5. Краткое изложение материала:

Исследование органов дыхания обычно начинают с расспроса матери или ребенка, который проводят в определенной последовательно­сти.

Наиболее характерными жалобами являются:

• насморк

• осиплость голоса

• деформация грудной клетки

• кашель

• одышка

• стридор

• повышение температуры

• слабость, вялость, снижение аппетита

• цианоз

• боли в грудной клетке при дыхании

• задержка физического развития или дефицит массы тела

Насморк

При опросе, прежде всего, необходимо выяснить характер насморка. Серозные или слизисто-серозные выделения отмечаются при острых ринитах. Длительно сохраняющееся слизистое отделяемое может свидетельствовать об аллергическом поражении слизистой полости носа. Сукровичные выделения из носа встречаются при дифтерии носа или инородном теле носа.

Аденоиды

Заложенность носа, длительный насморк, периодически с отделением большого количества гнойного содержимого является признаком обострения аденоидита. Дети с гипертрофией аденоидов, как правило, имеют характерный габитус: одутловатое, бледное лицо, приоткрытый рот. При опросе выявление храп в ночное время. Дети с данной патологией рассеяны, невнимательны, у них снижена память, нередко выявляется сопутствующая патология в виде энуреза.

Носовые кровотечения

Носовые кровотечения наблюдаются при геморрагических диате­зах, лейкозах, гипопластических анемиях, полипах носа, ревматизме, при осо­бенностях строения сосудистого сплетения носа (locus Kisselbachi).

Гипертрофия небных миндалин

У ряда детей при осмотре выявляется гипертрофия небных миндалин, нередко до 2-3 степени. Миндалины при этом значительно выступают из-за небных дужек, они рыхлые, могут быть отечны. Такая картина характерна для частоболеющих детей, может сопровождаться гранулезными изменениями, гиперемией задней стеники глотки.

Фарингит - катаральная ангина при осмотре зева проявляется его гиперемией, отечностью дужек, набуханием и разрыхлением миндалин.

При фолликулярной ангине на фоне гиперемии миндалин на их поверхности видны точечные или небольших размеров наложения, обычно белого цвета. При дифтерии зева на мин­далинах обычно имеется грязно-серого цвета налет при умеренно выражен­ной гиперемии. При снятии налета отмечается кровоточивость слизистой оболочки.

Осиплость голоса или афония

Осиплость голоса является признаком подсвязочного ларингита (ложный круп). Ложный круп наиболее часто возникает при острых респираторных ви­русных инфекциях (чаще при парагриппе) и обусловлен отеком слизистой оболочки ниже голосовых связок. Он сопровождается ринореей, повышением температуры, но в ряде случаев может быть симптомом инородного тела гортани.

Деформация грудной клетки

Наиболее часто встречаются следующие варианты деформации грудной клетки: воронкообразная, бочкообразная, асимметричная деформация с формированием уплощения одной стороны грудной клетки или симметричное уплощение грудной клетки.

Воронкообразная деформация грудной клетки чаще всего является врожденным пороком развития костно-суставной системы или остаточным явлением рахита. Нарушение дыхательной функции формируется только в случае выраженной деформации.

Бочкообразная деформация грудной клетки является сопутствующим проявлением экспираторной одышки, поскольку в основе ее развития лежит «симптом воздушной ловушки». Она наблюдается при обострении бронхиальной астмы, эмфиземе легких. Визуально определяется как грудная клетка с увеличением передне-заднего размера, широкими межреберными промежутками, направленными более горизонтально ребрами.

Асимметричное уплощение грудной клетки наблюдается при таких врожденных пороках развития органов дыхания, как гипоплазия легкого. При этом постепенно за счет уменьшения дыхательной поверхности происходит уплощения пораженной стороны, достаточно часто развивается деформация позвоночника в виде сколиоза в сторону, противоположную стороне поражения.

Симметричное уплощение грудной клетки наблюдается при двустороннем фиброзе легочной ткани, у детей встречатся нечасто.

Кашель

Кашель – универсальный механизм очищения и основной симптом респираторных заболеваний.

Причинами кашля являются следующие механизмы:

• повышенное скопление слизи, гнойного секрета в респираторных путях

• дисфункция мукоциллиарного клиренса

• ингаляционное попадание в дыхательные пути раздражающих веществ.

Чтобы решить вопрос: сухой или влажный кашель - необходимо наблю­дать за ребенком, не заглатывает ли он мокроту. Часто возникают затруднения при опросе ребенка - продуктивен ли кашель. В этом случае необходимо выяснить, приносит ли он облегчение.

Таблица 1

Вид и характер кашля	Заболевания, при котором встречается кашель
Сухой	Дебют респираторных заболеваний
Сухой спастический	Бронхиальная астма, обструктивный бронхит
Влажный	Острое респираторное заболевание, хронические заболевания легких
Приступообразный кашель с репризами	Коклюш – 5-10 сильных кашлевых толчков на протяжении одного вдоха
Коклюшеподобный кашель	Паракоклюш, респираторно-синтициальная и аденовирусная инфекция, аспирационный синдром, муковисцидоз
Лающий кашель	Ларингит, отек гортани, инородные тела гортани
Битональный (низкий, затем высокий тон)	Аспирация инородных тел, туберкулез органов дыхания и внутригрудных лимфоузлов, опухоли
Кашель при приеме пищи	Нарушение глотания, неправильная техника вскармливания, трахеопищеводный свищ, неврологические расстройства
Кашель при физической нагрузке	Бронхиальная астма, врожденные аномалии развития бронхолегочной системы
Кашель при ингаляции холодного воздуха	Гиперреактивность бронхов, бронхиальная астма
Ночной кашель	Аденоидит, синусит, гастроэзофагеальный рефлюкс, бронхиальная астма
Психогенный кашель	При других заболеваниях

Важной характеристикой кашля является объем и характер мокроты. Отхождение небольшого количества мокроты слизистого или слизисто-гнойного характера встречается при пневмонии, периоде реконвалесценции острых респираторных вирусных заболеваний, бронхитах.

Отхождение мокроты гнойного характера полным ртом, чаще в утреннее время, наблюдается при формировании расширения терминальных бронхиол, нарушении эвакуаторной функции бронхов и наслоении бактериальной инфекции и свидетельствует о бронхоэктатической болезни.

Одышка - симптом, возникающий в результате уменьшения площади дыхательной поверхности.

Виды одышки

Инспираторная одышка – характеризуется затрудненным вдохом, включением в акт дыхания вспомогательных дыхательных мышц. При легкой степени втягивается эпигастрий и нижние межреберья, при тяжелой степени – верхние межреберья, яремная и надключичные ямки. Этот тип одышки чаще встречается при стенозе, полипозе гортани, инородных телах гортани.

Экспираторная одышка – характеризуется затрудненным выдохом, воздух из легких выходит медленно, со свистом, грудная клетка находится в положении вдоха и почти не участвует в акте дыхания. Экспираторная одышка наблюдается при приступе бронхиальной астмы, обструктивном бронхите.

Смешанная одышка – комбинация экспираторной и инспираторной одышки, встречается чаще, чем другие типы; характеризуется затрудненным вдохом и выдохом, при осмотре обнаруживается вздутие грудной клетки и втяжение её областей. Характерна для пневмонии, бронхиолита, муковисцидоза.

Для диагностики не менее важно время возникновения одышки. Чаще этот симптом наблюдается при острых заболеваниях. Однако, наличие одышки в отсутствие острых заболеваний – при физической нагрузке – свидетельствует о хроническом характере поражения дыхательной системы – врожденном пороке развития, хроническом деформирующем бронхите, бронхоэктатической болезни, муковисцидозе, хроническом облитерирующем бронхиолите; при контакте с аллергеном (резкие запахи, кошка, дым) – о бронхиальной астме.

Изменение ритма дыхания

Учащение дыхания (та­хипноэ) (более 10% от средневозрастной нормы) у здоровых детей возникаетпри волнении, физических упражнениях, а у больных - при обширных поражениях системы органов дыхания, заболеваниях сердечно-сосудистой си­стемы, болезнях крови (анемии), лихорадочных заболеваниях (зависит от раз­дражения дыхательного центра), при болевых ощущениях, дистресс-синдроме.

Урежение дыхания (брадипноэ) наблюдается у детей очень редко и указы­вает на истощение дыхательного центра. Обычно эти серьезные расстройства дыхания бывают при коматозных состояниях (уремия), отравлениях (напри­мер, снотворным), повышенном внутричерепном давлении, а у новорож­денных - в терминальных стадиях дистресс-синдрома.

Врожденный стридор - своеобразная болезнь раннего возраста, характеризующаяся инспираторным шумом при дыхании. Шум свистящий, звонкий, напоминающий воркование голубей, иногда мурлыканье кошки, ку­ дахтанье курицы. Интенсивность шума уменьшается во время сна, при пере­носе ребенка из холодного помещения в теплое, если ребенок спокоен; наобо­рот, увеличивается при волнении, крике, кашле. Общее состояние ребенка при стридоре нарушается мало, дыхание мало затруднено, сосание не нарушено, голос сохранен. Стридор начинается обычно тотчас или вскоре после рождения, уменьшается во втором полугодии и сам по себе излечивается.

Повышение температуры – симптом, наблюдающийся при развитии воспалительного процесса в бронхолегочной системе. Клинически повышение температуры может проявляться «белой « или «красно» лихорадкой. Лихорадка является одним из основных симптомов острой пневмонии.

Слабость, вялость, снижение аппетита

Это симптомы, как правило, сопровождающие лихорадку и наблюдающиеся при острой пневмонии или обострении хронической патологии органов дыхания.

Цианоз – симптом, обусловленный снижением насыщения крови кислородом. Является одним из проявлений дыхательной недостаточности, чаще встречается акроцианоз – цианоз носогубного треугольника. Цианоз обычно усиливается во время плача.

Боли в грудной клетке при дыхании

Данный симптом наблюдается при поражении плевры и встречается при сухом плеврите. Боли максимально беспокоят больного при глубоком дыхании и связаны с наложением фибрина на листки плевры и раздражением плевральных рецепторов при дыхании. Как правило, больные занимают вынужденное положение при болевом синдроме, фиксируя грудную клетку и ограничивая ее экскурсию лежа на больном боку. При появлении экссудата в плевральной полости болевые ощущения уменьшаются.

Задержка физического развития, дефицит массы тела

Данные проявления наблюдаются только при хронической патологии органов дыхания. Они связаны с развитием гипоксии вследствие уменьшения дыхательной поверхности легких. Кроме того, дефицит массы тела имеют дети с наследственным заболеванием муковисцидоз. В данном случае, генез дефицита массы тела обусловлен нарушением процессов переваривания пищи вследствие панкреатической недостаточности.

Деформация пальцев по типу «барабанных палочек» и ногтей по типу «часовых стекол».

При дальнейшем клиническом обследовании можно выявить следующие изменения:

Увеличение резистентности грудной клетки определяется при наличии экссудата в плевральной полости, опухолях и сильном уплотнении легочной ткани.

При пальпации можно выявить болезненность грудной клетки. Необходи­мо различать поверхностную болезненность, связанную с поверхностными тканями (поражение мышц, нервов, костей), и глубокую - плевральную.

Поверхностная болезненность встречается: 1) при воспалительных процес­сах в мягких тканях; 2) при поражениях межреберных мышц (для последниххарактерна связь с дыхательными движениями и локализация в межреберьяхобычно на всем протяжении); 3) при поражении ребер и грудины (при перело­ме ощупыванием можно дополнительно обнаружить хруст-крепитацию); при воспалении надкостницы - припухание и неровности соответствующего участ­ка ребра или грудины; 4) при за­болеваниях межреберных нервов (при этом характерны 3 болевые точки: у по­звоночника, по подмышечной линии и у грудины; в этих местах межреберныенервы подходят к поверхности).

Плевральные боли обычно усиливаются при вдохе и выдохе, часто от­дают в подложечную и подреберные области, ослабевают, если сдавить груд­ную клетку (уменьшается подвижность легких). В отличие от невралгических плевральные боли при сгибании тела в больную сторону уменьшаются (при невралгических - усиливаются).

Причины изменения голосового дрожания

Голосовое дрожание – колебания при передаче воздушного потока от голосовых связок по стенкам бронхов и бронхиолам на поверхность грудной клетки.

Усиление голосового дрожания связано с уплотнением легочной ткани (плотные тела проводят звук лучше), при наличии полостей в легких (укороче­но расстояние от голосовой щели).

Голосовое дрожание ослабляется при закупорке бронха (ателектаз легко­го), при оттеснении бронхов от стенки грудной клетки (экссудат, пневмото­ракс, опухоль плевры).

Причины изменения перкуторного звука

При перкуссии здоровых легких не везде определяется одинаковый легочный звук. Справа в нижележащих отделах из-за близости печени он короче, слева из-за близости желудка - тимпанический оттенок (так называемоепространство Траубе отграничено сверху нижней границей сердца и левоголегкого, справа - краем печени, слева - селезенкой, снизу - реберной дугой; при скоплении жидкости в плевральной полости оно исчезает).

Укорочение перкуторного звука отмечается:

1) при уменьшении воздушности ткани легкого: а) при воспалении легких

(инфильтрация и отек альвеол и межальвеолярных перегородок); б) при кро­ воизлияниях в легочную ткань; в) при значительном отеке легких (обычно в нижних отделах); г) при рубцевании легких; д) при спадении легочной такни - ателектаз, сдавле­ние легочной ткани плевральной жидкостью, сильно расширенным сердцем, опухолью в грудной по­лости;

2) при образовании в легочной полости другой безвоздушной ткани: а) при опухолях, б) при образовании полости в легких и скоплении в ней жид­кости (мокрота, гной, эхинококковая киста) при условии, если эта полость болееили менее наполнена жидкостью; 3) при заполнении плеврального простран­ства: а) экссудатом (экссудативный плеврит) или транссудатом; б) фибри­нозными наложениями на плевральных листках.

При экссудативном плеврите, если жидкость не заполняет всего плевраль­ного пространства, можно определить линию Эллиса - Дамуазо – Соколова ­верхняя граница тупости с высшей точкой на заднеаксилярцой линии. От­сюда она идет внутрь и вниз. Линия соответствует максимальному уровню стояния жидкости, при этом происходит смещение легких к корню выпотом.

На пораженной стороне при экссудативном плеврите можно определить укороченный тимпанит, располагающийся в виде треугольника над экссуда­том (треугольник Гарлянда). Он соответствует расположению поджатого лег­кого. Его границами служат: гипотенузой - линия Эллиса - Дамуазо - Соко­лова, катетами - позвоночник и линия, опущенная из верхней точки линии Эллиса - Дамуазо - Соколова на позвоночник. Сзади на здоровой стороневследствие смещения средостения образуется участок притупления перкутор­ного звука, имеющий форму прямоугольного треугольника. Это так назы­ваемый треугольник Грокко - Раухфуса. Один его катет составляет линияпозвоночника, второй - нижний край здорового легкого, гипотенузой являет­ся продолжение линии Эллиса - Дамуазо - Соколова на здоровую сторону.

Тимпанический оттенок звука

1) при образовании содержащих воздух полостей: а) при разрушении ткани легкого вследствие воспаления (каверна при туберкулезе легких, абсцесс), опухолей (распад), кисты; б) при диафрагмальной грыже и пневматизации кист; в) в плевре в виде скопления в ее полости газа, воздуха - пневмоторакс (спонтанный пневмоторакс, искусственный);

2) при некотором расслаблении легочной ткани вследствие понижения эластических ее свойств (эмфизема), при сжатии легких выше места располо­жения жидкости (экссудативный плеврит и при других формах ателектаза);

3) при известной степени наполнения альвеол воздухом с одновременным наличием в них жидкости - отек легких, при начале воспаления, при разжиже­нии воспалительного экссудата в альвеолах.

Коробочный звук - громкий перкуторный звук с тимпаническим оттенком появляется, когда эластичность легочной ткани ослаблена, а воз­душность ее повышена (эмфизема легких).

Укорочение звука ниже бифуркации трахеи указывает на по­ражение бифуркационных лимфатических узлов, а выше - на увеличение паратрахеальных. Симптом Филатова - укорочение звука спереди в области рукоятки грудины.

Причины изменения границ легких

Понижение высоты стояния верхушек легких может наблюдаться при сморщивании их при туберкулезе. При этом происходит уменьшение ши­рины полей Кренига.

Нижние границы легких опускаются вследствие увеличения объема легких (эмфизема, острое вздутие легких) либо низкого стояния диафрагмы - при резком опущении брюшных органов и понижении внутрибрюшного давле­ния, а также при параличе диафрагмы.

Поднимаются нижние границы легких при: 1) уменьшении легких вслед­ствие их сморщивания (чаще на одной стороне при хронических воспали­тельных процессах), 2) оттеснении легких плевральной жидкостью или газом, 3) поднятии диафрагмы из-за возрастания внутрибрюшного давления или от­давливания диафрагмы вверх тем или иным органом или жидкостью (метео­ризм, асцит, увеличение печени или селезенки, опухоль брюшной полости).

Уменьшение подвижности легочных краев обусловливается:

1) потерей легочной тканью эластичности (эмфизема при бронхиальной астме); 2) сморщиванием легочной ткани; 3) воспалительным состоянием или отеком легочной ткани; 4) наличием спаек между плевральными листками.

Полное же прекращение подвижности имеет место при: 1) заполнении плевральной полости жидкостью (плеврит, гидроторакс) или газом (пневмо­торакс), 2) полном заращении плевральной полости, 3) параличе диафрагмы.

Причины изменения дыхания

Возникновение пуэрильного дыхания у детей объясняется особенностями строения органов дыхания. К ним относятся: а) значительное развитие интерстициальной тка­ни, уменьшающее воздушность легочной ткани и создающее условия для большого примешивания ларингеального дыхания; б) более короткое рас­стояние от голосовой щели до места выслушивания из-за малых размеров грудной клетки, также способствующее примеси ларингеального дыхания; в) узкий просвет бронхов; г) большая эластичность и тонкая стенка грудной клетки, увеличивающие ее вибрацию.

У детей старше 7 лет дыхание постепенно приобретает характер везику­лярного. Поначалу оно бывает переходным, т. е. занимает промежуточное по­ложение между пуэрильным и везикулярным дыханием.

При выслушивании обращают особое внимание на следующие места:

1) подмышечные области - раннее появление бронхиального дыхания при сегментарных пневмониях;

2) пространства по обеим сторонам позвоночника (паравертебральные пространства) - частая локализация пневмоний у маленьких детей, особенно над spina scapu1a (поражение 2-го, 6-го и 10-го сегментов);

3) между позвоночником и лопаткой (область корня легких) – начало пневмонии и инфильтративной формы туберкулеза;

4) подлопаточные области - раннее появление крепитации;

5) область сердца - крепитация при поражении язычковой доли левого легкого.

Патологические изменения дыхания

Ослабление дыхания наблюдается:

1) при общем ослаблении дыхательного акта с уменьшением поступления в альвеолы воздуха (сильное сужение гортани, трахеи, парез дыхательных мышц и т. д.);

2) при закрытии доступа воздуха в определенную часть доли или долю в результате закупорки (инородным телом) или сдавления бронха (опухолью и т. д.) - ателектаз;

3) при значительном бронхоспазме, синдроме обструкции, вызванном отеком и скоплением слизи в просвете бронхов;

4) при оттеснении чем-либо части легкого - при скоплении в плевре жид­кости (экссудативный плеврит), воздуха (пневмоторакс); легкое при этом от­ходит вглубь, альвеолы при дыхании не расправляются;

5) при утрате легочной тканью эластичности, ригидности (малой подвиж­ности) альвеолярных стенок (эмфизема);

6) в начальной или заключительной стадии воспалительного процесса в легких, при нарушении только эластической функции легочных альвеол без инфильтрации и уплотнения;

7) при сильном утолщении плевры (при рассасывании экссудата) или на­ужных слоев грудной клетки (ожирение).

Усиление дыхания отмечается:

1) при сужении мелких или мельчайших бронхов (усиление происходит за счет выдоха), при их воспалении или спазме (приступ астмы, бронхиолит); 2) при лихорадочных заболеваниях, при компенсаторном усилении на здоровой стороне в случае патологических процессов на другой.

Жесткое дыхание - это грубое везикулярное дыхание с удли­ненным выдохом. Оно обычно указывает на поражение мелких бронхов, встречается при бронхитах и бронхопневмониях.

Бронхиальное дыхание – похоже на звук «х». Выдох слышен всегда сильнее и продолжительнее, чем вдох. У здоровых детей выслушивается над гортанью, трахеей, крупнымибронхами, в межлопаточной области на уровне IП - IV грудного позвонка. Физиологическое бронхиальное дыхание является результатом прохождения воздушной струи через голосовую щель и близкого расположения трахеи и гортани от поверхности тела.

При патологических состояниях бронхиальное дыхание выслушивается только в случаях уплотнения легочной ткани (сегментарные и лобарные пнев­монии, абсцесс легкого).

Хрипы являются добавочными шумами и образуются при передвиже­нии или колебании в воздухоносных полостях секрета, крови, слизи, отечной жидкости и т. д. Хрипы бывают сухие и влажные.

Сухие хрипы: свистящие - дискантовые, высокие и басовые, низкие, более музыкальные. Первые бывают чаще при сужении бронхов, особенно мелких; вторые образуются от колебания густой мокроты, особенно в крупных бронхах, дающих резонанс. Сухими хрипами называют их потому, что в их образовании жидкость не играет большой роли. Они отличаются не­постоянством и изменчивостью, встречаются при ларингитах, фарингитах, бронхите, астме.

Влажные хрипы образуются от прохождения воздуха через жидкость. В зависимости от калибра бронха, где они образуются, они бывают мелко пузырчатыми, среднепузырчатыми и крупнопузырчатыми. Их важно подраз­делить на звонкие и незвонкие. Звонкие прослушиваются при уплотнении ле гочной ткани, лежащей рядом с бронхом, что наблюдается при пневмониях. Они могут возникнуть также в полостях (каверны, бронхоэктазы). Незвонкие хрипы встречаются при бронхиолите, бронхитах, отеке легких, ателектазах.

Крепитация образуется при разлипании терминальных отделов бронхиол. В этих случаях стенки бронхиол при выдохе слипаются, а при последующем вдохе, разлипаясь, вызывают это звуковое явление. Различают при крупозной пнев­монии crepitatioindux - крепитацию в стадии прилива в первые 1 - 3 дня болезни и crepitatio redux - хрипы, появляющиеся в стадии разрешения пнев­монии, рассасывания экссудата - на 7 - 10-й день болезни.

Шум трения плевры возникает при трении висцерального и парие­тального листков плевры и выслушивается только при патологических состоя­ниях. Это бывает:

1) при воспалении плевры, когда она покрывается фибрином или на ней образуются очаги инфильтрации, что приводит к неровностям, шероховатостям плевральной поверхности;

2) при образовании в результате воспаления нежных спаек плевры;

3) при поражении плевры опухолью, туберкулезе плевры;

4) при резком обезвоживании организма (коли-инфекция, холера и т. д.).

Интенсив­ность шума трения плевры зависит от силы дыхательных движений, поэтомуон лучше всего выслушивается в подмышечных областях, где движения легко­го наиболее активны. Нередко шум трения плевры похож на крепитацию.

От крепитации и мелкопузырчатых хрипов шум трения плевры отличает­ся следующими признаками: 1) хрипы нередко исчезают после покашливания, тогда как шум трения плевры остается; 2) шум трения плевры выслушивается в обе фазы дыхания, а крепитация только на высоте вдоха; 3) при дыхательных движениях при закрытом рте и носе шум трения плевры продолжает выслушива ться ;4) плевральные шумы при надавливании фонендоскопом на грудную клетку усиливаются, тогда как крепитация остается без изменений; 5) плевральные шумы слышны более поверхностно, чем образующиеся в глубине легкого мелкопузырчатые хрипы.