5. Краткое изложение теоретического материала занятия.

Развитие почки в антенатальный период происходит в 3 стадии: пронефрос (1 стадия, предпочка, головная, передняя почка), мезонефрос (первичная почка, туловищная почка, вольфово тело) и метанефрос (тазовая, окончательная, хвостовая почка). Пронефрос образуется в конце 3 недели ВУР забрюшинно в головном конце эмбриона на дорсальной стороне тела из передних 8-10 пар сегментных ножек. Самостоятельного значения не имеет, не функционирует и подвергается обратному развитию в конце 3 недели ВУР. Первичная почка образуется на 4 неделе, состоит из канальцев и выводного протока, которые открываются в клоаку и выполняют функцию примитивной фильтрации, выполняя функцию выделения в первой половине внутриутробного развития. Перестает существовать на 4-5 месяце внутриутробного развития. Метанефрос (постоянная почка) образуется мезонефроса и промежуточной мезодермы. На 6 неделе формируется урогентиальный синус, из протока мезонефроса образуются мочеточники, почечная лоханка, чашечки, собирательные трубки. Формирование боуменовой капсулы и канальцевого аппарата происходит из мезодермы. Развитие канальцев происходит из нефрогенной ткани, сосудистая система и интерстиций – из мезенхимы. Параллельно с развитием канальцевого отдела нефрона происходит прорастание капилляров в мезодерму и образование капиллярных петель клубочка. Дифференцировка клеток в клубочки и канальцы длится от 7 до 37 недели. Прорыв мембраны способствует образованию сообщения между лоханкой и нефроном. Фетальная моча появляется на 10-11 неделе ВУР. К моменту рождения почка незрелая.

Различают аномалии количества (удвоение почки – полное и неполное), расположения (дистопия, гомолатеральная, гетеролатеральная почка, незавершенный поворот и т.д.), структуры почек (поликистозная почка, агенезия, аплазия, дисплазия и т.д.), взаимоотношения (подковообразная почка, S-, L-, I- образная, галетообразная почка), аномалии чашечно-лоханочной системы (гидронефроз, гидрокаликоз, дивертикул чашечек), аномалии почечных сосудов (стеноз, гипоплазия почечной артерии).

У новорожденного почка относительно больше, чем у взрослых, имеет более округлую форму с четкими границами, располагается на 1 позвонок ниже. Почка проходит три этапа усиленного роста: на 1, 7 и 14 годах жизни. При рождении почки имеют дольчатое строение, плохо развит корковый слой, слабо развиты соединительно-тканные прослойки, расположение клубочков в почках компактно. Различные слои клубочков развиваются неравномерно, окончательно – к школьному возрасту. Висцеральный листок капсулы почечного клубочка у новорожденных выстлан кубическим эпителием. Только после двух лет строение клубочков такое же, как у взрослого. Канальцы, в том числе и петля Генле у новорожденных значительно короче, просвет их уже в 2 раза, в связи с этим у детей первого года жизни снижена канальцевая реабсорбция провизорной мочи. В лоханках слабо развиты эластическая и мышечная ткань. Лоханка имеет внутрипочечный тип расположения. Лимфатические сосуды кишечника и почек тесно связаны между собой, что способствует развитию пиелонефрита при кишечных инфекциях. Диаметр мочеточников относительно велик и они имеют много изгибов.

Мочевой пузырь у детей из-за малой полости таза располагается в брюшной полости и имеет веретенообразную форму. В мочевом пузыре плохо развиты эластическая и мышечная ткань, расположен он выше лонного сочленения, слизистая обильно кровоснабжена. Длина мочеиспускательного канала у мальчиков 5-6 см (у взрослых 14-18 см), в период полового созревания 10-12 см; у девочек короче – всего 1-2 см, а его диаметр шире, чем у мальчика. В момент рождения в мочевом пузыре содержится около 5-6 мл мочи, которая отличается гипотоничностью, низким содержанием электролитов и низким удельным весом. Моча новорожденного имеет кислую среду.

Суточный диурез у детей в возрасте 1 месяца составляет 100-350 мл, в 6 месяцев – 250-500 мл, к году – 300-600 мл, в 10 лет – 1000-1300 мл.

Нефрон – основная структурная и функциональная единица почки. Состоит из клубочка (мальпигиево, почечное тельце) и канальцев. Почечное тельце состоит из сосудистого клубочка и капсулы. Капсула представлена базальной мембраной, и эпителием. Мембрана продолжается в проксимальный каналец, состоит из ретикулярных волокон. В интерстиции клубочек фиксирован коллагеновыми волокнами. Канальцевая система представлена проксимальным извитым канальцем, проксимальным прямым, дистальным извитым (нисходящим) и прямым (восходящим), петлей Генле, собирательной трубкой. Образование мочи в нефроне происходит в результате клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции. У новорожденных детей в силу некоторых особенностей (низкая скорость клубочковой фильтрации, недостаточная сформированность юкстагломерулярного аппарата, почечных канальцев) эти процессы происходят менее интенсивно, чем у детей более старшего возраста. Нефроны, в зависимости от расположения разделяют на корковые, среднекортикальные и околомозговые или юкстагломерулярные. У детей клубочки имеют малый диаметр, многие вообще не функционируют, окончательное созревание коркового слоя происходит к 3-5 годам. В связи с малым размером клубочков у новорожденных наблюдается небольшая фильтрующая поверхность. Экскреция почками воды и солей у детей раннего возраста ограничена низкой величиной клубочковой фильтрации. Почки новорожденных способны к выведению жидкости, если она выводится не одномоментно, а дробно, на протяжении суток.

Извитые канальцы у новорожденных значительно короче, а их просвет почти в 2 раза уже, чем у взрослых. Это приводит к тому, что реабсорбция провизорной мочи, осуществляемая канальцевым аппаратом, у новорожденных и детей первого года жизни снижена. Одной из отличительных черт водно-солевого обмена является относительно большее, чем у взрослых, выделение воды через легкие и кожу: может выводиться более половины принятой воды (при перегревании, одышке). Потери воды при дыхании и за счет испарения с поверхности кожи составляют около 1,0 г (кг/ч), у взрослых – 0,3 г (кг/ч). Это объясняется относительно большой величиной поверхности тела, приходящейся на единицу его массы, а также функциональными особенностями почек. Суточная моча детей содержит в норме 30-50 мг белка.

Просвет канальцев и петли Генле в 2 раза уже, чем у взрослых. Одной из отличительных черт водно-солевого обмена является относительно большее, чем у взрослых, выделение воды через легкие и кожу: может выводиться более половины принятой воды (при перегревании, одышке). Потери воды при дыхании и за счет испарения с поверхности кожи составляют около 1,0 г (кг/ч), у взрослых – 0,3 г (кг/ч). Это объясняется относительно большой величиной поверхности тела, приходящейся на единицу его массы, а также функциональными особенностями почек. Суточная моча детей содержит в норме 30-50 мг белка.

Клубочки

- Поверхностные – (корковые − 20%) маленькие, менее зрелые, короткие петли нефрона, слабое участие в формировании концентрационной функции). Увеличение числа нефронов происходит за счёт коркового слоя до 5 лет

- Среднекорковые – (60% от общего числа)

- Околомозговые – (медуллярные - 10-15%)

У детей раннего возраста они играют основную роль в реабсорбции ионов натрия из ультрафильтрата

Морфофункциональное созревание почек осуществляется за счёт всех типов нефронов

Гистохимически они становятся зрелыми к 7-летнему возрасту

Гетерохрония выражена в 7-8 лет и 13-15 лет.

Проксимальный каналец

Расположен в корковом веществе почки

1. Обратное всасывание 85% воды, натрия, хлора, гидрокарбонатов, вся глюкоза, фосфаты, калий, а/к, белки

2. Секреция высокомолекулярных, чужеродных веществ (диодраст)

Все процессы осуществляются с участием ферментов

Незрелость секреторной функции необходимо учитывать при назначении ЛС, при нарушении экологии

Тонкий сегмент петли нефрона (U-образная часть нефрона)

Расположен в мозговом слое

1. Факультативная резорбция натрия, частично воды

2. Секреция натрия (натриевый насос)

В мозговом слое создаётся среда с высокой осмотической активностью, что необходимо для концентрации мочи при её прохождении через собирательные трубки

Дистальный каналец

Расположен в корковом веществе

1. Реабсорбция 14% профильтровавшейся воды

2. Окончательная реабсорбция натрия

3. Обратное всасывание гидрокарбонатов

4. Секреция ионов Nа и К (подкисление мочи)

5. Экскреция чужеродных веществ (красители, антибиотики)

Собирательные трубки

Продолжение дистальной части канальца

1. Образование конечной мочи

Инструментальные методы исследования мочевой системы:

При УЗИ можно определить форму, размеры, положение почек, мочевого пузыря, размеры лоханок, состояние почечной паренхимы. Иногда удается зафиксировать заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточники и лоханки.

Рентгенологические методы исследования:

Обзорная рентгенография органов брюшной полости: дает возможность ориентировочно определить положение, величину, форму почек, наличие рентгеноконтрастных конкрементов.

Экскреторная урография. Проведение экскреторной урографии считается обязательным при некоторых изменениях в анализах мочи, артериальной гипертензии неясного генеза, почечной колике, повторяющихся болях в животе и пояснице неясной этиологии. У детей раннего возраста показанием к выполнению исследования служат симптомы общей интоксикации при наличии анамнестических указаний на высокую частоту почечных заболеваний в семье. При данном обследовании удается уточнить размеры, форму, положение почек и органов мочевыводящего тракта, наличие дополнительных образований, отследить уродинамику и осуществить динамическое наблюдение за больным при течение патологического процесса.

Микционная цистоуретрография. Показания к проведению данного исследования определяются клиническими особенностями течения заболевания, к которым относятся нарушение ритма и продолжительности мочеиспускания, недержание, неудержание мочи, боли неясной этиологии в животе и поясничной области. Данное обследование позволяет определить пороки развития мочевого пузыря и уретры, новообразования, инородные тела, состояние слизистой оболочки мочевого пузыря.

Почечная ангиография: инструментальный метод исследования сосудистой системы и состояние их кровоснабжения. Показания: подозрение на порок развития или заболевание сосудистой системы почек, артериальная гипертензия неясной этиологии, подозрение на объемные образования почек, оценка эффективности оперативных вмешательств.

Радиоизотопные методы исследования

Радиоизотопная ренография. Позволяет определить характер кровоснабжения почек, величину канальцевой секреции, клубочковой фильтрации, эффективного почечного кровотока, проводится оценка раздельной функции почек.

Нефросцинтиграфия. Необходима для оценки состояния структуры почек, размеров, наблюдению за динамикой патологического процесса (напр., нефросклероз).

Биопсия почек. Применяется в случаях, когда на основании клинических. Лабораторных, рентгеноурологических, радиоизотопных методов обследования не удается установить характер патологического процесса или возникает необходимость в уточнении клинического диагноза и морфологии почечной паренхимы.