Тема: «Стратегия и тактика ведения больных с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки в амбулаторных условиях» Задача №5

02.03.07 Амбулаторный прием. Пациент М.Ю.К-ов, 32 года, инженер в конструкторском бюро.

Жалобы на отрыжку воздухом и «кислым» после каждого приема пищи, частую изжогу как после приема пищи, при физическом напряжении, наклонах, так и без видимой причины, в том числе, ночью, отрыжку пищей при наклонах, в горизонтальном положении – эпизодически.

Из анамнеза: Эти симптомы эпизодически беспокоят в течение 3 лет. Настоящее ухудшение в течение 1 месяца – симптомы значительно участились. Лечился самостоятельно – принимал но-шпу, белластезин, без эффекта. Из перенесенных заболеваний отмечает редкие ОРЗ. На диспансерном учете не состоит. Аллергий нет. Курит 10 лет. Алкоголь употребляет еженедельно. В армии не служил (офицер запаса). Режим питания нерегулярный. Последний рабочий день вчера.

Объективно: Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена. Суставы не изменены. Язык обложен белым налетом. Зубы без патологии. Зев без особенностей. Миндалины не изменены. Перкуторно над всей поверхностью легких ясный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс 70 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. АД 110/70 мм. рт. ст. на обеих руках. Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Нижний край печени под краем реберной дуги, ровный, острый, умеренно эластичный. Отеков нет. Стул, мочеиспускание без особенностей.

Оцените ситуацию по учебному алгоритму приёма амбулаторного больного, примите соответствующие решения и заполните учебную амбулаторную карту по предложенной в алгоритме схеме

Тема: «Стратегия и тактика ведения больных с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки в амбулаторных условиях» Задача №6

17.03.07 Диспансерный осмотр. Пациент К.А.С-ев, 42 года, инженер.

Жалоб нет.

Из анамнеза: 3 года назад лечился по поводу язвенной болезни желудка, было достигнуто купирование симптомов и рубцевание язвы. В дальнейшем проводилось диспансерное наблюдение в группе Д3. Лекарственных препаратов не принимал, жалоб не было. Сегодня обратился во внерабочее время первый раз в этом году. Из перенесенных заболеваний отмечает редкие ОРЗ. Аллергий нет. Не курит. Алкоголь употребляет эпизодически.

Представил данные обследования 16.03.07:

• ЭФГДС, анализ кала на скрытую кровь, клинический анализ крови – без патологии.

Объективно: Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена. Суставы не изменены. Язык без особенностей. Зубы без патологии. Зев без особенностей. Миндалины не изменены. Перкуторно над всей поверхностью легких ясный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс 70 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. АД 110/70 мм. рт. ст. на обеих руках. Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Нижний край печени под краем реберной дуги, ровный, острый, умеренно эластичный. Отеков нет. Стул, мочеиспускание без особенностей.

Оцените ситуацию по учебному алгоритму приёма амбулаторного больного, примите соответствующие решения и заполните учебную амбулаторную карту по предложенной в алгоритме схеме

ОСМОТР ТЕРАПЕВТА (ГАСТРО 1)

Дата

02.04.07

ВН

нет

Жалобы

на боли ноющего характера средней интенсивности в эпигастральной области после

еды, тошноту после еды, рвоту пищей 1-2 раза в день после еды, постоянную в течение дня отрыжку, сопровождающуюся изжогой.

Анамнез:

В течение 2 лет эпизодически беспокоят боли в эпигастральной области малой и средней интенсивности после пищевых погрешностей, частая отрыжка

воздухом и кислым содержимым желудка, изжога - после еды. В этих случаях самостоятельно принимал маалокс, симптомы исчезали. Настоящее ухудшение в течение

2 дней – после существенных пищевых погрешностей значительно участились и усилились боли в эпигастрии, изжога, появились тошнота, рвота. Принимал маалокс 5-6

раз в день, изжога и боли несколько уменьшались на 1-1,5 часа..

Из перенесенных заболеваний отмечает редкие ОРЗ. На диспансерном учете не состоит. Лекарственная аллергия на амоксициллин и доксициклин – сыпь, кожный зуд.

Курит 15 лет. Алкоголь употребляет еженедельно. Режим питания нерегулярный. В армии служил. Работа связана с повышенными физическими нагрузками,

воздействием неблагоприятных погодных условий. Находится в отпуске без сохранения содержания

Общее состояние:

удовлетворительное

Кожные покровы:

обычные

Лимфатические узлы:

не пальпируются

Щитовидная железа:

не увеличена

Молочные железы:

Суставы

не

изменены

Зев: чистый, гиперемированный

Состояние зубов

множественный кариес

Миндалины: обычные, рыхлые, увеличенные, уменьшенные

Притупление перкуторного звука над легкими в области

нет

В легких: дыхание везикулярное

Хрипы:

нет

Тоны сердца: ясные, приглушенные (I,II), акцент II тона на аорте; шум систолический

нет

диастолический

нет

,

III и IV тоны на верхушке.

Пульс

70

уд.вмин

Ритмичный, аритмичный, наполнения и напряжения малого, удовлетворительного, хорошего, напряжен

АДD

110/70

АДS

110/70

Язык: чистый, влажный, обложен

белым

налетом. Живот мягкий

не

вздут;

болезненный

в подложечной области

Печень

не

увеличена

,

край

ровный, острый, не

уплотненный

,

болезненный

Стул: нормальный, неустойчивый

Мочеиспускание: нормальное, болезненное, учащенное

Дополнительные данные (в т.ч. проведенное ранее обследование)

нет

Диагноз

Хронический гастрит, обострение

Группа «Д» наблюдения (Д1,Д2,Д3)

нет

Назначения

Обследование

Нормализация режима питания

Основные мероприятия

ЭГДС

Уменьшение количества употребляемого алкоголя

Исследование мазка-отпечатка на хеликобактериоз

Отказ от курения

Анализ крови: эритроциты, гемоглобин, цветовой показатель,

лейкоциты, лейкоцитарная формула

Лечение в течение 7 дней:

Омепразол 20 мг. 2 раза в день

Кларитромицин 250 мг. 2 раза в день

Метронидазол 500 мг. 2 раза в день

Дополнительные мероприятия (указать показания)

Не требуются

Госпитализация (экстренная, плановая) в стационар круглосуточного, дневного пребывания, направление к специалисту

не требуются

Показания

Л/Н№*

-

Срок (даты продолжительность)

В отпуске без сохранения содержания

Активное посещение (дата)

Повторная явка (дата)

Через 4 дня – 5.04.07

Врач

План дальнейшего ведения пациента

Планируемое дальнейшее обследование:

Основные мероприятия

Не требуются

Дополнительные мероприятия (указать показания)

Не требуются

Планируемое дальнейшее лечение (перечислить медикаментозные и иные воздействия):

Не требуется

Группа диспансерного наблюдения

Д3

План диспансерного наблюдения или профилактических мероприятий:

Осмотр терапевта сентябрь 2007 г., март 2008 г.

Клинический анализ крови

Диета. Режим питания. Санаторно-курортное лечение. Отказ от курения.

ФЛГ - апрель 2007 г

.

Санаторно-курортное лечение:

санаторно-курортное лечение на курортах с питьевыми минеральными водами, а так же в местных санаториях

Планируемый срок временной нетрудоспособности

7 дней

Трудовой прогноз – благоприятный, неблагоприятный, сомнительный, неопределенный

ОСМОТР ТЕРАПЕВТА (ГАСТРО 2)

Дата

09.03.07

ВН

4 дня с 05.03.07

Жалобы

на боли ноющего характера малой интенсивности в эпигастральной

области после еды.

Анамнез:

В течение 2 мес. иногда беспокоили боли в эпигастральной области малой интенсивности и изжога после еды. В

этих случаях самостоятельно эпизодически принимала маалокс. Настоящее ухудшение в течение 7 дней – 3-4.03.07 боли усилились вплоть

до средней интенсивности, участились до 4 раз в день (после каждого приема пищи), увеличилась их продолжительность, изжога

беспокоила постоянно в течение дня, появились тошнота, рвота пищей 1-2 раза в день. Обратилась к участковому терапевту 5.03.07.

Лечится по листку нетрудоспособности с 05.03.07. Было проведено обследование, назначено лечение: омепразол 40 мг. в сутки, маалокс 3

раза в день. На фоне проводимого лечения состояние улучшилось – боли уменьшились, нет изжоги, тошноты, рвоты. Из перенесенных

заболеваний отмечает редкие ОРЗ. На диспансерном учете не состоит. За медицинской помощью не обращалась много лет. Аллергий нет. Курит 7 лет. Алкоголь употребляет эпизодически. Режим питания нерегулярный. Не работает, на учете в органах труда и занятости населения не состоит, уволилась с прежнего места работы 26.02.07.

Общее состояние:

удовлетворительное

Кожные покровы:

обычные

Лимфатические узлы:

не пальпируются

Щитовидная железа:

не увеличена

Молочные железы:

без уплотнений

Суставы

не

изменены

Зев: чистый, гиперемированный

Состояние зубов

без патологии

Миндалины: обычные, рыхлые, увеличенные, уменьшенные

Притупление перкуторного звука над легкими в области

нет

В легких: дыхание везикулярное

Хрипы:

нет

Тоны сердца: ясные, приглушенные (I,II), акцент II тона на аорте; шум систолический

нет

диастолический

нет

,

III и IV тоны на верхушке.

Пульс

70

уд.вмин

Ритмичный, аритмичный, наполнения и напряжения малого, удовлетворительного, хорошего, напряжен

АДD

110/70

АДS

110/70

Язык: чистый, влажный, обложен

налетом. Живот мягкий

не

вздут;

без

болезненный

Печень

не

увеличена

,

край

ровный, острый, не

уплотненный

,

болезненный

Стул: нормальный, неустойчивый

Мочеиспускание: нормальное, болезненное, учащенное

Дополнительные данные (в т.ч. проведенное ранее обследование)

7.03.07 ФГДС: 2 язвы антрального отдела желудка 8*5 мм., 10*8 мм.,

мазок Нр ++++

Диагноз

Язвенная болезнь желудка, обострение (две язвы антрального отдела желудка)

Группа «Д» наблюдения (Д1,Д2,Д3)

нет

Назначения

Обследование

Нормализация режима питания

Основные мероприятия

Уменьшение количества употребляемого алкоголя

Анализ крови: эритроциты, гемоглобин, цветовой показатель,

Отказ от курения

лейкоциты, лейкоцитарная формула

Лечение в течение 7 дней:

Омепразол 20 мг. 2 раза в день

Амоксициллин 1000 мг. 2 раза в день

Метронидазол 500 мг. 2 раза в день

Дополнительные мероприятия (указать показания)

Не требуются

Госпитализация (экстренная, плановая) в стационар круглосуточного, дневного пребывания, направление к специалисту

не требуются

Показания

Л/Н№*

-

Срок (даты продолжительность)

На 3 дня, с 10.03 по 12.03

Активное посещение (дата)

Повторная явка (дата)

12.03.07

Врач

План дальнейшего ведения пациента

Планируемое дальнейшее обследование:

Основные мероприятия

ЭФГДС через 8 недель

Дополнительные мероприятия (указать показания)

Не требуются

Планируемое дальнейшее лечение (перечислить медикаментозные и иные воздействия):

Ранитидин 150 мг. 2 таблетки вечером в течение 7 недель

Группа диспансерного наблюдения

Д3

План диспансерного наблюдения или профилактических мероприятий:

Осмотр терапевта июнь, сентябрь, декабрь 2007 г., март 2008 г.

Гастродуоденоскопия март 2008 г.

Анализ кала на скрытую кровь, анализ крови клинический июнь, сентябрь, январь

Диета. Режим питания. Санаторно-курортное лечение. Отказ от курения.

ФЛГ, осмотр гинеколога - апрель 2007 г

.

Санаторно-курортное лечение:

санаторно-курортное лечение на курортах с питьевыми минеральными водами и лечебными грязями, а так же в местных санаториях

Планируемый срок временной нетрудоспособности

7-16 дней

Трудовой прогноз – благоприятный, неблагоприятный, сомнительный, неопределенный

ОСМОТР ТЕРАПЕВТА (ГАСТРО 3)

Дата

22.02.07

ВН

нет

Жалобы

Жалоб нет.

Анамнез:

В конце декабря 2006 г. появились боли ноющего характера в эпигастральной области после еды, изжога, тошнота,

эпизодическая рвота после еды. 27.12.2006 г. обратился к участковому терапевту. Было проведено обследование, выявлено наличие язвы

антрального отдела желудка, мазок Нр ++++. В анализе крови – без патологии. Лечился по листку нетрудоспособности с 27.12.07 по

03.01.07. Принимал: омепразол 20 мг 2 раза в день, амоксициллин 1 г. 2 paзa в день, метронидазол 500 мг 2 раза в день. Состояние и

самочувствие значительно улучшилось, боли, изжога, тошнота, рвота купировались. Был выписан к труду с выходом на работу 04.01.07. В

дальнейшем принимал ранитидин 150 мг. 2 таблетки вечером – в течение 7 недель, чувствовал себя хорошо, жалоб не было, за

медицинской помощью не обращался. Обратился во внерабочее время. Из перенесенных заболеваний отмечает редкие ОРЗ. На диспансерном учете не состоит. Лекарственная аллергия на доксициклин - крапивница. Курит 17 лет. Алкоголь употребляет эпизодически.

Общее состояние:

удовлетворительное

Кожные покровы:

обычные

Лимфатические узлы:

не пальпируются

Щитовидная железа:

не увеличена

Молочные железы:

без уплотнений

Суставы

не

изменены

Зев: чистый, гиперемированный

Состояние зубов

без патологии

Миндалины: обычные, рыхлые, увеличенные, уменьшенные

Притупление перкуторного звука над легкими в области

нет

В легких: дыхание везикулярное

Хрипы:

нет

Тоны сердца: ясные, приглушенные (I,II), акцент II тона на аорте; шум систолический

нет

диастолический

нет

,

III и IV тоны на верхушке.

Пульс

70

уд.вмин

Ритмичный, аритмичный, наполнения и напряжения малого, удовлетворительного, хорошего, напряжен

АДD

110/70

АДS

110/70

Язык: чистый, влажный, обложен

налетом. Живот мягкий

не

вздут;

без

болезненный

Печень

не

увеличена

,

край

ровный, острый, не

уплотненный

,

болезненный

Стул: нормальный, неустойчивый

Мочеиспускание: нормальное, болезненное, учащенное

Дополнительные данные (в т.ч. проведенное ранее обследование)

Контрольная ЭФГДС 22.02.07: рубец в антральном отделе желудка,

мазок Нр ++

Диагноз

Язвенная болезнь желудка, нестойкая ремиссия

Группа «Д» наблюдения (Д1,Д2,Д3)

нет

Назначения

Обследование

Нормализация режима питания

Основные мероприятия

Не требуются

Уменьшение количества употребляемого алкоголя

Отказ от курения

Постоянный прием:

Ранитидин 150 мг. вечером

(показания – отсутствие полной эрадикации НР)

Дополнительные мероприятия (указать показания)

Не требуются

Госпитализация (экстренная, плановая) в стационар круглосуточного, дневного пребывания, направление к специалисту

не требуются

Показания

Л/Н№*

-

Срок (даты продолжительность)

трудоспособен

Активное посещение (дата)

Повторная явка (дата)

Через 3 мес.

Врач

План дальнейшего ведения пациента

Планируемое дальнейшее обследование:

Основные мероприятия

Не требуются

Дополнительные мероприятия (указать показания)

Не требуются

Планируемое дальнейшее лечение (перечислить медикаментозные и иные воздействия):

Продолжить постоянное лечение ранитидином

При рецидиве симптомов увеличить дозу ранитидина до 300 мг. в сутки на 2-3 дня

Группа диспансерного наблюдения

Д3

План диспансерного наблюдения или профилактических мероприятий:

Осмотр терапевта май, сентябрь, декабрь 2007 г., март 2008 г.

Гастродуоденоскопия март 2008 г.

Анализ кала на скрытую кровь, анализ крови клинический май, сентябрь, январь

Диета. Режим питания. Санаторно-курортное лечение. Отказ от курения.

ФЛГ - февраль 2007 г

.

Санаторно-курортное лечение:

санаторно-курортное лечение на курортах с питьевыми минеральными водами и лечебными грязями, а так же в местных санаториях

Планируемый срок временной нетрудоспособности

трудоспособен

Трудовой прогноз – благоприятный, неблагоприятный, сомнительный, неопределенный

ОСМОТР ТЕРАПЕВТА (ГАСТРО 4)

Дата

28.02.07

ВН

3 дня с 26.02.07

Жалобы

на боли ноющего характера значительной интенсивности в эпигастральной области

после еды, тошноту после еды, рвоту 3-4 раза в день после еды, постоянную в течение дня отрыжку, сопровождающуюся изжогой.

Анамнез:

В течение 3 лет беспокоят боли в эпигастральной области малой и средней интенсивности после пищевых погрешностей,

частая отрыжка воздухом и кислым содержимым желудка, изжога - после еды. В этих случаях самостоятельно эпизодически принимает

пищевую соду. Настоящее ухудшение в течение 4 дней – 25.02.07 после существенных пищевых погрешностей значительно участились и

усилились боли в эпигастрии, изжога, появились тошнота, рвота. Обратилась к участковому терапевту 26.02.07, лечится по листку

нетрудоспособности с 26.02.07, повторная явка была назначена на 01.03.07. Было проведено обследование, назначено лечение: ранитидин

150 мг. 2 раза в день, метронидазол 500 мг. 2 раза в день. Лекарственные препараты принимала нерегулярно, на фоне проводимого

лечения состояние не улучшилось. Из перенесенных заболеваний отмечает редкие ОРЗ. На диспансерном учете не состоит. Ранее в поликлинику не обращалась много лет. Аллергий нет. Курит 10 лет. Алкоголь употребляет еженедельно. Режим питания нерегулярный. Работа связана с повышенными физическими нагрузками, воздействием неблагоприятных погодных условий.

Общее состояние:

средней тяжести

Кожные покровы:

обычные

сухие

Лимфатические узлы:

не пальпируются

Щитовидная железа:

не увеличена

Молочные железы:

без уплотнений

Суставы

не

изменены

Зев: чистый, гиперемированный

Состояние зубов

без патологии

Миндалины: обычные, рыхлые, увеличенные, уменьшенные

Притупление перкуторного звука над легкими в области

нет

В легких: дыхание везикулярное

Хрипы:

нет

Тоны сердца: ясные, приглушенные (I,II), акцент II тона на аорте; шум систолический

нет

диастолический

нет

,

III и IV тоны на верхушке.

Пульс

70

уд.вмин

Ритмичный, аритмичный, наполнения и напряжения малого, удовлетворительного, хорошего, напряжен

АДD

110/70

АДS

110/70

Язык: чистый, влажный, обложен

белым

налетом. Живот мягкий

не

вздут;

болезненный

в подложечной области

Печень

не

увеличена

,

край

ровный, острый, не

уплотненный

,

болезненный

Стул: нормальный, неустойчивый

Мочеиспускание: нормальное, болезненное, учащенное

Дополнительные данные (в т.ч. проведенное ранее обследование)

Обследование 27.02.07: ФГДС: язва антрального отдела желудка 15*5

мм., мазок Нр +++, ОАК: Эр 4,5 х 10^12, L 9 х 10^9, Нв 134 г/л, СОЭ 12 мм/час, Л 40, М 2, П 58

Диагноз

Язвенная болезнь желудка, обострение (язва антрального отдела желудка)

Группа «Д» наблюдения (Д1,Д2,Д3)

нет

Назначения

Обследование

Вызов «СП»

Основные мероприятия

Не требуются

Дополнительные мероприятия (указать показания)

Не требуются

Госпитализация (экстренная, плановая) в стационар круглосуточного, дневного пребывания, направление к специалисту

28.02.07

Показания

Л/Н№*

-

Срок (даты продолжительность)

-

Активное посещение (дата)

Повторная явка (дата)

После выписки из стационара

Врач

План дальнейшего ведения пациента

Планируемое дальнейшее обследование:

Основные мероприятия

Не требуются

Дополнительные мероприятия (указать показания)

Не требуются

Планируемое дальнейшее лечение (перечислить медикаментозные и иные воздействия):

Продолжить лечение ранитидином 300 мг. в сутки 7 недель

Группа диспансерного наблюдения

Д3

План диспансерного наблюдения или профилактических мероприятий:

Осмотр терапевта май, сентябрь, декабрь 2007 г., март 2008 г.

Гастродуоденоскопия март 2008 г.

Анализ кала на скрытую кровь, анализ крови клинический май, сентябрь, январь

Диета. Режим питания. Санаторно-курортное лечение. Отказ от курения.

ФЛГ, осмотр гинеколога - март 2007 г

.

Санаторно-курортное лечение:

санаторно-курортное лечение на курортах с питьевыми минеральными водами и лечебными грязями, а так же в местных санаториях

Планируемый срок временной нетрудоспособности

До 20 дней

Трудовой прогноз – благоприятный, неблагоприятный, сомнительный, неопределенный

ОСМОТР ТЕРАПЕВТА (ГАСТРО 5)

Дата

02.03.07

ВН

нет

Жалобы

на отрыжку воздухом и «кислым» после каждого приема пищи, частую изжогу как

после приема пищи, при физическом напряжении, наклонах, так и без видимой причины, в том числе, ночью, отрыжку пищей при наклонах, в

горизонтальном положении – эпизодически.

Анамнез:

Эти симптомы эпизодически беспокоят в течение 3 лет. Настоящее ухудшение в течение 1 месяца – симптомы значительно

участились. Лечился самостоятельно – принимал но-шпу, белластезин, без эффекта. Из перенесенных заболеваний отмечает редкие ОРЗ.

На диспансерном учете не состоит. Аллергий нет. Курит 10 лет. Алкоголь употребляет еженедельно. В армии не служил (офицер запаса).

Режим питания нерегулярный.

Общее состояние:

удовлетворительное

Кожные покровы:

обычные

Лимфатические узлы:

не пальпируются

Щитовидная железа:

не увеличена

Молочные железы:

Суставы

не

изменены

Зев: чистый, гиперемированный

Состояние зубов

без патологии

Миндалины: обычные, рыхлые, увеличенные, уменьшенные

Притупление перкуторного звука над легкими в области

нет

В легких: дыхание везикулярное

Хрипы:

нет

Тоны сердца: ясные, приглушенные (I,II), акцент II тона на аорте; шум систолический

нет

диастолический

нет

,

III и IV тоны на верхушке.

Пульс

70

уд.вмин

Ритмичный, аритмичный, наполнения и напряжения малого, удовлетворительного, хорошего, напряжен

АДD

110/70

АДS

110/70

Язык: чистый, влажный, обложен

белым

налетом. Живот мягкий

не

вздут;

без

болезненный

Печень

не

увеличена

,

край

ровный, острый, не

уплотненный

,

болезненный

Стул: нормальный, неустойчивый

Мочеиспускание: нормальное, болезненное, учащенное

Дополнительные данные (в т.ч. проведенное ранее обследование)

нет

Диагноз

Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь, обострение

Группа «Д» наблюдения (Д1,Д2,Д3)

нет

Назначения

Обследование

Рекомендации по изменению образа жизни:

Основные мероприятия

спать с приподнятым не менее чем на 15 см головным

ЭФГДС с исследованием мазков на хеликобактериоз

концом кровати;

Анализ крови: эритроциты, гемоглобин, цветовой

не лежать после еды в течение 1,5 ч;

показатель, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ

не принимать пищу перед сном;

Анализ кала на скрытую кровь

ограничить прием жиров;

прекращение курения;

избегать тесной одежды, тугих поясов;

не принимать лекарственных средств, оказывающих

отрицательный эффект на моторику пищеварительного

тракта, повреждающих слизистую оболочку пищевода

Дополнительные мероприятия (указать показания)

Лечение:

Не требуются

Домперидон 10 мг. 3 раза в день

Маалокс по 1 дозе через час после еды и перед сном

в течение 10 дней

Госпитализация (экстренная, плановая) в стационар круглосуточного, дневного пребывания, направление к специалисту

Не требуются

Показания

Л/Н№*

-

Срок (даты продолжительность)

Трудоспособен

Активное посещение (дата)

Повторная явка (дата)

Через 10 дней

Врач

План дальнейшего ведения пациента

Планируемое дальнейшее обследование:

Основные мероприятия

Не требуются

Дополнительные мероприятия (указать показания)

Не требуются

Планируемое дальнейшее лечение (перечислить медикаментозные и иные воздействия):

Не требуется. Необходимо выполнение рекомендаций по изменению образа жизни.

Группа диспансерного наблюдения

нет

План диспансерного наблюдения или профилактических мероприятий:

Диспансерное наблюдение не требуется

ФЛГ - март 2007 г

.

Санаторно-курортное лечение:

санаторно-курортное лечение на курортах с питьевыми минеральными водами и лечебными грязями и в местных санаториях

Планируемый срок временной нетрудоспособности

Трудоспособен

Трудовой прогноз – благоприятный, неблагоприятный, сомнительный, неопределенный

ОСМОТР ТЕРАПЕВТА (ГАСТРО 6)

Дата

17.03.07

ВН

нет

Жалобы

Жалоб нет.

Анамнез:

3 года назад лечился по поводу язвенной болезни желудка, было достигнуто купирование симптомов и рубцевание язвы. В

дальнейшем проводилось диспансерное наблюдение в группе Д3. Лекарственных препаратов не принимал, жалоб не было. Сегодня

обратился во внерабочее время. Из перенесенных заболеваний отмечает редкие ОРЗ. Аллергий нет. Не курит. Алкоголь употребляет

эпизодически.

Общее состояние:

удовлетворительное

Кожные покровы:

обычные

Лимфатические узлы:

не пальпируются

Щитовидная железа:

не увеличена

Молочные железы:

Суставы

не

изменены

Зев: чистый, гиперемированный

Состояние зубов

без патологии

Миндалины: обычные, рыхлые, увеличенные, уменьшенные

Притупление перкуторного звука над легкими в области

нет

В легких: дыхание везикулярное

Хрипы:

нет

Тоны сердца: ясные, приглушенные (I,II), акцент II тона на аорте; шум систолический

нет

диастолический

нет

,

III и IV тоны на верхушке.

Пульс

70

уд.вмин

Ритмичный, аритмичный, наполнения и напряжения малого, удовлетворительного, хорошего, напряжен

АДD

110/70

АДS

110/70

Язык: чистый, влажный, обложен

налетом. Живот мягкий

не

вздут;

без

болезненный

Печень

не

увеличена

,

край

ровный, острый, не

уплотненный

,

болезненный

Стул: нормальный, неустойчивый

Мочеиспускание: нормальное, болезненное, учащенное

Дополнительные данные (в т.ч. проведенное ранее обследование)

Обследование 16.03.07: ЭФГДС, анализ кала на скрытую кровь,

клинический анализ крови – без патологии

Диагноз

Язвенная болезнь желудка, стойкая ремиссия

Группа «Д» наблюдения (Д1,Д2,Д3)

Д3

Назначения

Обследование

Не требуются

Основные мероприятия

Не требуются

Дополнительные мероприятия (указать показания)

Не требуются

Госпитализация (экстренная, плановая) в стационар круглосуточного, дневного пребывания, направление к специалисту

Не требуются

Показания

Л/Н№*

-

Срок (даты продолжительность)

Трудоспособен

Активное посещение (дата)

Повторная явка (дата)

Через 1 год

Врач

План дальнейшего ведения пациента

Планируемое дальнейшее обследование:

Основные мероприятия

Не требуются

Дополнительные мероприятия (указать показания)

Не требуются

Планируемое дальнейшее лечение (перечислить медикаментозные и иные воздействия):

Не требуется.

Группа диспансерного наблюдения

Д2

План диспансерного наблюдения или профилактических мероприятий:

Осмотр терапевта в марте 2008 г.

ФЛГ, осмотр офтальмолога - март 2007 г

.

Санаторно-курортное лечение:

санаторно-курортное лечение на курортах с питьевыми минеральными водами и лечебными грязями, и в местные санатории

Планируемый срок временной нетрудоспособности

Трудоспособен

Трудовой прогноз – благоприятный, неблагоприятный, сомнительный, неопределенный