4. Исходный уровень:

Базовые знания, полученные при изучении анатомии, гистологии, физиологии, патологической физиологии, микробиологии, ухода за здоровым и больным ребенком:

- строение и функции нефрона, как основной анатомо-функциональной единицы почки;

- анатомическое и гистологическое строение почек, мочеточников, мочевого пузыря, уретры;

- нормальная физиология почки: понятие о клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции и канальцевой секреции, определение понятия диурез;

- состав микрофлоры основных сред организма.

5. Краткое изложение теоретического материала занятия.

В нормальных условиях почки выполняют очень важные функции:

1. Гомеостатическая: поддержание постоянства внутренней среды организма, которая осуществляется благодаря ряду функций.

2. Экскреторная: выведение шлаков и чужеродных веществ. Однако экскреторная функция почек направлена не только на выведение метаболических шлаков, почки должны обеспечить и экономию необходимых веществ, что особенно важно для растущего организма. Эту уникальную способность осуществлять экскрекцию избытков и в то же время экономию нужных соединений принято называть гомеостатической функцией почек, назначение которой состоит в поддержании гомеостаза – постоянства внутренней среды.

3. Эндокринная или синтетическая – это секреция ренина и местных тканевых гормонов (кининов, простогландинов), влияющих на тонус сосудов и величину почечного кровотока, урокиназы, калликреина, ренина. Кроме того, почки осуществляют преобразование витамина Д в гормоноподобное состояние - 1,25 дигидрооксикальциферол, который стимулирует синтез белка, специфически связывающий кальций. Важным звеном эндокринной активности является секреция эритропоэтинов, а также ингибиторов эритропоэза, выработка факторов светрывания крови и фибринолиза.

4. Регуляторная, включающая:

- регуляцию состава внутри- и внеклеточной жидкости (волюмрегулирующая);

- регуляцию кислотно-основного состояния путем экскреции водородных ионов и нелетучих кислот и оснований;

- регуляцию ионного баланса (ионорегулирующая);

- регуляцию осмотического равновесия организма путем изменения осмотически активных веществ – мочевины, глюкозы, солей;

- регуляцию АД;

- регуляцию эритропоэза;

- регуляцию гемостаза путем образования факторов свертывания крови и фибринолиза;

Процесс мочеобразования преимущественно представлен клубочковой фильтрацией и канальцевой реаабсорбции, также в конечной моче обнаруживаются вещества, секретирующиеся в канальцах почек – токсины, лекарственные препараты и т.д. У ребенка интенсивность клубочковой фильтрации ниже, так как фильтрационная поверхность меньше, большая толщина фильтрующей мембраны за счет кубического эпителия капсулы, низкое фильтрационное давление. Ограниченная реабсорбционная и секреторная функции связаны с незрелостью ферментных систем канальцев. Сниженная концентрационная функция объясняется малой длиной петли Генле, несовершенством регуляторных влияний надпочечников, незрелостью осморецепторов. В результате перечисленного, у ребенка имеется склонность к ацидозу, к отекам, концентрации вредных веществ в крови.

Диурез – отношение введенной и выделенной жидкости, в норме он должен составлять 70-80%. Контроль диуреза в зависимости от возраста осуществляется путем измерения выпитой и введенной парентерально жидкости и количества выделенной мочи, как самостоятельно выделенной, так и отошедшей по катетеру. Для определения скрытых отеков ребенка рекомендуется ежедневно взвешивать, измерять окружности, допускается взвешивание памперса, пеленок.

В зависимости от возраста меняются частота мочеиспусканий, и объем разовой порции мочи, с ростом ребенка объем мочевого пузыря уменьшается, а частота увеличивается. Суточный диурез у детей в возрасте 1 месяца составляет 100-350 мл, в 6 месяцев – 250-500 мл, к году – 300-600 мл, в 10 лет – 1000-1300 мл. Способность к выведению введенной жидкости при водной нагрузке становится максимально выраженной только к концу первого года жизни.

Первое мочеиспусканий у новорожденных происходит в первые сутки, количество ее очень мало в связи с физиологическим обезвоживанием и малым поступлением жидкости в организм, что имеет название «физиологическая олигурия». В связи с преобладанием процессов катаболизма в первые сутки, в крови и моче идет накопление солей мочевой кислоты, в связи, с чем моча приобретает кирпичный цвет, это происходит в первые сутки и проходит самостоятельно.

Процесс мочеобразования преимущественно представлен клубочковой фильтрацией и канальцевой реаабсорбции, также в конечной моче обнаруживаются вещества, секретирующиеся в канальцах почек – токсины, лекарственные препараты и т.д.

Клубочковая фильтрация снижена до 1 года жизни, причины:

- Большая толщина БМ

- Низкая фильтрующая поверхность из-за небольших размеров клубочка (в 5 раз)

- Низкое эффективное фильтрационное давление (↓ гидростатическое давление крови в капиллярах клубочка, ↓ онкотическое давление плазмы, ↓ гидростатическое давление в капсуле клубочка)

Рэф = Р – (Ро+Рс)

- V крови в почке – 5% от сердечного выброса .

Ограниченная реабсорбционная и секреторная функции связаны с незрелостью ферментных систем канальцев. Сниженная концентрационная функция объясняется малой длиной петли Генле, несовершенством регуляторных влияний надпочечников, незрелостью осморецепторов.

Канальцевые реабсорбция и секреция

Реабсорбция

- э/литов и низкомолекулярных веществ снижена

- глюкозы в первые дни снижена, но уже в течение нескольких недель – как у взрослого, иногда выше (энергия для растущего организма)

- ионов натрия интенсивная (при нагрузке NaCl она нарастает)

Секреция

- Снижена способность к экскреции ионов калия, кальция, магния и др.

- Снижена способность экскреции воды и натрия хлорида (жидкость выделяется дробно)

- Снижена экскреция кислотных радикалов, аммония, ионов водорода (механизм экономии оснований практически отсутствует).

В результате перечисленного, у ребенка имеется склонность к ацидозу, к отекам, концентрации вредных веществ в крови.

Диурез – отношение введенной и выделенной жидкости, в норме он должен составлять 70-80%. Контроль диуреза в зависимости от возраста осуществляется путем измерения выпитой и введенной парентерально жидкости и количества выделенной мочи, как самостоятельно выделенной, так и отошедшей по катетеру. Для определения скрытых отеков ребенка рекомендуется ежедневно взвешивать, измерять окружности, допускается взвешивание памперса, пеленок.

В зависимости от возраста меняются частота мочеиспусканий, и объем разовой порции мочи, с ростом ребенка объем мочевого пузыря уменьшается, а частота увеличивается. Суточный диурез у детей в возрасте 1 месяца составляет 100-350 мл, в 6 месяцев – 250-500 мл, к году – 300-600 мл, в 10 лет – 1000-1300 мл. Способность к выведению введенной жидкости при водной нагрузке становится максимально выраженной только к концу первого года жизни. Формула для расчёта диуреза для детей 1-10 лет:

600+100 x (n-1), где n – возраст в годах, 600 – суточный диурез годовалого ребёнка

На диурез влияют – температура воздуха, количество потребляемой жидкости

Первое мочеиспусканий у новорожденных происходит в первые сутки, количество ее очень мало в связи с физиологическим обезвоживанием и малым поступлением жидкости в организм, что имеет название «физиологическая олигурия». В связи с преобладанием процессов катаболизма в первые сутки, в крови и моче идет накопление солей мочевой кислоты, в связи, с чем моча приобретает кирпичный цвет, это происходит в первые сутки и проходит самостоятельно.

«Мочекислый инфаркт почек» - физиологическое состояние новорожденных, при котором моча мутная, красновато-коричневого цвета.

У 75% новорождённых

Причина:

Преобладание катаболических процессов с распадом большого количества клеток с образованием мочевой кислоты (л/ц-нуклеиновые кислоты, пиримидиновые основания-мочевая кислота).

Отложение кристаллов мочевой кислоты в просвете собирательных трубочек и сосочковых каналов.

Несовершенство водовыделительной и осморегулирующей функций:

- не могут энергично вывести воду при её избытке (дробное выделение жидкости)→легко возникают отёки

- не могут сэкономить при её недостатке (эксикоз)

Эту функцию отчасти компенсируют кожа и лёгкие

Уровни регуляции мочеиспускания:

Уровни регуляции мочеиспускания по Папаяну А.В., Маврушкину Д.В., 1993

Нижний этаж регуляции

Детрузор – мышца МП, внутренний и наружный сфинктеры. Сокращение детрузора и расслабление сфинктеров при их синхронизации обеспечивают мочеиспускание.

Нарушение регуляции здесь возникает только по причине инфекций, травм и аномалий нижних мочевых путей

Средний этаж регуляции

Периферическая иннервация МП и спинномозговыми центрами регуляции мочеиспускания.

Нарушение регуляции здесь возникают при резидуально- органических или инфекционных поражениях спинномозговых отделов центральной и вегетативной НС

Верхний этаж регуляции

Центры, расположенные в продолговатом мозге, гипоталямусе, лобной, теменной долях ГМ.

Нарушение регуляции здесь возникают при поражении ГМ, высших вегетативных центров, неврозах.

В 6 месяцев ребенка следует приучать к горшку в целях воспитания рефлекса самопроизвольного мочеиспускания и привития гигиенических навыков. После года ребенок постепенно привыкает самостоятельно управлять мочеиспусканием днем, позже – в ночное время. Единичные эпизоды непроизвольного недержания мочи могут встречаться в возрасте до 7-8 лет.

Количество мочеиспусканий за сутки:

Новорождённый: 20-25

6 месяцев – 1 год: 16-20

2 – 3 года: 10-15

5 – 10 лет: 6-10

Старше 10 лет: 5-8

Произвольная регуляция мочеиспускания формируется к концу первого года жизни, на втором году – становится устойчивой.

Однако при некоторых ситуациях возможны непроизвольные мочеиспускания до 5 лет.

Лабораторные методы исследования:

Общий анализ мочи (цвет, прозрачность, рН, относительная плотность, сахар, белок, слизь, соли, бактерии, желчные пигменты); проводится микроскопия осадка с определением количества эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров в поле зрения. В норме допускается в поле зрения лейкоцитов у девочек до 7-8, эритроцитов – до 3, у мальчиков лейкоцитов – до 4-5, эритроцитов – до 3, белок – не более 0, 033 промилей.

Количественное определение форменных элементов крови в моче в 1 мл мочи (проба Нечипоренко), в норме у мальчиков допускается до 2000 лейкоцитов и 1000 эритроцитов в 1 мл мочи, у девочек – до 4000 лейкоцитов и до 1000 эритроцитов.

Проба Амбурже: определение форменных элементов крови за 1 минуту (рассчитывается лаборантом по определенной формуле). У девочек допускается до 2000 лейкоцитов, до 1000 эритроцитов, у мальчиков – до 1500 лейкоцитов, до 1000 эритроцитов.

Посев мочи на бактериурию: диагностически значимой считается бактериурия до 10⁵ , собранную при свободном мочеиспускании, до 10⁴ – с помощью катетера, до 10³ – с помощью надлобковой пункции.

Трехстаканная проба проводится с целью уточнения источника лейкоцитурии, эритроцитурии и протеинурии.

Исследование функционального состояния почек – проба Зимницкого (определение количества мочи и удельного веса в 8 порциях суточной мочи), с оценкой водовыделительной, концентрационной функций, ритма мочеиспускания. Проба Реберга (клиренс-тест по эндогенному креатинину, оценка скорости клубочковой фильтрации), в норме у детей старшего возраста она составляет 80-120 мл/мин.

В 6 месяцев ребенка следует приучать к горшку в целях воспитания рефлекса самопроизвольного мочеиспускания и привития гигиенических навыков. После года ребенок постепенно привыкает самостоятельно управлять мочеиспусканием днем, позже – в ночное время. Единичные эпизоды непроизвольного недержания мочи могут встречаться в возрасте до 7-8 лет.

Лабораторные методы исследования:

Общий анализ мочи (цвет, прозрачность, рН, относительная плотность, сахар, белок, слизь, соли, бактерии, желчные пигменты); проводится микроскопия осадка с определением количества эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров в поле зрения. В норме допускается в поле зрения лейкоцитов у девочек до 7-8, эритроцитов – до 3, у мальчиков лейкоцитов – до 4-5, эритроцитов – до 3, белок – не более 0, 033 промилей.

Количественное определение форменных элементов крови в моче в 1 мл мочи (проба Нечипоренко), в норме у мальчиков допускается до 2000 лейкоцитов и 1000 эритроцитов в 1 мл мочи, у девочек – до 4000 лейкоцитов и до 1000 эритроцитов.

Проба Амбурже: определение форменных элементов крови за 1 минуту (рассчитывается лаборантом по определенной формуле). У девочек допускается до 2000 лейкоцитов, до 1000 эритроцитов, у мальчиков – до 1500 лейкоцитов, до 1000 эритроцитов.

Посев мочи на бактериурию: диагностически значимой считается бактериурия до 10⁵ , собранную при свободном мочеиспускании, до 10⁴ – с помощью катетера, до 10³ – с помощью надлобковой пункции.

Трехстаканная проба проводится с целью уточнения источника лейкоцитурии, эритроцитурии и протеинурии.

Исследование функционального состояния почек – проба Зимницкого (определение количества мочи и удельного веса в 8 порциях суточной мочи), с оценкой водовыделительной, концентрационной функций, ритма мочеиспускания. Проба Реберга (клиренс-тест по эндогенному креатинину, оценка скорости клубочковой фильтрации), в норме у детей старшего возраста она составляет 80-120 мл/мин.

Методика исследования органов мочеобразования и мочеотделения с учетом анатомо-физиологических особенностей детского организма

При исследовании органов мочеобразование и мочеотделения необходимо обратить внимание на цвет кожных покровов, наличие отеков, пастозностей на лице, пояснице, области половых органов, передней брюшной стенки, конечностях. Осмотр наружных половых органов заключается в оценке цвета слизистой оболочки, наличие выделений из вульвы (у девочек), наличие яичек в мошонке и синехий крайней плоти, наличие и характер выделений из уретры.

При осмотре поясничной области необходимо обратить внимание на симметричность, наличие отека и выбуханий. Покраснения кожи, затем провести пальпацию реберно-позвоночных и реберно-поясничных точек на предмет болезненности в случае воспалительных заболеваний почек.

Пальпация почек осуществляется двумя способами при помощи бимануальной пальпации по методам С.П. Боткина (в вертикльном положении) и В.П. Образцова (в горизонтальном положении). Руки располагаются сзади у нижнего края реберной дуги, спереди – кнаружи от прямой мышцы живота на уровне края реберной дуги. Производится постепенное сближение рук при глубоком дыхании. Иногда можно пропальпировать нижний полюс почки, чаще при дистопированной почки.

При пальпации почек в вертикальном положении ребенка устанавливают с наклоном вперед на 45⁰ с опущенными вперед руками. Техника пальпации в данном положении та же, что и в положении ребенка лежа.

При исследовании мочевого пузыря используют методы пальпации и перкуссии.

С целью пальпации ладонь укладывают продольно по средней линии в области пупка, погружая руку в брюшную полость и образуя кожную складку, направленную к пупку. Направление пальпации – к лонному сочленению. У здрового ребенка опорожненный мочевой пузырь не пальпируется.

При перкуссии определеяют верхнюю границу мочевого пузыря. Перкутируют от пупка вниз по белой линии живота, при этом тимпанический звук меняется на тупой. Перкуссия мочевого пузыря осуществляется при наполненном и пустом мочевом пузыре. Допускается непосредственная перкуссия пальцем по белой линии живота от пупка к лобку.

Пальпация болевых мочеточниковых точек:

1) верхние мочеточниковые точки – у наружного края прямых мышц живота на уровне пупка;

2) нижние мочеточниковые точки – на месте пересечения линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей с внутренним краем прямых мышц.