- •Государственное образовательное учреждение
- •Состав учебно – методического комплекса
- •Министерство образования Российской Федерации
- •2. Требования к уровню подготовки абитуриента
- •3.Общие требования к основной образовательной программе подготовки выпускника по специальности
- •060101 - Лечебное дело
- •4. Требования к обязательному минимуму содержания
- •6. Требования к разработке и условиям реализации
- •6.2. Требования к кадровому обеспечению учебного процесса
- •6.3. Требования к учебно-методическому обеспечению учебного процесса
- •6.4. Требования к материально-техническому обеспечению учебного процесса.
- •6.5. Требования к организации практик
- •7. Требования к уровню подготовки выпускника
- •7.1. Требования к профессиональной подготовленности специалиста.
- •7.2. Требования к итоговой государственной аттестации выпускника.
- •Положение об учебно-методическом комплексе
- •Общие положения.
- •2. Структура, состав и содержание умк.
- •4. Порядок рассмотрения и утверждения умк.
- •Положение
- •Текущий и рубежный контроль учебных достижений
- •Промежуточная аттестация
- •Положение о рейтинговой системе оценки учебных достижений студентов Ярославской государственной медицинской академии
- •Положение о рейтинговой системе оценки учебных достижений студентов, разработанное на кафедре «Поликлинической терапии».
- •Министерство здравоохранения
- •Пояснительная записка
- •Формы контроля знаний
- •Перечень практических умений, которые должен освоить студент при прохождении курса поликлинической терапии
- •Примерный тематический план лекций (11-12 семестры, 24 часа)
- •Примерный тематический план лекций (11-12 семестры, 14 часов)
- •Программа Практическая деятельность участкового терапевта поликлиники
- •Порядок выписывания участковым терапевтом рецептов
- •Особенности работы участкового терапевта поликлиники с пациентами разных групп населения
- •Онкологическая настороженность в работе терапевта поликлиники
- •Гипертонический синдром
- •Нейроциркуляторная дистония
- •Гипертоническая болезнь
- •Вазореналъная гипертензия
- •Нефрогенные гипертетии
- •Симптоматические гипертетии эндокринного генеза
- •Синдром болей в левой половине грудной клетки
- •Ишемическая болезнь сердца
- •Инфаркт миокарда
- •Кардиалгии.
- •Заболевания, являющиеся причиной экстракардиальных болей
- •Бронхиты острые и хронические
- •Бронхиальная астма
- •Грипп и другие острые респираторные вирусные инфекции (орви)
- •Синдром болей в животе и диспепсический синдром
- •Хронический гастрит
- •Хронический пиелонефрит
- •Программа по поликлинической терапии
- •107564, Москва, ул Лосиноостровская, 2.
- •Ярославская государственная медицинская академия
- •Рабочая программа
- •2007 Г.
- •Учебно – методическая карта по дисциплине
- •Перечень основной литературы используемой при обучении по дисциплине «Поликлиническая терапия»
- •Перечень дополнительной литературы используемой при обучении по дисциплине «Поликлиническая терапия»
- •Календарно – тематический план лекций по дисциплине «Поликлиническая терапия»
- •Тематический план практических занятий проводимых, при обучении студентов 6 курса лечебного факультета, по программе дисциплины «Поликлиническая терапия»
- •Основы оказания амбулаторной помощи при некоторых терапевтических заболеваниях
- •6 Курса лечебного факультета
- •Перечень сокращений
- •Введение
- •Глава 1 основы экспертизы трудоспособности в амбулаторных условиях Общие положения
- •Основы экспертизы временной нетрудоспособности
- •Основы медико-социальной экспертизы
- •Экспертиза трудоспособности при некоторых заболеваниях
- •Глава 2 основы организации обследования и лечения больных в дневном стационаре
- •Принципы отбора на лечение в дневном стационаре при некоторых заболеваниях Заболевания органов дыхания
- •Заболевания сердечно-сосудистой системы
- •Заболевания желудочно-кишечного тракта
- •Заболевания опорно-двигательного аппарата
- •Заболевания эндокринной системы
- •Глава 3 санаторно – курортное лечение.
- •Общий порядок отбора и направления больных
- •Показания и противопоказания
- •Для санаторно-курортного лечения
- •При некоторых заболеваниях.
- •Заболевания органов дыхания.
- •Заболевания сердечно – сосудистой системы.
- •Заболевания органов пищеварения.
- •Заболевания опорно-двигательного аппарата
- •Заболевания эндокринной системы
- •Перечень курортов Российской Федерации с краткой характеристикой
- •Глава 4 Диспансеризация
- •Типовые программы диспансерных мероприятий при некоторых терапевтических заболеваниях Заболевания органов дыхания
- •Заболевания сердечно-сосудистой системы
- •Заболевания органов пищеварения
- •Заболевания опорно-двигательного аппарата
- •Заболевания органов мочеотделения
- •Заболевания эндокринной сиситемы
- •Глава 5 Тема: «Тактика и стратегия ведения больных с заболеваниями органов дыхания в амбулаторных условиях»
- •Приказ Минздрава рф от 9 октября 1998 г. № 300
- •Хроническая обструктивная болезнь легких
- •Течение заболевания
- •Принципы терапии
- •Лечение обострения заболевания
- •Пневмония
- •Диагностика
- •Критерии для госпитализации:
- •Организация лечения на дому
- •Стандарт медицинской помощи больным гриппом
- •Диагностика
- •Лечение из расчёта 7 дней
- •Стандарт медицинской помощи больным пневмонией
- •Диагностика
- •Лечение из расчёта — 10 дней
- •Стандарт медицинской помощи больным острым бронхитом
- •Диагностика
- •Лечение из расчёта 1 курс лечения — 7 дней
- •Стандарт медицинской помощи больным хронической обструктивной болезнью лёгких
- •Диагностика
- •Лечение из расчёта 1 месяц
- •Диагностика
- •Лечение из расчёта 1 месяц
- •Модель пациента
- •Диагностика
- •Лечение из расчёта 1 месяц
- •Стандарт медицинской помощи больным бронхиальной астмой Модель пациента
- •Диагностика
- •Лечение из расчёта на 3 дня
- •Модель пациента
- •Диагностика
- •Лечение из расчёта 1 месяц
- •Глава 6 Тема: «Тактика и стратегия ведения больных с артериальной гипертензией в амбулаторных условиях»
- •Приказ Минздрава рф от 24 января 2003 г. N 4
- •Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии (гипертензии)* (утв. Приказом Минздрава рф от 24 января 2003 г. N 4)
- •1. Сбор анамнеза
- •2. Объективное исследование
- •3. Лабораторные и инструментальные исследования
- •1. Определение степени артериальной гипертонии
- •2. Определение группы риска
- •3. Определение стадии гипертонической болезни
- •1. Цели терапии
- •2. Общие принципы ведения больных
- •3. Мероприятия по изменению образа жизни
- •4. Принципы лекарственной терапии
- •Лечение артериальной гипертонии в отдельных группах больных
- •1. Артериальная гипертония у пожилых лиц
- •2. Беременность
- •4. Поражение сосудов головного мозга
- •5. В сочетании с ишемической болезнью сердца
- •6. Застойная сердечная недостаточность
- •7. Заболевания почек
- •8. Сахарный диабет
- •9. Больные бронхиальной астмой и хроническими обструктивными заболеваниями легких
- •2. Состояния, при которых требуется снижение артериального давления в течение нескольких часов.
- •Положение об организации деятельности Школы здоровья для больных с артериальной гипертонией (утв. Приказом Минздрава рф от 24 января 2003 г. N 4)
- •1. Общие положения
- •2. Основные задачи Школы
- •4 Рекомендуемое оснащение Школы
- •Стандарт медицинской помощи больным артериальной гипертонией
- •Глава 7 Тема: "Тактика и стратегия ведения больных с ишемической болезнью сердца в амбулаторных условиях"
- •Стандарт медицинской помощи больным стенокардией
- •Стандарт медицинской помощи больным острым инфарктом миокарда
- •Глава 8 Тема: «Тактика и стратегия ведения больных с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки в амбулаторных условиях»
- •Приказ Минздрава рф от 17 апреля 1998 г. N 125
- •Язвенная болезнь
- •Хронический гастродуоденит
- •Стандарт медицинской помощи больным гастроэзофагальным рефлюксом Модель пациента
- •Диагностика
- •Лечение из расчёта 1 месяц
- •Стандарт медицинской помощи больным с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Диагностика
- •Лечение из расчёта 1 месяца
- •Стандарт медицинской помощи больным хроническим гастритом, дуоденитом, диспепсией
- •Диагностика
- •Лечение из расчёта 1 курс - 14 дней
- •Глава 9 Тема: «Тактика и стратегия ведения больных с заболеваниями суставов в амбулаторных условиях»
- •Стандарт стандарт медицинской помощи больным подагрой
- •Диагностика
- •Лечение из расчёта 6 месяцев
- •Стандарт медицинской помощи больным полиартрозом
- •Диагностика
- •Лечение из расчёта 30 дней
- •Стандарт медицинской помощи больным артрозами
- •Диагностика
- •Лечение из расчёта 6 месяцев
- •Стандарт медицинской помощи больным ревматоидным артритом
- •1.1. Диагностика
- •1.2. Лечение из расчета 6 месяцев
- •Глава 10 Тема: « Тактика и стратегия ведения больных сахарным диабетом II в амбулаторных условиях»
- •Приказ Минздрава рф от 16 июля 2001 г. N 267 "о развитии диабетологической помощи населению Российской Федерации" (извлечение)
- •Положение о школе обучения больных сахарным диабетом
- •1. Общие положения
- •2. Цель и задачи
- •3. Функции школы
- •4. Обязанность школы
- •5. Реорганизация и ликвидация школы
- •Список литературы:
- •Государственное образовательное учреждение
- •Глава I
- •Глава I карта комплексной оценки профессиональных действий и умений студента при работе с амбулаторным больным (кко).
- •Карта комплексной оценки профессиональных действий и умений студента при работе с амбулаторным больным (кко)
- •Пояснения к содержанию пунктов перечня оцениваемых действий и умений в кко
- •Пример заполненной формализованной карты комплексной оценки профессиональных действий и умений студента
- •При работе с больным
- •Глава II
- •Учебный алгоритм приема амбулаторного больного (алгоритм)
- •Учебный алгоритм приема амбулаторного больного
- •Глава III Учебная медицинская карта амбулаторного больного (умк)
- •Учебная медицинская карта амбулаторного больного (умк)
- •Инструкция по заполнению учебной амбулаторной карты
- •Осмотр терапевта
- •Глава IV Карта ориентировочных основ действий на амбулаторном приеме (оод)
- •Карта ориентировочных основ действий на амбулаторном приеме при обращении больнго с болями в груди
- •Список литературы
- •Тема №2: «Тактика и стратегия ведения больных с артериальной гипертензией в амбулаторных условиях»
- •Тема №3: "Тактика и стратегия ведения больных с ишемической болезнью сердца в амбулаторных условиях"
- •Тема №4: «Тактика и стратегия ведения больных с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки в амбулаторных условиях»
- •Тема №5: «Тактика и стратегия ведения больных с заболеваниями суставов в амбулаторных условиях»
- •Тема №6: « Тактика и стратегия ведения больных сахарным диабетом II типа в амбулаторных условиях»
- •Перечень практических умений, обязательных для усвоения
- •Прикладные компьютерные разработки по дисциплине и ее разделам (или другое)
- •2.1 Работа с отчетами
- •Глоссарий по дисциплине «Поликлиническая терапия»
- •Перечень вопросов для подготовки студентов к предстоящему практическому занятию Тема №1: «Тактика и стратегия ведения больных с заболеваниями органов дыхания в амбулаторных условиях»
- •Тема №2: «Тактика и стратегия ведения больных с артериальной гипертензией в амбулаторных условиях»
- •Тема №3: "Тактика и стратегия ведения больных с ишемической болезнью сердца в амбулаторных условиях"
- •Тема №4: «Тактика и стратегия ведения больных с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки в амбулаторных условиях»
- •Тема №6: « Тактика и стратегия ведения больных сахарным диабетом II в амбулаторных условиях»
- •Тестовый контроль знаний студентов по теме занятия
- •Содержание
- •Введение
- •Тестовый контроль уровня знаний студентов по теме:
- •1. Данными, указывающими на наличие у пациента гриппа во время эпидемии являются
- •3. Данными, указывающими на наличие у пациента хронической обструктивной болезни легких (хобл) тяжелого течения являются
- •4. Инструментальными критериями тяжелого приступа удушья у пациентов с бронхиальной астмой являются
- •5. Симптомами, позволяющими заподозрить пневмонию, являются
- •6. Диагностическими мероприятиями, проводимыми в амбулаторно-поликлинических условиях всем больным с предварительным диагнозом «грипп» на этапе диагностики являются
- •9. Показаниями для назначения антибактериальных препаратов у больных хобл являются
- •10. Каковы показания для назначения ингаляционной глюкокортикостероидной терапии при бронхиальной астме вне обострения?
- •11. При типичном неосложненном течении острого бронхита, согласно стандартам амбу латорно-поликлинической помощи, для лечения не используются
- •4. В критерии для определения степени риска у больных аг не входит
- •7. В соответствии со стандартом пациенту с аг на этапе диагностики в обязательном порядке должны быть проведены следующие лабораторные исследования, кроме
- •В какой ситуации не противопоказано назначение препаратов группы иапф
- •15. Показанием для направления в дневной стационар больных с аг является
- •19. Динамическое наблюдение за пациентом с аг на амбулаторном этапе осуществляется с соблюдением следующих принципов, кроме
- •Какие процедуры электро-светолечения не показаны больным с аг
- •4. Вариантная стенокардия (Принцметалла) характеризуется всеми признаками, кроме
- •9. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, в соответствии со стандартом, при наличии показаний, могут быть назначены лекарственные препараты следующих фармакологических групп
- •10. При гастроэзофагальной рефлюксной болезни, в соответствии со стандартом, при наличии показаний могут быть назначены лекарственные препараты следующих фармакологических групп
- •В амбулаторных условиях”.
- •Критерием для определения у пациента тяжелой формы сахарного диабета является
- •7. Оцените результаты теста толерантности к углеводам: натощак – 5,4 млмоль/л, через 2 часа – 8,4 млмоль/л
- •8. Основным лабораторным критерием компенсации сахарного диабета является
- •11. Каким из нижеследующих методов рассчитывается ориентировочная суточная доза инсулина при впервые выявленном сахарном диабете I типа без кетоацидоза
- •12. Показанием для госпитализации в стационар пациентов с сахарным диабетом 1 типа является
- •16. На этапе амбулаторного лечения показаниями для направления к эндокринологу больных с сахарным диабетом являются
- •Ситуационные задачи
- •«Стратегия и тактика ведения больных с заболеваниями органов дыхания в амбулаторных условиях»
- •Задача №1
- •Тема: «Стратегия и тактика ведения больных с заболеваниями органов дыхания в амбулаторных условиях» Задача №2
- •Тема: «Стратегия и тактика ведения больных с заболеваниями органов дыхания в амбулаторных условиях» Задача №3
- •Тема: «Стратегия и тактика ведения больных с заболеваниями органов дыхания в амбулаторных условиях» Задача №4
- •Тема: «Стратегия и тактика ведения больных с заболеваниями органов дыхания в амбулаторных условиях» Задача №5
- •Тема: «Стратегия и тактика ведения больных с заболеваниями органов дыхания в амбулаторных условиях» Задача №6
- •«Стратегия и тактика ведения больных с аг
- •В амбулаторных условиях»
- •Задача №1
- •Тема: «Стратегия и тактика ведения больных с аг в амбулаторных условиях» Задача №2
- •«Стратегия и тактика ведения больных с аг
- •В амбулаторных условиях»
- •Задача №3
- •«Стратегия и тактика ведения больных с аг
- •В амбулаторных условиях»
- •Задача №4
- •«Стратегия и тактика ведения больных с аг
- •В амбулаторных условиях»
- •Задача №5
- •«Стратегия и тактика ведения больных с аг
- •В амбулаторных условиях»
- •Задача №6
- •Тема: «Стратегия и тактика ведения больных с ишемической болезнью сердца в амбулаторных условиях» Задача №1
- •Тема: «Стратегия и тактика ведения больных с ишемической болезнью сердца в амбулаторных условиях» Задача №2
- •Тема: «Стратегия и тактика ведения больных с ишемической болезнью сердца в амбулаторных условиях» Задача №3
- •Тема: «Стратегия и тактика ведения больных с ишемической болезнью сердца в амбулаторных условиях» Задача №4
- •Тема: «Стратегия и тактика ведения больных с ишемической болезнью сердца в амбулаторных условиях» Задача №5
- •Тема: «Стратегия и тактика ведения больных с ишемической болезнью сердца в амбулаторных условиях» Задача №6
- •Тема: «Стратегия и тактика ведения больных с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки в амбулаторных условиях» Задача №1
- •Тема: «Стратегия и тактика ведения больных с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки в амбулаторных условиях» Задача №2
- •Тема: «Стратегия и тактика ведения больных с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки в амбулаторных условиях» Задача №3
- •Тема: «Стратегия и тактика ведения больных с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки в амбулаторных условиях» Задача №4
- •Тема: «Стратегия и тактика ведения больных с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки в амбулаторных условиях» Задача №5
- •Тема: «Стратегия и тактика ведения больных с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки в амбулаторных условиях» Задача №6
- •Тема: «Тактика и стратегия ведения больных с заболеваниями суставов в амбулаторных условиях» Задача №1
- •Тема: «Тактика и стратегия ведения больных с заболеваниями суставов в амбулаторных условиях» Задача №2
- •Тема: «Тактика и стратегия ведения больных с заболеваниями суставов в амбулаторных условиях» Задача №3
- •Тема: «Тактика и стратегия ведения больных с заболеваниями суставов в амбулаторных условиях» Задача №4
- •Тема: «Тактика и стратегия ведения больных с заболеваниями суставов в амбулаторных условиях» Задача №5
- •Тема: «Стратегия и тактика ведения больных с заболеваниями эндокринной системы в амбулаторных условиях» Задача №1
- •Тема: «Стратегия и тактика ведения больных с заболеваниями эндокринной системы в амбулаторных условиях» Задача №2
- •Тема: «Стратегия и тактика ведения больных с заболеваниями эндокринной системы в амбулаторных условиях» Задача №3
- •Тема: «Стратегия и тактика ведения больных с заболеваниями эндокринной системы в амбулаторных условиях» Задача №4
- •Тема: «Стратегия и тактика ведения больных с заболеваниями эндокринной системы в амбулаторных условиях» Задача №5
- •Тема: «Стратегия и тактика ведения больных с заболеваниями эндокринной системы в амбулаторных условиях» Задача №6
- •Нормативные документы Министерства здравоохранения и социального развития рф «Стандарты медицинской помощи» необходимые для решения тестов и ситуационных задач
- •Перечень практических умений для студента 6 курса
- •Тест для итогового тестирования контроля знаний
- •Итоговый тестовый контроль уровня знаний студентов
- •1. Данными, указывающими на наличие у пациента хронической обструктивной болезни легких (хобл) тяжелого течения являются
- •3. К факторам риска атеросклероза не относят
- •4. С точки зрения доказательной медицины абсолютно достоверным фактором риска возникновения язвенной болезни является
- •6. Критерием для определения у пациента тяжелой формы сахарного диабета является
- •9. При диспансерном наблюдении пациента с постинфарктным кардиосклерозом в стандарты обследования не входит
- •11. Для остеоартроза с реактивным синовитом не характерно
- •12. Оцените результаты теста толерантности к углеводам: натощак – 5,4 млмоль/л, через 2 часа – 8,4 млмоль/л
- •13. Каковы показания для назначения ингаляционной глюкокортикостероидной терапии при бронхиальной астме вне обострения?
- •15. Стандартное ведение пациентов с постинфарктным кардиосклерозом предусматривает назначение следующих препаратов при отсутствии противопоказаний
- •21. При наличии болей за грудиной пациент не нуждается в госпитализации в кардиологическое отделение, если
- •23. Стационарное лечение больных с ревматоидным артритом обязательно во всех случаях, кроме
- •25. На этапе амбулаторного лечения показаниями для направления на консультацию к пульмонологу у больных с бронхиальной астмой являются
- •26. Показанием для направления в дневной стационар больных с аг является
- •27. Пациента с постинфарктным кардиосклерозом следует направить на лечение в дневной стационар
- •29. В условиях дневного стационара при остром течении воспалительного процесса в суставах используются все указанные физиотерапевтические методы лечения, кроме
- •35. Профилактика остеоартроза и других метаболических заболеваний суставов заключается в
- •37. Санаторное лечение после перенесенной пневмонии противопоказано следующей категории больных
- •39. Санаторно-курортное лечение в санаториях кардиологического профиля не может быть рекомендовано пациентам
- •41. Лечение в местных санаториях артрологического профиля не показано
- •42. Противопоказанием к лечению в местном санатории для больного сахарным диабетом 1 типа является
- •43. Показателем восстановления трудоспособности у больных гриппом и острым бронхитом является
- •45. Лн не выдается пациенту со стабильной стенокардией напряжения II функционального класса
- •47. Основанием для выдачи лн больным с реактивным артритом является следующий критерий
- •48. Определите тактику ведения работающего дворником больного сахарным диабетом 2 типа, течение которого осложнилось развитием гангрены и ампутацией левой голени на уровне средней трети
- •Эталон ответов варианта №1 итогового теста
- •Ситуационные задачи для итогового тестирования
- •Коэффициент успешности студента по данной дисциплине
Тема: «Стратегия и тактика ведения больных с заболеваниями органов дыхания в амбулаторных условиях» Задача №5
12.02.2007 г. Вызов на дом. Пациент И.А.Е-нов, 76 лет, неработающий пенсионер, бывший конторский служащий, уволился с прежнего места работы 5 лет назад.
Жалобы на кашель с мокрой желто-зеленого цвета, повышение Т тела до 38,8, одышку при малейших ФН.
Из анамнеза: Ранее эпизодические ОРЗ. Настоящее ухудшение в течение 4 дней – внезапно появилась вышеописанная симптоматика. Кроме того, в первые 2 дня заболевания беспокоили ноющие и колющие боли в грудной клетке слева при дыхании, с 3-го дня боли купировались, значительно усилилась одышка. До вызова врача самостоятельно в течение 4 дней принимал доксициклин 100 мг. по 2 капсулы в день, без эффекта. Аллергий нет. Курит с 25 лет. На диспансерном учете не состоит. В армии служил.
Объективно: Небольшой цианоз губ. Кожные покровы горячие, повышенной влажности. Температура тела 39,3. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена. Суставы не изменены. Язык без особенностей. Зубы без патологических изменений. Зев без особенностей. Миндалины не изменены. Притупление перкуторного звука над правым легким от угла лопатки и ниже, здесь же значительное ослабление голосового дрожания. Дыхание везикулярное, справа от угла лопатки и ниже значительно ослаблено. Здесь же влажные незвучные хрипы. Тоны сердца ясные, шумов нет, АД 130/80, ЧСС 130 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. ЧДД 24 в минуту. Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Нижний край печени под краем реберной дуги, ровный, острый, умеренно эластичный. Отеков нет. Стул, мочеиспускание без особенностей.
Оцените ситуацию по учебному алгоритму приёма амбулаторного больного, примите соответствующие решения и заполните учебную амбулаторную карту по предложенной в алгоритме схеме
Тема: «Стратегия и тактика ведения больных с заболеваниями органов дыхания в амбулаторных условиях» Задача №6
03.04.2007 г. Амбулаторный прием. Пациентка П.Ф. К-нова, 35 лет, учительница.
Жалоб нет.
Из анамнеза: Часто (2-4 раза в год) болеет ОРЗ, гриппом, последний раз в феврале 2007 г. На диспансерном учете не состоит. Аллергий нет. Не курит. Сегодня обратилась к участковому терапевту во внерабочее время после прохождения дополнительной диспансеризации работников бюджетной сферы по рекомендации врача-терапевта, ответственного за диспансеризацию, с профилактической целью. Была обследована в рамках диспансеризации12.03.07:
консультация терапевта: практически здорова, рекомендовано обратиться к участковому терапевту по месту жительства для проведения профилактических мероприятий,
консультация эндокринолога: жалоб нет, заболеваний не выявлено,
консультация хирурга: жалоб нет, заболеваний не выявлено,
консультация невролога: жалоб нет, заболеваний не выявлено,
консультация офтальмолога: жалоб нет, заболеваний не выявлено,
консультация акушера-гинеколога: жалоб нет, здорова,
анализ крови: эр. 4*1012/л, гемоглобин 140 г/л, лей. 6*109/л, СОЭ 10 мм./ч
анализ мочи: белок - нет, сахар – нет, лей. 2-3 в п/зр.,
холестерин крови 4,5 ммоль/л,
глюкоза крови 4 ммоль/л,
электрокардиография: ритм синусовый, 64 в минуту, нормальное положение ЭОС, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
флюорография: без патологии,
маммография: без патологии.
Объективно: Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена. Уплотнений в молочных железах нет. Суставы не изменены. Язык без особенностей. Зубы без патологических изменений. Зев без особенностей. Миндалины не изменены. Перкуторно над всей поверхностью легких ясный звук. Дыхание везикулярное, равномерно проводится во всех отделах грудной клетки, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс 60 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. АД 110/70 мм. рт. ст. на обеих руках. Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Нижний край печени под краем реберной дуги, ровный, острый, умеренно эластичный. Отеков нет. Стул, мочеиспускание без особенностей.
Оцените ситуацию по учебному алгоритму приёма амбулаторного больного, примите соответствующие решения и заполните учебную амбулаторную карту по предложенной в алгоритме схеме
Шаблоны ответов для ситуационных задач по теме «Стратегия и тактика ведения больных с заболеваниями органов дыхания в амбулаторных условиях»
|
ОСМОТР ТЕРАПЕВТА (заболевания органов дыхания, задача 1) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Дата |
02.02.07 |
ВН |
8 дней |
Жалобы |
на кашель с трудноотделяемой мокротой желто-зеленого цвета, повышение Т тела до 37,8, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
одышку при физических нагрузках, превышающих обычные. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Анамнез: |
лечилась по листку нетрудоспособности у участкового терапевта по поводу ОРЗ в течение 7 дней (с 26.01.07, последний рабочий день | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
25.01.07). При начале заболевания беспокоили кашель без мокроты, насморк, повышение Т тела до 38,2. На 4-й день отмечалось улучшение | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
самочувствия, значительное снижение Т тела (до 37 oC). Дальнейшее ухудшение на 6 день заболевания (вчера) – усилился кашель, стала в небольшом | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
количестве отделяться мокрота желто-зеленого цвета, вновь повысилась Т тела до 37,8, стала отмечать появление одышки. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Общее состояние: |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Кожные покровы: |
обычные |
Т=37,6 |
Лимфатические узлы: |
не пальпируются |
Щитовидная железа: |
не увеличена | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Молочные железы: |
уплотнений нет |
Суставы |
не |
изменены |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Зев: чистый, гиперемированный |
|
Состояние зубов |
Без патологических изменений | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Миндалины: обычные, рыхлые, увеличенные, уменьшенные |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Притупление перкуторного звука над легкими в области |
Нет. Над всей поверхностью ясный звук. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
В легких: дыхание
|
жесткое, проводится равномерно |
Хрипы: |
Сухие гудящие и жужжащие рассеянные | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Тоны сердца: ясные,приглушенные (I,II), акцентIIтона на аорте; шум систолический |
нет | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
диастолический |
нет |
, |
IIIиIVтоны на верхушке. |
Пульс |
100 |
уд.вмин | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Ритмичный, аритмичный,наполнения и напряжениямалого, удовлетворительного,хорошего, напряжен |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
АДD |
110/70 |
АДS |
110/70 |
Язык: чистый, влажный, обложен |
белым налетом |
налетом. Живот мягкий |
не |
вздут; |
без | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
болезненный |
|
Печень |
не |
увеличена |
|
, |
край |
ровный, острый, эластичный | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
уплотненный |
|
, |
|
болезненный |
Стул: нормальный, неустойчивый |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Мочеиспускание: нормальное, болезненное, учащенное |
Отеков нет | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Дополнительные данные (в т.ч. проведенное ранее обследование) |
анализ крови 29.01.07: гемоглобин 130 г/л, лей. 5*109/л, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
эоз. 1%, пал 6%, сегм. 62%, лимф. 20%, мон. 10%, баз 1% | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Диагноз |
Острый бронхит | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Осл. ДН I | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Группа «Д» наблюдения (Д1,Д2,Д3) |
нет | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Назначения |
Обследование | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
1. Ацетилцистеин 200 мг. 3 раза в сутки внутрь |
Основные мероприятия |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
2. Мидекамицин 400 мг. 3 раза в день 7 дней |
1.анализ крови: исследование уровня лейкоцитов в крови, подсчет | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
лейкоцитарной формулы, исследование скорости оседания эритроцитов | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Дополнительные мероприятия (указать показания) |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
1.рентгенография лёгких – одышка | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
2.ФВД – одышка | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Не требуется | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Показания |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Л/Н№* |
|
Срок (даты продолжительность) |
На 4 дня, с 03.02.07 по 06.02.07 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Активное посещение (дата) |
|
Повторная явка (дата) |
06.02.07 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Врач |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
План дальнейшего ведения пациента
|
Планируемое дальнейшее обследование: |
| |||||
|
| ||||||
|
Основные мероприятия |
Периодические (1 раз в 3-4 дня) осмотры лечащего врача, периодическая термометрия | |||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
Дополнительные мероприятия (указать показания) |
Контроль анализа крови: исследование уровня лейкоцитов в крови, подсчет | |||||
|
лейкоцитарной формулы, исследование скорости оседания эритроцитов – при длительном сохранении симптомов интоксикации, с целью контроля | ||||||
|
динамики показателей предшествующего анализа крови, если там были изменения, затяжном течении заболевания | ||||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
Планируемое дальнейшее лечение (перечислить медикаментозные и иные воздействия): | ||||||
|
Ацетилцистеин, мидекамицин в течение 7 дней, при недостаточной эффективности лечения, затяжном течении заболевания – госпитализация в дневной, | ||||||
|
а при выраженном интоксикационном синдроме и синдроме дыхвательной недостаточности – в круглосуточный стационар | ||||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
Группа диспансерного наблюдения |
Д1 |
План диспансерного наблюдения или профилактических мероприятий: | ||||
|
Диспансерные осмотры – март, май, август 2007 г. | ||||||
|
Осмотры врачей– терапевт; ЛОР, стоматолог | ||||||
|
Обследование- анализ крови клинический - март, август, флюорография, ФВД, общий анализ мокроты (при наличии) – август | ||||||
|
Рекомендации– не переохлаждаться, прием поливитаминов, утренняя гимнастика, сауна, направление в санаторий-профилакторий. | ||||||
|
Профилактика ОРВИ (вакцинация за 1 мес. до предполагаемой эпидемии гриппа). Консультация гинеколога после выздоровления. | ||||||
|
Санаторно-курортное лечение: |
направление в санаторий-профилакторий после выздоровления | |||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
Планируемый срок временной нетрудоспособности |
до 14 дней | |||||
|
Трудовой прогноз – благоприятный, неблагоприятный, сомнительный, неопределенный | ||||||
|
| ||||||
|
ОСМОТР ТЕРАПЕВТА (заболевания органов дыхания, задача 2) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Дата |
05.03.2007 |
ВН |
нет |
Жалобы |
Жалобы на приступы удушья с затруднением выдоха, сопровождающиеся ощущением хрипа, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
свистов в грудной клетке, 8 раз за сегодняшний день. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Анамнез: |
приступы удушья без видимой причины, а также при воздействии резких запахов (бензин, краска, стиральный порошок), | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
сопровождающиеся ощущением хрипа, свистов в грудной клетке, 1-2 раза в неделю днем, беспокоят в течение 5 лет. Ночных приступов удушья не | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
отмечал. Для купирования приступов удушья эпизодически пользовался сальбутамолом. Настоящее ухудшение в течение 2 дней - приступы удушья | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
участились до 8-10 в день, эффект от применения сальбутамола сохраняется 1-1,5 часа. Из перенесенных заболеваний отмечает эпизодические ОРЗ. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Лекарственная аллергия на аспирин, диклофенак – приступ удушья, ампициллин – крапивница. Не курит. Последний рабочий день был 2.03.07, 3-4.03.07 – выходные дни. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Общее состояние: |
тяжелое. Положение вынужденное, сидит с фиксированными верхними конечностями | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Кожные покровы: |
обычные |
|
Лимфатические узлы: |
не пальпируются |
Щитовидная железа: |
не увеличена | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Молочные железы: |
|
Суставы |
не |
изменены |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Зев: чистый, гиперемированный |
|
Состояние зубов |
без патологических изменений | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Миндалины: обычные, рыхлые, увеличенные, уменьшенные |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Над всеми отделами легких коробочный звук. ЧДД 22 в минуту | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
В легких: дыхание
|
жесткое, ослаблено над всеми отделами |
Хрипы: |
сухие свистящие рассеянные | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Тоны сердца: ясные,приглушенные (I,II), акцентIIтона на аорте; шум систолический |
нет | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
диастолический |
нет |
, |
IIIиIVтоны на верхушке. |
Пульс |
130 |
уд.вмин | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Ритмичный, аритмичный,наполнения и напряжениямалого, удовлетворительного,хорошего, напряжен |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
АДD |
130/80 |
АДS |
130/80 |
Язык: |
сухой |
|
не |
вздут; |
без | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
болезненный |
|
Печень |
не |
увеличена |
|
, |
край |
ровный, острый, эластичный | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
, |
|
болезненный |
Стул: нормальный, неустойчивый |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Мочеиспускание: нормальное, болезненное, учащенное |
Отеков нет | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Дополнительные данные (в т.ч. проведенное ранее обследование) |
ПСВ 50% | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Диагноз |
Бронхиальная астма, эндогенная, легкое персистирующее течение, тяжелое обострение (тяжелый приступ удушья). Аспириновая астма? | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Осл. Эмфизема. ДН IIIст. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Группа «Д» наблюдения (Д1,Д2,Д3) |
Д2 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Назначения |
Обследование | |||||||||
|
1. Вызов «Скорой помощи» |
Основные мероприятия |
Не показаны | ||||||||
|
2. Преднизолон в таблетках 5 мг. 12 табл. внутрь |
| |||||||||
|
3. Ингаляция сальбутамола через небулайзер |
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
Дополнительные мероприятия (указать показания) |
Не показаны | ||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
Госпитализация
(экстренная,
плановая) в
стационар круглосуточного,
|
направлен 05.03.2007 | |||||||||
|
Показания |
Тяжелое обострение (тяжелый приступ удушья) бронхиальной астмы | |||||||||
|
| ||||||||||
|
Л/Н№* |
нет |
Срок (даты продолжительность) |
нет | |||||||
|
Активное посещение (дата) |
нет |
Повторная явка (дата) |
нет | |||||||
|
Врач |
| |||||||||
План дальнейшего ведения пациента
|
Планируемое дальнейшее обследование: |
| |||||
|
| ||||||
|
Основные мероприятия |
После выписки из стационара периодические осмотры лечащего врача, ФВД (исследование неспровоцированных | |||||
|
дыхательных объёмов и потоков) | ||||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
Дополнительные мероприятия (указать показания) |
Нет показаний | |||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
Планируемое дальнейшее лечение (перечислить медикаментозные и иные воздействия): | ||||||
|
Продолжить лечение сальбутамолом по требованию. К лечению добавить или ингаляционные кортикостероиды (беклометазон) 200 - 500 мкг или | ||||||
|
пролонгированные теофиллины. В случае ухудшения течения астмы увеличить дозу ингаляционных ГКС или добавить системные ГКС. | ||||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
Группа диспансерного наблюдения |
Д3 |
План диспансерного наблюдения или профилактических мероприятий: | ||||
|
Диспансерные осмотры: ежемесячно | ||||||
|
Осмотры врачей – терапевт; пульмонолог, ЛОР – май. | ||||||
|
Обследование – анализ крови клинический, общий анализ мокроты, спирография – май, ноябрь, флюорография, ЭКГ – май | ||||||
|
Лечебно-профилактические мероприятия - ЛФК, дыхательная гимнастика (направить во врачебно-физкультурный диспансер). Профилактика ОРВИ | ||||||
|
(избегать переохлаждения, вакцинация за 1 мес. до предполагаемой эпидемии гриппа) | ||||||
|
Санаторно-курортное лечение: |
противопоказано | |||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
Планируемый срок временной нетрудоспособности |
12-90 дней | |||||
|
Трудовой прогноз – благоприятный, неблагоприятный, сомнительный, неопределенный | ||||||
|
Находится в состоянии обострения | ||||||
|
ОСМОТР ТЕРАПЕВТА (заболевания органов дыхания, задача 3) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Дата |
2.04.07 |
ВН |
нет |
Жалобы |
Жалобы на одышку при повседневных физических нагрузках, частый в течение дня кашель со | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
значительным количеством мокроты светло-желтого цвета, повышение Т тела до 37,2. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Анамнез: |
Курит 37 лет. В течение 15 последних лет беспокоит кашель с небольшим количеством светлой мокротой по утрам, одышка при | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
значительных физических нагрузках. За медицинской помощью не обращался. Настоящее ухудшение в течение 3 дней – изменилась и появилась | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
дополнительная вышеописанная симптоматика. Из перенесенных заболеваний отмечает редкие ОРЗ. Лекарственная аллергия на эритромицин – сыпь. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Работа связана с повышенными физическими нагрузками, воздействием неблагоприятных погодных условий. Последний рабочий день 30.03.07., | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
31.03.и 1.04.2007 г. – выходные дни. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Общее состояние: |
средней тяжести | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Кожные покровы: |
обычные |
Т=37,1 |
Лимфатические узлы: |
Не пальпируются |
Щитовидная железа: |
Не увеличена | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Молочные железы: |
|
Суставы |
не |
изменены |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Зев: чистый, гиперемированный |
Гнилостный запах изо рта |
Состояние зубов |
Множественный кариес | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Миндалины: обычные, рыхлые, увеличенные, уменьшенные |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Притупление перкуторного звука над легкими в области |
Нет. Над всей поверхностью ясный звук | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
В легких: дыхание везикулярное |
жесткое, проводится равномерно |
Хрипы: |
Сухие свистящие рассеянные. ЧДД 18 в минуту | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Тоны сердца: ясные, приглушенные (I,II), акцентIIтона на аорте; шум систолический |
нет | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
диастолический |
нет |
, |
IIIиIVтоны на верхушке. |
Пульс |
80 |
уд.вмин | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Ритмичный, аритмичный,наполнения и напряжениямалого, удовлетворительного,хорошего, напряжен |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
АДD |
110/70 |
АДS |
110/70 |
Язык: чистый, влажный, обложен |
|
налетом. Живот мягкий |
не |
вздут; |
без | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
болезненный |
|
Печень |
не |
увеличена |
|
, |
край |
ровный, острый, эластичный | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
, |
|
болезненный |
Стул: нормальный, неустойчивый |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Мочеиспускание: нормальное, болезненное, учащенное |
Отеков нет | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Дополнительные данные (в т.ч. проведенное ранее обследование) |
нет | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Диагноз |
Хроническая обструктивная болезнь легких, средней степени тяжести, обострение | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Соп. Множественный кариес | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Группа «Д» наблюдения (Д1,Д2,Д3) |
нет | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Назначения |
Обследование | |||||||||
|
1. Ипротропия бромид с фенотеролом (беродуал Н) 2 ингаляционные |
Основные мероприятия |
| ||||||||
|
дозы 3 раза в сутки |
1. ЭКГ | |||||||||
|
2. Теопэк (теофиллин) по 0,3 – 2 раза в день |
2. Рентгенография лёгких | |||||||||
|
3. Амоксициллин с клавулоновой кислотой (амоксиклав) 875 мг 2 раза в |
3. Анализ крови с исследованием уровня эритроцитов, гемоглобина, | |||||||||
|
день 10 дней |
лейкоцитов, лейкоцитарной формулы | |||||||||
|
|
4. Анализ мокроты (микроскопия) | |||||||||
|
|
5. ФВД (исследование неспровоцированных дыхательных объёмов и | |||||||||
|
|
потоков) | |||||||||
|
|
6. Консультация стоматолога (кариес) | |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
Дополнительные мероприятия (указать показания) |
| ||||||||
|
|
1. Бактериологическое исследование мокроты на аэробные | |||||||||
|
|
и факультативно-анаэробные микроорганизмы (кариес) | |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
Госпитализация
( |
направлен 02.04.07 | |||||||||
|
Показания |
Необходимость обследования для последующего решения вопросов экспертизы трудоспособности | |||||||||
|
Л/Н№* |
|
Срок (даты продолжительность) |
На 3 дня, до даты предполагаемой госпитализации, с 02.04 по 04.04.07 | |||||||
|
Активное посещение (дата) |
- |
Повторная явка (дата) |
В дневной стационар | |||||||
|
Врач |
| |||||||||
План дальнейшего ведения пациента
|
Планируемое дальнейшее обследование: |
| |||||
|
| ||||||
|
Основные мероприятия |
Периодические осмотры лечащего врача, анализ крови: количество лейкоцитов, анализ мокроты: микроскопия, | |||||
|
ФВД (исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков) | ||||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
Дополнительные мероприятия (указать показания) |
| |||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
Планируемое дальнейшее лечение (перечислить медикаментозные и иные воздействия): | ||||||
|
ЛФК | ||||||
|
Ипротропия бромид с фенотеролом (беродуал Н) 2 ингаляционные дозы 3 раза в сутки | ||||||
|
Теопэк (теофиллин) по 0,3 – 2 раза в день | ||||||
|
| ||||||
|
Группа диспансерного наблюдения |
Д3 |
План диспансерного наблюдения или профилактических мероприятий: | ||||
|
Частота наблюдения – 2 раза в год (сентябрь, март) | ||||||
|
Осмотры врачей – терапевт, пульмонолог, ЛОР, стоматолог | ||||||
|
Обследование – анализ крови клинический, анализ мокроты общий и на ВК – сентябрь, март, спирография, ЭКГ – сентябрь. | ||||||
|
Лечебно-профилактические мероприятия - ЛФК, дыхательная гимнастика. Профилактика ОРВИ. Санаторное лечение в. | ||||||
|
местном санатории. Отказ от курения. Консультация офтальмолога. | ||||||
|
Санаторно-курортное лечение: |
По достижении состояния ремиссии лечение в местном санатории в любое время года | |||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
Планируемый срок временной нетрудоспособности |
14-20 дней | |||||
|
Трудовой прогноз – благоприятный, неблагоприятный, сомнительный, неопределенный | ||||||
|
Находится в состоянии обострения | ||||||
|
ОСМОТР ТЕРАПЕВТА (заболевания органов дыхания, задача 4) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Дата |
09.04.07. |
ВН |
- |
Жалобы |
Жалобы на сухой кашель, повышение Т тела до 37,8, одышку при повышенных ФН. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Анамнез: |
Ранее эпизодически болел ОРЗ. Настоящее ухудшение в течение 2 дней – внезапно появилась вышеописанная симптоматика. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Аллергий нет. Не курит. Последний рабочий день 6.04.2007 г., 4-5.04.2007 г. – выходные дни. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Общее состояние: |
удовлетворительное | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Кожные покровы: |
|
повыш. влажн. Т=37,6 |
Лимфатические узлы: |
не пальпируются |
Щитовидная железа: |
не увеличена | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Молочные железы: |
|
Суставы |
не |
изменены |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Зев: чистый, гиперемированный |
|
Состояние зубов |
без патологических изменений | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Миндалины: обычные, рыхлые, увеличенные, уменьшенные |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Притупление перкуторного звука над легкими в области |
в нижних отделах правого легкого. Здесь же ослабление голосового дрожания. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
В легких: дыхание везикулярное |
в нижн. отделах правого легкого ослаблено |
Хрипы: |
единич. влажные звучные в нижн. отделах прав. легкого | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Тоны сердца: ясные, приглушенные (I,II), акцентIIтона на аорте; шум систолический |
нет | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
диастолический |
нет |
, |
IIIиIVтоны на верхушке. |
Пульс |
100 |
уд.вмин | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Ритмичный, аритмичный,наполнения и напряжениямалого, удовлетворительного,хорошего, напряжен |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
АДD |
120/70 |
АДS |
120/70 |
Язык: чистый, влажный, обложен |
|
налетом. Живот мягкий |
не |
вздут; |
без | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
болезненный |
|
Печень |
не |
увеличена |
|
, |
край |
ровный, острый, не | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
уплотненный |
|
, |
|
болезненный |
Стул: нормальный, неустойчивый |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Мочеиспускание: нормальное, болезненное, учащенное |
Отеков нет | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Дополнительные данные (в т.ч. проведенное ранее обследование) |
нет | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Диагноз |
Внебольничная пневмония в нижних отделах правого легкого, легкое течение | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Осл. ДН I | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Группа «Д» наблюдения (Д1,Д2,Д3) |
нет | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Назначения |
Обследование | |||||||||
|
Амоксициллин с клавулоновой кислотой (амоксиклав) 875 мг 2 раза в |
Основные мероприятия |
Анализ крови: эритроциты, гемоглобин, | ||||||||
|
день 10 дней |
лейкоциты, лейкоцитарная формула | |||||||||
|
|
Рентгенограмма грудной клетки | |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
Дополнительные мероприятия (указать показания) |
Не показаны | ||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
Госпитализация (экстренная, плановая) в стационар круглосуточного, дневного пребывания, направление к специалисту |
не показаны | |||||||||
|
Показания |
| |||||||||
|
| ||||||||||
|
Л/Н№* |
|
Срок (даты продолжительность) |
На 3 дня, с 9 по 11.04.07 | |||||||
|
Активное посещение (дата) |
- |
Повторная явка (дата) |
11.04.07 | |||||||
|
Врач |
| |||||||||
План дальнейшего ведения пациента
|
Планируемое дальнейшее обследование: |
| |||||
|
| ||||||
|
Основные мероприятия |
Периодические осмотры лечащего врача, термометрия, анализ крови: эритроциты, гемоглобин, | |||||
|
лейкоциты, лейкоцитарная формула | ||||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
Дополнительные мероприятия (указать показания) |
Не показаны | |||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
Планируемое дальнейшее лечение (перечислить медикаментозные и иные воздействия): | ||||||
|
Антибактериальная терапия, при неэффективности амбулаторного лечения в течение 3 дней - госпитализация | ||||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
Группа диспансерного наблюдения |
Д1 |
План диспансерного наблюдения или профилактических мероприятий: | ||||
|
Частота наблюдения – май, август, октябрь | ||||||
|
Осмотры врачей – терапевт; ЛОР, стоматолог - май | ||||||
|
Обследование - анализ крови клинический, флюорография, спирография, общий анализ мокроты (при наличии) – май, октябрь, анализ крови | ||||||
|
биохимический - октябрь | ||||||
|
Лечебно-профилактические мероприятия – режим, витаминотерапия, ЛФК, сауна, направление в санат.-профилакт., профил. ОРВИ, конс. офтальмол. | ||||||
|
Санаторно-курортное лечение: |
По выздоровлении лечение в местном санатории | |||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
Планируемый срок временной нетрудоспособности |
20 дней | |||||
|
Трудовой прогноз – благоприятный, неблагоприятный, сомнительный, неопределенный | ||||||
|
| ||||||
|
ОСМОТР ТЕРАПЕВТА (заболевания органов дыхания, задача 5) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Дата |
12.02.07. |
ВН |
- |
Жалобы |
на кашель с мокрой желто-зеленого цвета, повышение Т тела до 38,8, одышку при малейших | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
ФН. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Анамнез: |
Ранее эпизодические ОРЗ. Настоящее ухудшение в течение 4 дней – внезапно появилась вышеописанная симптоматика. Кроме того, в | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
первые 2 дня заболевания беспокоили ноющие и колющие боли в грудной клетке слева при дыхании, с 3-го дня боли купировались, значительно | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
усилилась одышка. До вызова врача самостоятельно в течение 4 дней принимал доксициклин 100 мг. по 2 капсулы в день, без эффекта. Аллергий нет. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Курит с 25 лет. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Общее состояние: |
Тяжелое. Цианоз губ. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Кожные покровы: |
|
горячие, влажные, Т=39,3 |
Лимфатические узлы: |
Не пальп. |
Щитовидная железа: |
Не увел. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Молочные железы: |
|
Суставы |
не |
изменены |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Зев: чистый, гиперемированный |
|
Состояние зубов |
Без патологических изменений | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Миндалины: обычные, рыхлые, увеличенные, уменьшенные |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Притупление перкуторного звука над легкими в области |
над правым легким от угла лопатки и ниже, здесь же значит. ослабл. голосового дрожания | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
В легких: дыхание везикулярное |
справа от угла лопат. значит. ослабл. |
Хрипы: |
справа от угла лопатки и ниже влажные незвучные | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Тоны сердца: ясные, приглушенные (I,II), акцентIIтона на аорте; шум систолический |
нет | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
диастолический |
нет |
, |
IIIиIVтоны на верхушке. |
Пульс |
130 |
уд.вмин | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Ритмичный, аритмичный,наполнения и напряжениямалого, удовлетворительного,хорошего, напряжен |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
АДD |
130/80 |
АДS |
130/80 |
Язык: чистый, влажный, обложен |
|
налетом. Живот мягкий |
не |
вздут; |
без | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
болезненный |
|
Печень |
не |
увеличена |
|
, |
край |
ровный, острый, эластич. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
уплотненный |
|
, |
|
болезненный |
Стул: нормальный, неустойчивый |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Мочеиспускание: нормальное, болезненное, учащенное |
Отеков нет | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Дополнительные данные (в т.ч. проведенное ранее обследование) |
нет | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Диагноз |
Внебольничная пневмония в средних и нижних отделах правого легкого, тяжелое течение. Правосторонний экссудативный плеврит. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Осл. ДН I | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Группа «Д» наблюдения (Д1,Д2,Д3) |
Нет | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Назначения |
Обследование | |||||||||
|
Вызов «Скорой помощи» |
Основные мероприятия |
Не показано | ||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
Дополнительные мероприятия (указать показания) |
Не показано | ||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
Госпитализация (экстренная, плановая) в стационар круглосуточного, дневного пребывания, направление к специалисту |
12.02.07. | |||||||||
|
Показания |
Возраст старше 70 лет, неэффективное амбулат. лечение в течение 3 дней, многодолевое поражение, экссудативный плеврит | |||||||||
|
| ||||||||||
|
Л/Н№* |
- |
Срок (даты продолжительность) |
- | |||||||
|
Активное посещение (дата) |
- |
Повторная явка (дата) |
- | |||||||
|
Врач |
| |||||||||
План дальнейшего ведения пациента
|
Планируемое дальнейшее обследование: |
| |||||
|
| ||||||
|
Основные мероприятия |
| |||||
|
Не показаны | ||||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
Дополнительные мероприятия (указать показания) |
| |||||
|
Не показаны | ||||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
Планируемое дальнейшее лечение (перечислить медикаментозные и иные воздействия): | ||||||
|
Не показано | ||||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
Группа диспансерного наблюдения |
Д1 |
План диспансерного наблюдения или профилактических мероприятий: | ||||
|
Частота наблюдения – март, июнь, август | ||||||
|
Осмотры врачей – терапевт; ЛОР, стоматолог— май | ||||||
|
Обследование - анализ крови клинический, флюорография, спирография, общий анализ мокроты (при наличии) – март, июнь, август, анализ крови | ||||||
|
биохимический - август | ||||||
|
Лечебно-профилактические мероприятия – режим, витаминотерапия, ЛФК, направл. в санаторий-профилакт., профилакт. ОРВИ, отказ от курения | ||||||
|
Консультация офтальмолога после выздоровления. | ||||||
|
Санаторно-курортное лечение: |
По выздоровлении лечение в местном санатории | |||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
Планируемый срок временной нетрудоспособности |
до 60 дней | |||||
|
Трудовой прогноз – благоприятный, неблагоприятный, сомнительный, неопределенный | ||||||
|
| ||||||
|
ОСМОТР ТЕРАПЕВТА (заболевания органов дыхания, задача 6) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Дата |
03.04.07 |
ВН |
- |
Жалобы |
нет | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Анамнез: |
Часто (2-4 раза в год) болеет ОРЗ, гриппом, последний раз в феврале 2007 г. Аллергий нет. Не курит. Сегодня обратилась | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
после прохождения дополнительной диспансеризации работников бюджетной сферы по рекомендации врача-терапевта, ответственного за | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
диспансеризацию, с профилактической целью. Была обследована в рамках диспансеризации 12.03.07 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Общее состояние: |
удовлетворительное | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Кожные покровы: |
обычные |
|
Лимфатические узлы: |
Не пальпируются |
Щитовидная железа: |
Не увеличена | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Молочные железы: |
Уплотнений нет |
Суставы |
не |
изменены |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Зев: чистый, гиперемированный |
|
Состояние зубов |
Без патологических изменений | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Миндалины: обычные, рыхлые, увеличенные, уменьшенные |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Притупление перкуторного звука над легкими в области |
нет. Над всей поерхностью ясный звук. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
В легких: дыхание везикулярное |
|
Хрипы: |
нет | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Тоны сердца: ясные, приглушенные (I,II), акцентIIтона на аорте; шум систолический |
нет | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
диастолический |
нет |
, |
IIIиIVтоны на верхушке. |
Пульс |
60 |
уд.вмин | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Ритмичный, аритмичный, наполнения и напряжения малого, удовлетворительного, хорошего, напряжен |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
АДD |
110/70 |
АДS |
|
Язык: чистый, влажный, обложен |
110/70 |
налетом. Живот мягкий |
не |
вздут; |
без | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
болезненный |
|
Печень |
не |
увеличена |
|
, |
край |
ровный, острый, не | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
уплотненный |
|
, |
|
болезненный |
Стул: нормальный, неустойчивый |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Мочеиспускание: нормальное, болезненное, учащенное |
Отеков нет | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Дополнительные данные (в т.ч. проведенное ранее обследование) |
Консультации эндокринолога, хирурга, невролога, офтальмолога, акушера- | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
гинеколога – здорова, консультация терапевта – практически здорова, обратиться с профилактической целью. Анализ крови: эр. 4*1012/л, гемоглобин | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
140 г/л, лей. 6*109/л, СОЭ 10 мм./ч, анализ мочи: белок - нет, сахар – нет, лей. 2-3 в п/зр., холестерин крови 4,5 ммоль/л, глюкоза крови 4 ммоль/л, электрокардиография: ритм синусовый, 64 в минуту, нормальное положение ЭОС, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, флюорография: без патологии, маммография: без патологии. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Диагноз |
Практически здорова | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Группа «Д» наблюдения (Д1,Д2,Д3) |
нет | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Назначения |
Обследование | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Не показаны |
Основные мероприятия |
Не показаны | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Дополнительные мероприятия (указать показания) |
Не показаны | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Госпитализация (экстренная, плановая) в стационар круглосуточного, дневного пребывания, направление к специалисту |
Не показаны | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Показания |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Л/Н№* |
|
Срок (даты продолжительность) |
трудоспособна | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Активное посещение (дата) |
- |
Повторная явка (дата) |
Через 6 мес. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Врач |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
План дальнейшего ведения пациента
|
Планируемое дальнейшее обследование: |
| |||||
|
| ||||||
|
Основные мероприятия |
| |||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
Дополнительные мероприятия (указать показания) |
| |||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
Планируемое дальнейшее лечение (перечислить медикаментозные и иные воздействия): | ||||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
Группа диспансерного наблюдения |
Д1 |
План диспансерного наблюдения или профилактических мероприятий: | ||||
|
Частота наблюдения – октябрь, апрель | ||||||
|
Осмотры врачей – терапевт; ЛОР – в октябре | ||||||
|
Лечебно-профилактические мероприятия – витаминотерапия, прием адаптогенов курсами октябрь, январь-февраль. Закаливание. Сауна. Дыхательная | ||||||
|
гимнастика. Профилактика ОРВИ (вакцинация в декабре). Физкультурные упражнения в аэробном режиме (лыжи, плавание, велосипед, быстрая ходьба, | ||||||
|
медленный бег) | ||||||
|
Санаторно-курортное лечение: |
Не показано. Отдых в профилактории, доме отдыха | |||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
Планируемый срок временной нетрудоспособности |
нет | |||||
|
Трудовой прогноз – благоприятный, неблагоприятный, сомнительный, неопределенный | ||||||
|
| ||||||
Тема: