Осмотр терапевта

Пункты для заполнения	Прием амбулаторного больного
Дата	Дата приема
ВН (временная нетрудоспособность)	Фактическая предшествующая непрерывная временная нетрудоспособность (учитываются все дни, включая день осмотра). Указывается количество дней и дата начала ВН (например, 8 дней с такой-то даты). Если предшествующей временной нетрудоспособности нет, в соответствующую графу вписывается слово «нет» или ставится прочерк.
Жалобы	Указываются фактические жалобы (при решении ситуационной задачи – по условию задачи). Если их нет, вписывается «на момент осмотра отсутствуют»
Анамнез	Указывается динамика течения заболевания (когда началось, с чем связано начало, если возможно проследить соответствующие причинно-следственные связи, как протекало, начало и особенности настоящего ухудшения состояния, если состояние ухудшилось (если не ухудшилось или улучшилось, это так же должно быть отражено), динамика под воздействием лечения, если проводилось лечение. Существенные особенности анамнеза жизни по алгоритму приема больного, имеющие отношение к данному заболеванию.
Статус	Описывается фактический (или по условию ситуационной задачи) статус. Особое внимание следует обратить на оценку тяжести состояния. Используются формулировки: состояние удовлетворительное (витальные функции (дыхание, сердечная деятельность, гемодинамика) не нарушены), средней тяжести (небольшие нарушения витальных функций), тяжелое (значительное нарушение витальных функций), крайне тяжелое (нарушение витальных функций, угрожающее жизни), терминальное (несовместимое с жизнью нарушение витальных функций). Необходимые данные подчеркиваются или вносятся от руки, излишние (отсутствующие у данного больного) вычеркиваются или характеризуются словом «нет».
Дополнительные данные	Вносятся данные ранее проведенного обследования, иные существенные данные, необходимые для постановки диагноза и определения порядка дальнейшего ведения больного.
Диагноз	Фактический или соответствующий условиям задачи диагноз, по действующим классификациям, основной, сопутствующий, осложнения, с указанием стадий, фазы, степеней и т.д. NB! Диагноз должен логически вытекать из данных предшествующей записи: жалоб, данных анамнеза, осмотра, дополнительных данных. Все дальнейшие диагностические, лечебные, профилактические, оздоровительные и организационные мероприятия должны определяться этим сформулированным диагнозом.
Группа «Д» (диспансерного) наблюдения	На период времени, непосредственно предшествующий данному обращению. В том случае, если фактически или по условиям задачи больной на диспансерном учете не состоял, вносится слово «нет» или прочерк.
Назначения	Назначения, необходимые данному больному в данной клинической (или описанной в условии задачи, или обсуждаемой в реферативном сообщении) ситуации ПО СТАНДАРТАМ, с учетом индивидуальных показаний, противопоказаний, ранее назначенного лечения и его эффективности, по международным непатентованным наименованиям, в латинском или на государственном (русском) языке написании, с указанием доз, кратности и длительности приема применительно к конкретной (или описанной в условии задачи, обсуждаемой в реферативном сообщении) клинической ситуации. Назначения осуществляются: для лиц, имеющих право на дополнительное лекарственное обеспечение – по номенклатуре (названиям) препаратов, указанных в стандарте, или с обоснованным отклонением от данной номенклатуры; для лиц, не имеющих право на дополнительное лекарственное обеспечение – по АТХ-группе(ам). В реферативном сообщении лекарственные средства указываются по международным непатентованным наименованиям с указанием типичных дозировок, кратности и длительности приема. Варианты клинических ситуаций и соответствующие им общие принципы назначения препаратов: острое заболевание, в большинстве случаев приводящее к выздоровлению, лечение начато, будет продолжено и завершено на амбулаторном этапе – по стандартам без особенностей; острое заболевание, в большинстве случаев приводящее к выздоровлению, лечение начато на амбулаторном этапе, но требуется плановая госпитализация – по стандартам без особенностей; острое заболевание, или обострение хронического заболевания, требующее экстренной госпитализации – лечение не требуется (вносится запись «не требуется») или требуется экстренная помощь (необходимо описание мероприятий экстренной медикаментозной помощи, без учета стандартов (стандарты данную ситуацию не регламентируют)); обострение хронического заболевания - лечение начато, будет продолжено и завершено на амбулаторном этапе – по стандартам без особенностей; обострение хронического заболевания - лечение начато на амбулаторном этапе, но требуется плановая госпитализация – по стандартам обострения данного заболевания (при наличии) или общему стандарту лечения заболевания; ремиссия или стабильное течение хронического заболевания – по стандартам, регламентирующим ремиссию или стабильное течение заболевания (при наличии) или общему стандарту лечения заболевания; выписка больного из стационара на амбулаторное лечение в состоянии ремиссии - по стандартам, регламентирующим ремиссию или стабильное течение заболевания (при наличии) или общему стандарту лечения заболевания; выписка больного из стационара с выздоровлением - лечение не требуется (вносится запись «не требуется»); отсутствие, в данный момент, какого либо заболевания - лечение не требуется (вносится запись «не требуется»); отсутствует стандарт амбулаторного ведения больных с данным заболеванием – лечение назначается по общепринятым методикам. В ТОМ СЛУЧАЕ, ЕСЛИ В РЕАЛЬНЫХ УСЛОВИЯХ ИЛИ ПО УСЛОВИЯМ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ ЛЕЧЕНИЕ УЖЕ НАЗНАЧЕНО, НО ТРЕБУЕТСЯ ИЗМЕНЕНИЕ СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ, ПРИВЕДЕНИЕ ЕЕ К ТРЕБОВАНИЯМ СТАНДАРТОВ, ЭТО ДОЛЖНО БЫТЬ ОСУЩЕСТВЛЕНО В СООТВЕТСТВИИ С ТРЕБОВАНИЯМИ СТАНДАРТОВ. При составлении реферативного сообщения назначается лечение острого заболевания или хронического заболевания в состоянии обострения. NB! ПРИ РАБОТЕ С АМБУЛАТОРНЫМ БОЛЬНЫМ, ПОДРОБНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ (НАИМЕНОВАНИЕ ПРЕПАРАТА, ДОЗА, КРАТНОСТЬ, ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ПРИЕМА) ДОЛЖНЫ БЫТЬ СООБЩЕНЫ ЕМУ УСТНО, В КОНЦЕ ПРИЕМА, СО ССЫЛКОЙ НА НЕОБХОДИМОСТЬ ИХ ОБСУЖДЕНИЯ С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ. ПРИ ЭТОМ ВНИМАНИЕ ПАЦИЕНТА ДОЛЖНО БЫТЬ ОСОБО АКЦЕНТИРОВАНО НА НЕОБХОДИМОСТЬ ИЗМЕНЕНИЯ, ЗАВЕРШЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ ИЛИ ПРОДОЛЖЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПО ПРЕЖНЕЙ СХЕМЕ В ТЕЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛННОГО СРОКА, КОТОРЫЙ ДОЛЖЕН БЫТЬ СООБЩЕН ПАЦИЕНТУ.
Обследование	Обследования, необходимые данному больному в данной клинической (или описанной в условии задачи, или обсуждаемой в реферативном сообщении) ситуации ПО СТАНДАРТАМ, с учетом индивидуальных показаний, противопоказаний, ранее назначенного обследования и его результатов применительно к конкретной (или описанной в условии задачи, обсуждаемой в реферативном сообщении) клинической ситуации. Варианты клинических ситуаций и соответствующие им общие принципы назначения обследования: острое заболевание, в большинстве случаев приводящее к выздоровлению, лечение начато, будет продолжено и завершено на амбулаторном этапе – по стандартам без особенностей, ИСПОЛЬЗУЕТСЯ СТАНДАРТ ПЕРВИЧНОЙ ДИАГНОСТИКИ; острое заболевание, в большинстве случаев приводящее к выздоровлению, лечение начато на амбулаторном этапе, но требуется плановая госпитализация – по стандартам без особенностей, с учетом необходимости проведения всех необходимых и возможных обследований на амбулаторном этапе до госпитализации, ИСПОЛЬЗУЕТСЯ СТАНДАРТ ПЕРВИЧНОЙ ДИАГНОСТИКИ; острое заболевание, или обострение хронического заболевания, требующее экстренной госпитализации – обследование не требуется (вносится запись «не требуется») или редуцированное обследование (ЭКГ, пикфоуметрия и т.д.), без учета стандартов (стандарты данную ситуацию не регламентируют)); обострение хронического заболевания - лечение начато, будет продолжено и завершено на амбулаторном этапе – по стандартам без особенностей, ИСПОЛЬЗУЕТСЯ СТАНДАРТ ПЕРВИЧНОЙ ДИАГНОСТИКИ; обострение хронического заболевания - лечение начато на амбулаторном этапе, но требуется плановая госпитализация – по стандартам обострения данного заболевания (при наличии) или общему стандарту лечения заболевания, ИСПОЛЬЗУЕТСЯ СТАНДАРТ ПЕРВИЧНОЙ ДИАГНОСТИКИ; при снижении у больного способности к передвижению обследование назначается после улучшения состояния или на дому в объеме анализов крови, мочи, ЭКГ ремиссия или стабильное течение хронического заболевания – по стандартам, регламентирующим ремиссию или стабильное течение заболевания (при наличии) или общему стандарту лечения заболевания, ИСПОЛЬЗУЕТСЯ СТАНДАРТ ПЕРВИЧНОЙ ДИАГНОСТИКИ; выписка больного из стационара на амбулаторное лечение в состоянии ремиссии - обследование не требуется (вносится запись «не требуется»); выписка больного из стационара с выздоровлением - обследование не требуется (вносится запись «не требуется»); отсутствие, в данный момент, какого либо заболевания – обследование не требуется (вносится запись «не требуется»); больной обследован по стандарту первичной диагностики, но не полностью – требуется дообследование, ИСПОЛЬЗУЕТСЯ СТАНДАРТ ПЕРВИЧНОЙ ДИАГНОСТИКИ; больной полностью обследован по стандарту первичной диагностики - обследование не требуется (вносится запись «не требуется»); отсутствует стандарт амбулаторного ведения больных с данным заболеванием – обследование назначается по общепринятым методикам. NB! В графе «Основные мероприятия» указываются необходимые мероприятия, назначаемые всем больным с учетом вышеуказанных ситуаций. В графе «Дополнительные мероприятия» указываются мероприятия, назначаемые по показаниям у конкретного больного на приеме или согласно условиям ситуационной задачи, с отдельным указанием показаний к каждому обследованию. При составлении реферативного сообщения необходимо указать 2-3 любых на выбор субординатора обследования, назначаемых по показаниям, с указанием показаний при обсуждаемом заболевании. При составлении реферативного сообщения планируется обследование при остром заболевания или хроническом заболевании в состоянии обострения. NB! ПРИ РАБОТЕ С АМБУЛАТОРНЫМ БОЛЬНЫМ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБСЛЕДОВАНИЮ ДОЛЖНЫ БЫТЬ СООБЩЕНЫ ЕМУ УСТНО, В КОНЦЕ ПРИЕМА, СО ССЫЛКОЙ НА НЕОБХОДИМОСТЬ ИХ ОБСУЖДЕНИЯ С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ.
Госпитализация, направление к специалисту	Указывается необходимость экстренной, плановой госпитализации в круглосуточный или плановой госпитализации в дневной стационары, необходимость направления к специалисту, указывается специальность консультанта, сроки направления и показания для направления – согласно данным конкретной на приеме или описанной в условиях задачи клинической ситуации. NB! ПРИ РАБОТЕ С АМБУЛАТОРНЫМ БОЛЬНЫМ СООТВЕТСТВУЮЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДОЛЖНЫ БЫТЬ СООБЩЕНЫ ЕМУ УСТНО, В КОНЦЕ ПРИЕМА, СО ССЫЛКОЙ НА НЕОБХОДИМОСТЬ ИХ ОБСУЖДЕНИЯ С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ.
Л/Н, срок	По требованию преподавателя может быть указан номер листка нетрудоспособности. Указывается срок, на который выдается листок нетрудоспособности (количество дней), даты с которой и по которую выдается листок нетрудоспособности. Если пациент трудоспособен, вносится запись «трудоспособен». Если пациент подлежит экстренной госпитализации, в соответствующие графы вносится прочерк. В некоторых случаях, по показаниям, может потребоваться и должно быть рекомендовано направление на ВК, МСЭ. NB! ПРИ РАБОТЕ С АМБУЛАТОРНЫМ БОЛЬНЫМ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО РЕШЕНИЮ ВОПРОСОВ ТРУДОСПОСОБНОСТИ СООБЩЕНЫ ЕМУ УСТНО, В КОНЦЕ ПРИЕМА, СО ССЫЛКОЙ НА НЕОБХОДИМОСТЬ ИХ ОБСУЖДЕНИЯ С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ.
Активное посещение, повторная явка	Указываются соответствующие даты, если активное посещение больного врачом или повторная явка больного к врачу не требуется, вносится запись «не требуется» или прочерк. Если производится экстренная госпитализация, вносится запись «после выписки из стационара. NB! ПРИ РАБОТЕ С АМБУЛАТОРНЫМ БОЛЬНЫМ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СРОКАМ ПОВТОРНОЙ ЯВКИ ИЛИ АКТИВНОГО ПОСЕЩЕНИЯ ДОЛЖНЫ БЫТЬ СООБЩЕНЫ ЕМУ УСТНО, В КОНЦЕ ПРИЕМА, СО ССЫЛКОЙ НА НЕОБХОДИМОСТЬ ИХ ОБСУЖДЕНИЯ С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ. В ТОМ СЛУЧАЕ. ЕСЛИ ПОВТОРНАЯ ЯВКА НЕ ТРЕБУЕТСЯ, ЭТО ТАКЖЕ ДОЛЖНО БЫТЬ СООБЩЕНО ПАЦИЕНТУ.
Врач	Фамилия субординатора - исполнителя

ПЛАН ДАЛЬНЕЙШЕГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА

(в обычной амбулаторной карте отсутствует, врач должен составить план лечения в общем тексте записи. В учебной амбулаторной карте предназначен для систематизации знаний студента по составлению плана последующих мероприятий).

Планируемое дальнейшее обследование	Обследование по стандарту ДАЛЬНЕЙШЕГО ВЕДЕНИЯ. Варианты клинических ситуаций и соответствующие им общие принципы назначения обследования: острое заболевание, в большинстве случаев приводящее к выздоровлению, лечение начато, будет продолжено и завершено на амбулаторном этапе – по стандартам без особенностей, ИСПОЛЬЗУЕТСЯ СТАНДАРТ ПОСЛЕДУЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ; острое заболевание, в большинстве случаев приводящее к выздоровлению, лечение начато на амбулаторном этапе, но требуется плановая госпитализация – дальнейшее обследование не планируется, пациент будет продолжать лечение и обследование в стационаре вплоть до выздоровления (запись «не планируется»); острое заболевание, или обострение хронического заболевания, требующее экстренной госпитализации – обследование после выписки из стационара с преимущественным использованием СТАНДАРТА ПОСЛЕДУЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ данного заболевания в стабильном состоянии, состоянии ремиссии, а при его отсутствии – основного имеющегося стандарта; для задач с установлением синдромального диагноза - применение стандарта последующего лечения наиболее вероятного заболевания в стабильном состоянии, состоянии ремиссии, а при его отсутствии – основного имеющегося стандарта. обострение хронического заболевания - лечение начато, будет продолжено и завершено на амбулаторном этапе – по стандартам без особенностей, ИСПОЛЬЗУЕТСЯ СТАНДАРТ ПОСЛЕДУЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ; обострение хронического заболевания - лечение начато на амбулаторном этапе, но требуется плановая госпитализация – обследование после выписки из стационара, по стандартам ремиссии или стабильной стадии данного заболевания (при наличии), ИСПОЛЬЗУЕТСЯ СТАНДАРТ ПОСЛЕДУЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ; ремиссия или стабильное течение хронического заболевания – по стандартам, регламентирующим ремиссию или стабильное течение заболевания (при наличии) или общему стандарту лечения заболевания, ИСПОЛЬЗУЕТСЯ СТАНДАРТ ПОСЛЕДУЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ; выписка больного из стационара на амбулаторное лечение в состоянии ремиссии - по стандартам, регламентирующим ремиссию или стабильное течение заболевания (при наличии) или общему стандарту лечения заболевания, ИСПОЛЬЗУЕТСЯ СТАНДАРТ ПОСЛЕДУЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ; выписка больного из стационара с выздоровлением - обследование не требуется (вносится запись «не требуется»); отсутствие, в данный момент, какого либо заболевания – обследование не требуется (вносится запись «не требуется»); отсутствует стандарт амбулаторного ведения больных с данным заболеванием – обследование назначается по общепринятым методикам. NB! В графе «Основные мероприятия» указываются необходимые мероприятия, назначаемые всем больным с учетом вышеуказанных ситуаций. В графе «Дополнительные мероприятия» указываются мероприятия, назначаемые по показаниям у конкретного больного на приеме или согласно условиям ситуационной задачи, с отдельным указанием показаний к каждому обследованию. При составлении реферативного сообщения необходимо указать 2-3 любых на выбор субординатора обследования, назначаемых по показаниям, с указанием показаний при обсуждаемом заболевании. При составлении реферативного сообщения планируется дальнейшее обследование при остром заболевания или хроническом заболевании в состоянии обострения. NB! ПРИ РАБОТЕ С АМБУЛАТОРНЫМ БОЛЬНЫМ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПЛАНИРУЕМОМУ ДАЛЬНЕЙШЕМУ ОБСЛЕДОВАНИЮ ДОЛЖНЫ БЫТЬ КРАТКО СООБЩЕНЫ ПАЦИЕНТУ В ОБЩЕМ, ОПИСАТЕЛЬНОМ ПЛАНЕ, НАПРИМЕР, «В дальнейшем Вам необходимо будет периодически (или однократно, двукратно и т.д., в такой-то приблизительный срок пройти такое-то обследование для таких-то целей), СО ССЫЛКОЙ НА НЕОБХОДИМОСТЬ ИХ ОБСУЖДЕНИЯ С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ.
Планируемое дальнейшее лечение	В описательном плане перечислить направления медикаментозных и иных воздействий при благоприятной динамике и неблагоприятной динамике течения заболевания. Например: при благоприятной динамике – продолжить лечение в прежнем объеме в течение такого-то срока (или пожизненно), при неблагоприятной динамике – усилить по таким-то направлениям. NB! ПРИ РАБОТЕ С АМБУЛАТОРНЫМ БОЛЬНЫМ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПЛАНИРУЕМОМУ ДАЛЬНЕЙШЕМУ ЛЕЧЕНИЮ ДОЛЖНЫ БЫТЬ КРАТКО СООБЩЕНЫ ПАЦИЕНТУ В ОБЩЕМ, ОПИСАТЕЛЬНОМ ПЛАНЕ, НАПРИМЕР, «В дальнейшем, если состояние не улучшится, то потребуется…, если улучшится, то будет необходимо…, СО ССЫЛКОЙ НА НЕОБХОДИМОСТЬ ИХ ОБСУЖДЕНИЯ С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ.
Группа диспансерного наблюдения	Изменения группы диспансерного наблюдения с учетом данных осмотра и дополнительных методов исследования. При отсутствии нуждаемости в диспансеризации – «нет». При составлении реферативного сообщения – изменения группы диспансерного наблюдения для больного после перенесения обострения.
План диспансерного наблюдения	Составить план диспансерного наблюдения и профилактических мероприятий при спрогнозированном достижении состояния ремиссии или выздоровления, с указанием конкретной периодичности выполнения диспансерных мероприятий по месяцам, спланировав приблизительные сроки достижения ремиссии или выздоровления в соответствии с датой фактического осмотра, датой осмотра по условию задачи или датой составления реферативного сообщения. Особое внимание обратить на: назначение флюорограммы; осмотра гинеколога; консультации офтальмолога лицам после 40 лет. NB! ПРИ РАБОТЕ С АМБУЛАТОРНЫМ БОЛЬНЫМ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПЛАНИРУЕМОЙ ПРОГРАММЕ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ДОЛЖНЫ БЫТЬ СООБЩЕНЫ ПАЦИЕНТУ В ОБЩИХ РЕКОМЕНДАЦИЯХ, СО ССЫЛКОЙ НА НЕОБХОДИМОСТЬ ИХ ОБСУЖДЕНИЯ С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ.
Санаторно-курортное лечение	Показано, не показано, противопоказано, указать тип санатория в конкретной фактической или описанной клинической ситуации при достижения больным состояния ремиссии или выздоровления. NB! ПРИ РАБОТЕ С АМБУЛАТОРНЫМ БОЛЬНЫМ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО САНАТОРНО-КУРОРТНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ДОЛЖНЫ БЫТЬ СООБЩЕНЫ ПАЦИЕНТУ В ОБЩИХ РЕКОМЕНДАЦИЯХ, СО ССЫЛКОЙ НА НЕОБХОДИМОСТЬ ИХ ОБСУЖДЕНИЯ С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ.
Планируемый срок ВН	По методическим материалам. Если пациент трудоспособен, вносится запись «трудоспособен».
Трудовой прогноз	Благоприятный – при острых заболеваниях, приводящих к выздоровлению; хронических заболеваниях вне обострения, при небольшом ухудшении, в состоянии стойкой ремиссии - не снижающих трудоспособность; при отсутствии заболевания. Неблагоприятный – при хроническом заболевании в состоянии ремиссии, существенно снижающем трудоспособность. Сомнительный - при хроническом заболевании в состоянии ремиссии, когда недостаточно данных для определения прогноза. Неопределенный – при острых заболеваниях, имеющих неопределенный или тяжелый прогноз, приводящих к хронической декомпенсации органов и систем, при хронических заболеваниях в стадии обострения. Указать обоснование прогноза.

PS. Записи, не умещающиеся в соответствующих полях, возможно разместить на последней (свободной) странице амбулаторной карты, снабдив соответствующие поля примечанием «см. на обороте».