Границы сердца у детей (в.И. Молчанов)

Возраст (годы)	Границы относительной тупости
	Правая	Верхняя	Левая
0 – 2	Правая парастернальная линия	II ребро	1-2 см кнаружи от левой сосковой Линии
2 – 7	Кнутри от правой парастернальной линии	IIмежреберье	1 см кнаружи от левой сосковой линии
7 – 12	Правая стернальная линия	III ребро	Левая сосковая линия
	Границы абсолютной тупости
0 – 2	Левая стернальная линия	III ребро	Левая сосковая линия
2 – 7		III межреберье
7 – 12		IV ребро	Левая парастернальная линия

3. Аускультация сердца. Выслушивание сердца проводится в 5 классических точках (таблица 2).

Таблица 2

Основные точки выслушивания сердца

Порядок аускультации	Точка аускультации	Что выслушивают
1	Верхушечный толчок	Митральный клапан
2	2 межреберный промежуток справа	Клапан аорты
3	2 межреберный промежуток слева	Клапан легочной Артерии
	Основание мечевидного отростка грудины	Трехстворчатый клапан
5	4 межреберный промежуток слева от грудины (точка Боткина-Эрба)	Клапан аорты

При аускультации над всеми точками обычно выслушиваются два тона, редко 3 или 4.

Первый тон - образуется из следующих компонентов:

1) Клапанный компонент (основной) обусловлен колебаниями створок атриовентрикулярных клапанов в фазе изометрического сокращения, когда клапаны закрыты.

2) Второй компонент - мышечный, связанный с колебаниями миокарда при сокращении. Чем быстрее нарастает внутрижелудочковое давление, тем звучнее 1 тон.

3) Третий компонент – сосудистый, обусловленный колебаниями начальных отделов сосудов аорты и легочного ствола при их растяжении кровью.

4) Четвертый компонент – предсердный, связанный с колебанием предсердий при их сокращении; с него и начинается 1 тон, так как систола предсердий предшествует систоле желудочков. Эти колебания воспринимаются как один тон.

Второй тон образуется за счет колебаний, возникающих в начале диастолы при захлопывании полулунных створок клапанов аорты и легочного ствола. Его звучность зависит от давления в аорте и легочной артерии.

При оценке аускультации сердца обратите внимание на следующие характеристики:

1. громкость, ясность, чистота тонов;

2. ритмичность (ритмичные или аритмичные);

3. соотношение тонов (в норме на верхушке громче выслушивается первый тон, на основании – второй);

4. наличие акцентов; под акцентом понимают усиление второго тона над аортой или легочной артерией;

5. наличие или отсутствие шумов.

У здорового человека выслушиваются громкие, ясные, ритмичные тоны, соотношение их не нарушено. У здоровых взрослых людей второй тон над аортой и легочной артерией одинаковой громкости; у здоровых детей до 10 лет выслушивается физиологический акцент второго тона над легочной артерией. Шумы отсутствуют. При заболеваниях может изменяться громкость тонов (усиление или ослабление), нарушения ритма: синусовая аритмия, урежение или учащение сокращений, экстрасистолы. Акценты над магистральными сосудами свидетельствуют о повышении давления в аорте или легочной артерии.

Шумы сердца обусловлены, как правило, турбулентным движением крови в течение периода или нескольких периодов сердечного цикла.

При выслушивании шума над областью сердца дают следующую характеристику:

• систолический (после первого тона) или диастолический (после второго тона);

• локализация, эпицентр;

• интенсивность (грубый, нежный, дующий, скребущий и т.д.);

• продолжительность (короткий – не превышает ½ - 1/3 фазы сердечного цикла, или продолжительный);

• иррадиация (над всей областью сердца, в аксиллярную область, на спину и др.)

Аускультацию сосудов осуществляют в точках видимой пульсации или пальпации артериального пульса. Аорта может выслушиваться с помощью фонендоскопа, прикладываемого к яремной ямке или же справа от рукоятки грудины. Сонную артерию выслушивают у внутреннего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы или на уровне верхнего края щитовидного хряща гортани; подключичную – под ключицей в дельтовидно-грудном треугольнике; бедренную – под пупартовой связкой в положении больного лежа на спине с бедром, повернутым кнаружи.

При оценке аускультации сосудов обратите внимание на следующие характеристики:

• отсутствие или наличие тонов;

• отсутствие или наличие шумов.

Тоны над сосудами возникают в случае резкого падения их тонуса или при увеличении пульсового давления. Шумы в артериях начинают определяться при их сужении или расширении, а также при резком увеличении скорости кровотока.