверждающих активность воспалительного процесса в желчном пузыре (используется одна из схем, рекомендованных стандартами РФ): ~ Ципрофлоксацин внутрь по 500-750 мг 2 раза в день в течение 10

дней.

~ Доксициклин внутрь или в/в капельно. В первый день 200 мг, в после­дующие дни по 100-200 мг в сутки в зависимости от тяжести (до 2-х

недель).

• Эритромицин внутрь. Первая доза 400-600 мг, затем по 200-400 мг каж­ дые 6 часов за 1 час до еды или через 2 часа после еды. Курс от 7 до 14 дней.

• Септрин (бактрим, бисептол, сульфатон) по 480-960 мг 2 раза в сутки с интервалом 12 часов. Курс лечения 10 дней.

• Цефалоспорины для приёма внутрь, например, цефуроксим аксетил (зиннат) по 250-500 мг 2 раза в сутки после еды. Курс 10-14 дней. Антипаразитарная терапия. При лямблией «^назначают макмирор (ни-

фурател) по 400 мг х 2 раза в день 7-10 дней, или метронидазол по 0,25 г 4 раза в день в течение 7 дней, или тинидазол (фазижин) 2 г однократно, или аминохинол по 0,1 г 3 раза в день курсами по 5 дней, или фуразолидон по 0,1 г 4 раза в день курсами по 7-10 дней, или тиберал (орнидозол) по 1,5 г в один прием, курс 1-2 дн, или наксоджин (ниморазол) по 1,0 х 3 раза через 12 часов.

При описторхозе, фасциолёзе, клонорхозе назначают празиквантель (бил-трицид) в индивидуальной дозе с учётом вида возбудителя или эритромицин в сочетании с хлоксилом (по 2 г 3-5 раз в день, два дня).

При стронгилоидозе, трихоцефалезе, анкшостомидозе: мебендазол (вермокс) по 1 табл. 2-3 раз в день в течение 3 дней с повторным курсом через 2-4 недели или пирантел 0,25 г 1 раз в день в течение 3 дней.

Дезинтоксикационная терапия назначается при выраженном обостре­нии, сопровождающемся симптомами интоксикации. Применяют капельное введение гемодеза, полидеза, 5% раствора глюкозы, изотонического раствора хлорида натрия. Внутрь дают отвар шиповника, щелочные дегазированные минеральные воды..

Желчегонные препараты используются после стихания обострения и при лёгких формах хронического холецистита. На выбор препарата влияет наличие и характер дисфункции желчного пузыря и сфинктеров.

При гипертонической и гипермоторной дисфункции назначают хо-леретики, увеличивающие желчеобразование, усиливающие ток желчи по протокам и одновременно понижающие тонус желчного пузыря.

• Препараты с содержанием желчных кислот (один из них): аллохол по 1 табл 3 раза в день, холензим rib 1 табл. 3 раза в день, лиобил по 0,2 г 3 раза в день, хологон по 0,2 г 3 раза в день. Все препараты назначаются после еды. Курс до 3-4 недель.

• Препараты синтетического происхождения (без желчных кислот): окса- фенамид по 0,25 г 3 раза в день, никодин по 0,5 г 3 раза в день, циквалон по 0,1 г 3 раза в день. Все препараты принимаются до еды. Курс лечения до 3-4 недель.

- Препараты растительного происхождения (обладают дополнительно спазмолитическим и бактерицидным действием). Принимаются до еды за 15-20 мин. Длительность лечения до 3-4 недель. Курсы повторяют. Отвар цветков бессмертника по 1/2 стакана в тёплом виде, фламин по 0,05 г 3 раза в день, отвар кукурузных рыльцев по 2 стол, ложки 3 раза в день, отвар плодов шиповника по 1/3 стакана 3 раза в день, настой и отвар зверобоя по 1/3 стакана 3 раза в день.

При гипотонической и гипомоторной дисфункции желчного пу­зыря используют холекинетики, увеличивающие тонус и сократительную способность желчного пузыря, расслабляющие тонус сфинктера Люткенса и Одди.

- ^п Сульфат магнезии 25-30% раствор по 1 ст. л. утром натощак 10 дней.

• Ксилит или сорбит по 50-100 мл 10% раствора 2 раза в день до еды за 30 минут.

• Карловарская соль по 1 ч. ложке на стакан воды за 30 минут до еды.

• Растительные масла (подсолнечное, облепиховое, оливковое) по 1-2 ч. ложки 3 раза в день до еды.

• Холагол по 5 капель на сахаре 3 раза в день за 30 минут до еды.

• Розанол по 2-3 капсулы 3 раза в день до еды 3-4 недели, курсы 3-4 неде­ ли.

Приём сорбита и ксилита нельзя сочетать с холинолитиками. Противо­показано назначение холекинетиков при ЖКБ, калькулёзном холецистите, нефункционирующем желчном пузыре, острой фазе холецистита, гипермо­торной дисфункции желчного пузыря.

Иммуномодулирующая терапия и повышение общей реактивности организма.

Симптоматическая фармакотерапия (используется но показаниям):

• Ферментные препараты для коррекции внешнесекреторной панкреати­ ческой недостаточности (один из препаратов): дигестал, фестал, креон, панцитрат, панзинорм, панкреофлат и другие по 1 -2 дозы перед едой или во время еды в течение 2-3 недель.

• Антацидные невсасывающиеся препараты (один из них): маалокс, фос- фалюгель, ремагель, гастал, альмагель-нео и другие по 1 дозе через 1,5-2 часа после еды.

~ Домперидон (мотилиум) или цисаприд (координакс) по 5-10 мг 3 раза в день за 15-20 минут до еды; дебридат (тримебутин) по 100-200 мг 3 раза в день; метеоспазмил по 1 капсуле 3 раза в день. Курс до 10-14 дней. Назначается один из препаратов.

Препараты, уменьшающие повышенную литогенность желчи (хено-герапия) по показаниям. Урсофальк, хенохол, хенофальк по 10-12 мг/кг/сут длительно

Беззондовые тюбажи (по показаниям для профилактики обострений и при стихании острых явлений) с тёплой минеральной водой, 25% раство­ром сернокислой магнезии 30 мл или 10% раствором сорбита 50 мл 1 раз в неделю

Физиотерапия и водолечение с учётом вида дисфункции желчного пузыря, (по показаниям).

Санаторно-курортное лечение в фазе стойкой ремиссии при отсутствии противопоказаний.