Пример заполненной формализованной карты комплексной оценки профессиональных действий и умений студента

При работе с больным

Глава II

Учебный алгоритм приема амбулаторного больного (алгоритм)

Амбулаторный прием предъявляет врачу особенные требования, поскольку в относительно кроткий временной промежуток (по сравнению со стационаром или консультативным приемом) важно не только поставить правильный диагноз, назначить лечение и обследование, но и определить дальнейшую тактику ведения, решить экспертные вопросы, провести необходимую санитарно – просветительную и профилактическую работу. Качественное ведение амбулаторного приема требует от врача поликлиники овладения современными технологиями первичной медико – санитарной помощи. Предлагаемый алгоритм представляет собой одну из составляющих этих технологий. Его необходимо запомнить и выполнять с каждым пациентом.

Алгоритм представляет собой краткое указание по последовательности и особенностям амбулаторного приема. Базируясь на классической истории болезни, он лишен несущественных деталей и обогащен практическими рекомендациями. Алгоритм универсален, так как может быть расширен в зависимости от клинической ситуации.

Таблица 4

Учебный алгоритм приема амбулаторного больного

I

Сбор жалоб или их динамики (диагностика по критериям, дифференциальная диагностика)

II

Сбор анамнеза болезни, оценка предшествующего лечения (динамика течения заболевания, в том числе под воздействием лечения)

III

Сбор экспертного анамнеза

IV

Сбор анамнеза жизни (перенесенные тяжелые заболевания, травмы; аллергические реакции, в том числе лекарственные; профессиональные вредности; факторы риска; служба в армии; краткий гинекологический анамнез у женщин)

V

Анализ медицинской документации (амбулаторная карта: лист уточненных диагнозов, лист целевых осмотров, дополнительные исследования, предшествующие записи)

VI

Осмотр, измерение температуры тела

1	Выявление онкопатологии (осмотр и пальпация щитовидной железы, молочных желез, периферических лимфоузлов)
2	Общий осмотр: кожные покровы (бледность, цианоз, гиперемия, желтуха, высыпания, расчесы); подкожно - жировая клетчатка; отеки
3	Осмотр по системам А.Система органов кровообращения: исследование пульса на обеих руках, измерение АД трехкратно, аускультация сердца (при наличии показаний - определение границ абсолютной и относительной сердечной тупости) В.Система органов дыхания: осмотр зева, контроль носового дыхания, аускультация легких (при наличии показаний – голосовое дрожание, бронхофония, сравнительная перкуссия) С.Система органов пищеварения: осмотр ротовой полости, зубов, определение границ печени по Курлову, поверхностная ориентировочная пальпация живота (при наличии показаний – глубокая пальпация живота, перкуссия и пальпация селезенки, симптомы раздражения брюшины) D.Система органов мочеотделения – по показаниям

VII

Запись в амбулаторной карте

1.Дата и причина обращения (первично или повторно)

2.Временная нетрудоспособность (если имеется)

3.Жалобы и краткий анамнез болезни (критерии диагностики, дифференциальной диагностики, динамика течения)

4.Существенные детали анамнеза жизни, имеющие отношение к болезни

5.Статус (подробное описание патологических изменений, краткое описание нормы)

6.Интерпретация результатов предшествующих ключевых исследований

7.Диагноз: основное заболевание, сопутствующие, осложнения

8.Обследование (по стандартам), если не сделано или другое с обоснованием

9.Лечение (по стандартам) или другое с обоснованием

10. Необходимость госпитализации (экстренной, плановой)

11.Показания к направлению в дневной стационар

12.Показания к направлению к специалисту

13.Мероприятия по профилактике (целевой осмотр, первичная, вторичная, третичная профилактика). План диспансерного наблюдения

14. Санаторно – курортный отбор

15.Решение вопросов экспертизы трудоспособности (по Рекомендациям по ориентировочным срокам ВН при наиболее распространенных заболеваниях и травмах)

VIII

Провести рациональную психотерапию. Дать подробные рекомендации больному (со ссылкой на лечащего врача)

IX

Оформить необходимые направления, рецепты и другую медицинскую документацию

Х

Назначить повторную явку, если это необходимо (со ссылкой на лечащего врача)

Практические занятия на кафедре поликлинической терапии в виде «Клинического разбора», самостоятельного приема в поликлинике и на дому требуют от обучающегося обязательной аудиторной и внеаудиторной подготовки:

- изучение Карты комплексной оценки профессиональных действий и умений студента при работе с амбулаторным больным (ККО)

- проработка федеральных стандартов оказания первичной медико – санитарной помощи

- освоение учебного алгоритма приема амбулаторного больного (Алгоритм)