5. Конспект теоретического материала занятия.

Исследование органов кровообращения у детей начинают с осмотра. Необходимо оценить область сердца, при этом обратить внимание на наличие деформации в виде «сердечного горба» (парастернальное или левостороннее выбухание грудной клетки), сглаживания межреберных промежутков, пульсации над кардиальной областью, в эпигастрии.

Следует обратить внимание на пульсацию сосудов шеи, яремной ямки.

Пальпация сердца. Пальпацией определяют положение сердца в грудной клетке (слева, справа), положив ладонь правой руки на грудную клетку в области грудины.

Определение локализации верхушечного толчка. Для этого ладонь правой руки кладут на левую (или правую при декстрапозиции) половину грудной клетки, основанием кисти к грудине, пальцами – к аксиллярной области, между 4 и 7 ребрами. При этом удается ориентировочно определить положение верхушечного толчка. Затем проводят его пальпацию кончиками двух-трех согнутых пальцев правой руки, поставленных перпендикулярно к поверхности грудной клетки, в межреберьях, где предварительно обнаружили расположение верхушечного толчка. То место, где пальцы при надавливании с умеренной силой начинают ощущать приподнимающие движения сердца, называется верхушечным толчком. Пальпация верхушечного толчка позволяет, кроме его локализации, оценить распространенность (ширину), и силу.

• Локализация верхушечного толчка в норме зависит от возраста ребенка. У детей в возрасте до 2 лет верхушечный толчок располагается в 4 межреберье, на 1-2 см кнаружи от левой сосковой линии; в возрасте 2-7 лет – в 5 межреберье, на 1 см кнаружи от левой сосковой линии; старше 7 лет – в 5 межреберье по сосковой линии или на 0,5 – 1 см кнутри от нее.

• Распространенность верхушечного толчка понимается как площадь производимого им сотрясения грудной клетки, в норме она имеет диаметр 1-2 см. Разлитым толчком у детей следует считать толчок, пальпируемый в двух и более межреберьях.

• Сила верхушечного толчка измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы. Различают толчок слабый, средней силы и усиленный.

Определение наличия сердечного толчка. Для пальпации сердечного толчка кончики трех - четырех согнутых пальцев правой руки ставят в 3-4 межреберье слева от грудины. Оценивают наличие сердечного толчка, его локализацию, силу и распространенность. У здоровых детей до 10 лет определяется пальпаторно сердечный толчок, сила которого всегда меньше, чем верхушечного.

Топографической перкуссией сердца определяют границы относительной и абсолютной его тупости. Относительная тупость сердца характеризует истинную проекцию сердца на грудную клетку. При этом часть сердца прикрыта легочной тканью, дающей укороченный перкуторный звук. Правая граница относительной тупости соответствует проекции правого предсердия, верхняя – левого предсердия, левая – левого желудочка. Абсолютную тупость сердца (тупой звук) образует часть сердца, не прикрытая легкими, и характеризует размеры правого желудочка.

Определение правой границы относительной тупости сердца.

Для этого палец-плессиметр располагается по средне-ключичной линии справа параллельно межреберьям и проводят перкуссию от ключицы вниз до появления тупости. Затем поднимают палец-плессиметр на одно межреберье вверх, поворачивают его параллельно грудине и перкутируют, постепенно перемещая палец-плессиметр по межреберному промежутку по направлению к сердцу до появления притупленного перкуторного звука. По наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку, отмесают правую границу сердца.

Определение правой границы абсолютной тупости сердца.

Для определения абсолютной тупости сердца применяют тихую перкуссию. Палец-плессиметр располагают на правой границе относительной тупости параллельно грудине и перемещают его кнутри влево до появления тупого звука. Границу отмечают по наружному краю пальца, обращенному к ясному звуку.

Определение верхней границы относительной тупости сердца.

Палец-плессиметр помещают параллельно ключице по левой парастернальной линии и перкутируют от ключицы вниз до появления притупления перкуторного звука. Границу отмечают по наружному краю пальца, обращенному к ясному звуку.

Определение верхней границы абсолютной тупости сердца.

Палец-плессиметр располагают на верхней границе относительной тупости сердца и продолжают перкуссию вниз к сердцу до появления тупого перкуторного звука. Границу отмечают по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку.

Определение левой границы относительной тупости сердца.

Вначале пальпаторно находят верхушечный толчок; затем палец-плессиметр располагают в межреберье, где определили верхушечный толчок, кнаружи от него (по передней аксиллярой линии), параллельно искомой границе и перкутируют по направлению к грудине до притупления перкуторного звука. Границу отмечают по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку.

Определение левой границы абсолютной тупости сердца.

Палец-плессиметр располагают на левой границе относительной тупости сердца и продолжают перкуссию по направлению к грудине до появления тупого перкуторного звука. Границу отмечают по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку.

У детей топографическую перкуссию можно проводить непосредственно пальцем по грудной клетке.

Возрастные границы сердца отражены в таблице 1.

Таблица 1