Тема: «Тактика и стратегия ведения больных с заболеваниями суставов в амбулаторных условиях» Задача №5

05.03.2007 г. Амбулаторный прием. Пациентка К.А.П-ова, работающая пенсионерка, библиотекарь, 62 лет.

Жалобы на частые ноющие боли средней интенсивности в обоих коленных суставах при ходьбе, боли во всех суставах кистей рук при выполнении движений пальцами рук. После прекращения нагрузки боли прекращаются в течение 2-3 минут.

Из анамнеза: В течение многих лет отмечала боли малой, а затем и средней интенсивности в области коленных суставов при ходьбе, боли в суставах кистей рук - эпизодически. В течение последнего года отмечала учащение болей, самостоятельно принимала парацетамол. Настоящее ухудшение в течение месяца – боли стали очень частыми, отмечает снижение эффекта от парацетамола. Травмы не было.

Из перенесенных заболеваний отмечает эпизодические ОРЗ. Аллергий нет. Не курит. На диспансерном учете не состоит. Рост 170 см., вес 100 кг.

Объективно: Кожные покровы обычной окраски и влажности. Температура тела 36,8. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Молочные железы без уплотнений. Щитовидная железа не увеличена. Подкожные узелки в области проксимальных и дистальных суставов пальцев рук. Остальные суставы не изменены, пальпация их безболезненна. В коленных суставах сгибание 90⁰, разгибание 170⁰. Язык без особенностей. Зубы без патологических изменений. Зев без особенностей. Миндалины не изменены. Перкуторно над всей поверхностью легких ясный звук. Дыхание везикулярное, равномерно проводится во всех отделах грудной клетки, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс 70 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. АД 110/70 мм. рт. ст. на обеих руках. Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Нижний край печени под краем реберной дуги, ровный, острый, умеренно эластичный. Отеков нет. Стул, мочеиспускание без особенностей.

Оцените ситуацию по учебному алгоритму приёма амбулаторного больного, примите соответствующие решения и заполните учебную амбулаторную карту по предложенной в алгоритме схеме

ОСМОТР ТЕРАПЕВТА (РЕВМО 1)

Дата

05.03.07

ВН

нет

Жалобы

на эпизодические ноющие боли малой интенсивности в обоих коленных суставах

при ходьбе. После прекращения нагрузки боли прекращаются в течение 2-3 минут.

Анамнез:

В течение многих лет отмечала боли малой, а затем и средней интенсивности в области коленных суставов при ходьбе, в

течение 2005-2006 гг. боли усиливались и учащались. В течение последнего года периодически лечилась амбулаторно, принимала

диклофенак. Отмечала значительное улучшение самочувствия и состояния. Из перенесенных заболеваний отмечает эпизодические ОРЗ.

Аллергий нет. Не курит. Рост 164 см., вес 90 кг.

Общее состояние:

удовлетворительное

Кожные покровы:

обычные

Лимфатические узлы:

не пальпируются

Щитовидная железа:

не увеличена

Молочные железы:

без патологии

Суставы

не

изменены

Зев: чистый, гиперемированный

Состояние зубов

без патологии

Миндалины: обычные, рыхлые, увеличенные, уменьшенные

Притупление перкуторного звука над легкими в области

нет

В легких: дыхание везикулярное

Хрипы:

нет

Тоны сердца: ясные, приглушенные (I,II), акцент II тона на аорте; шум систолический

нет

диастолический

нет

,

III и IV тоны на верхушке.

Пульс

70

уд.вмин

Ритмичный, аритмичный, наполнения и напряжения малого, удовлетворительного, хорошего, напряжен

АДD

110/70

АДS

110/70

Язык: чистый, влажный, обложен

налетом. Живот мягкий

не

вздут;

без

болезненный

Печень

не

увеличена

,

край

ровный, острый, не

уплотненный

,

болезненный

Стул: нормальный, неустойчивый

Мочеиспускание: нормальное, болезненное, учащенное

Дополнительные данные (в т.ч. проведенное ранее обследование)

Обследование в декабре 2006 г.: анализ крови: эритр. 4,6*10^12/л, гемоглобин 137 г/л,

лей. 5*10^9/л, эоз. 1%, пал 6%, сегм. 62%, лимф. 20%, мон. 10%, баз 1%, СОЭ 8 мм. в час; С-реактивный белок 1,4 мкг/л; общий анализ мочи: pH 4,5, уд. вес 1026, лей. – 2-3 в поле зрения. эритр. – 1-2 в поле зрения; рентгенография коленных суставов: небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты. Т тела 36,8. В коленных суставах сгибание 60^0, разгибание 175^0.

Диагноз

Первичный остеоартроз, локализованный, с поражением обоих коленных суставов, II рентгенологическая стадия, ФНС I, ремиссия

Группа «Д» наблюдения (Д1,Д2,Д3)

Д3

Назначения

Обследование

Снижение веса

Основные мероприятия

Не требуются

Дополнительные мероприятия (указать показания)

Не требуются

Госпитализация (экстренная, плановая) в стационар круглосуточного, дневного пребывания, направление к специалисту

Не требуются

Показания

Л/Н№*

-

Срок (даты продолжительность)

Не работает

Активное посещение (дата)

Повторная явка (дата)

в июле 2007 г.

Врач

План дальнейшего ведения пациента

Планируемое дальнейшее обследование:

Основные мероприятия

Не требуются

Дополнительные мероприятия (указать показания)

Не требуются

Планируемое дальнейшее лечение (перечислить медикаментозные и иные воздействия):

Не требуется. Необходимо выполнение рекомендаций по снижению веса

Группа диспансерного наблюдения

Д3

План диспансерного наблюдения или профилактических мероприятий:

Осмотры терапевта, ревматолога, анализ крови, мочи - июль, ноябрь

Рентгенография коленных суставов, ЭКГ - ноябрь

ЛФК, массаж – июль, ноябрь

ФЛГ, осмотр гинеколога, офтальмолога - март 2007 г

.

Санаторно-курортное лечение:

Показано санаторно-курортное лечение в санаториях для больных с суставными заболеваниями

Планируемый срок временной нетрудоспособности

Не работает

Трудовой прогноз – благоприятный, неблагоприятный, сомнительный, неопределенный

ОСМОТР ТЕРАПЕВТА (РЕВМО 2)

Дата

05.03.07

ВН

нет

Жалобы

на боли средней и высокой интенсивности в области правого тазобедренного

сустава при малейших движениях правой ноги, очень интенсивные ноющие боли в этой же области при ходьбе на расстояние нескольких

шагов. После прекращения нагрузки боли уменьшаются в течение 5-10 минут.

Анамнез:

В течение нескольких лет отмечал боли малой, а затем и средней интенсивности в области правого бедра, правой ягодицы при

ходьбе - эпизодически. В течение последнего года отмечает частые боли средней интенсивности в области правого тазобедренного сустава

при ходьбе на небольшие расстояния, периодически принимает парацетамол. Настоящее ухудшение в течение 3 месяцев – учащались и

усиливались боли при ходьбе. В течение последних 3 дней боли беспокоят при ходьбе на несколько шагов, отмечает постепенное усиление

их интенсивности, снижение эффективности парацетамола. Травмы не было. Из перенесенных заболеваний отмечает эпизодические ОРЗ.

Аллергий нет. Не курит. Находится в очередном отпуске. Рост 176 см., вес 110 кг.

Общее состояние:

удовлетворительное

Кожные покровы:

обычные

Лимфатические узлы:

не пальпируются

Щитовидная железа:

не увеличена

Молочные железы:

Суставы

не

изменены

Зев: чистый, гиперемированный

Состояние зубов

без патологии

Миндалины: обычные, рыхлые, увеличенные, уменьшенные

Притупление перкуторного звука над легкими в области

нет

В легких: дыхание везикулярное

Хрипы:

нет

Тоны сердца: ясные, приглушенные (I,II), акцент II тона на аорте; шум систолический

нет

диастолический

нет

,

III и IV тоны на верхушке.

Пульс

80

уд.вмин

Ритмичный, аритмичный, наполнения и напряжения малого, удовлетворительного, хорошего, напряжен

АДD

110/70

АДS

110/70

Язык: чистый, влажный, обложен

налетом. Живот мягкий

не

вздут;

без

болезненный

Печень

не

увеличена

,

край

ровный, острый, не

уплотненный

,

болезненный

Стул: нормальный, неустойчивый

Мочеиспускание: нормальное, болезненное, учащенное

Дополнительные данные (в т.ч. проведенное ранее обследование)

Т тела 36,7. В правом тазобедренном суставе сгибание 120^0, внутренняя ротация 15^0.

Диагноз

Первичный остеоартроз, локализованный, правосторонний коксартроз, ФНС III, обострение

Группа «Д» наблюдения (Д1,Д2,Д3)

нет

Назначения

Обследование

Диклофенак 50 мг. 2 раза в день

Основные мероприятия

Анализ крови с исследованием гемоглобина, лейкоцитов,

эритроцитов, СОЭ, лейкоцитарной формулы – на дому

Общий анализ мочи

С-реактивный белок – после улучшения состояния

Дополнительные мероприятия (указать показания)

Рентгенография правого тазобедренного сустава - после

улучшения состояния (поражение данного сустава)

Госпитализация (экстренная, плановая) в стационар круглосуточного, дневного пребывания, направление к специалисту

В течение 2-3 дней

Показания

Выраженный болевой синдром

Л/Н№*

-

Срок (даты продолжительность)

-

Активное посещение (дата)

Повторная явка (дата)

После выписки из стационара

Врач

План дальнейшего ведения пациента

Планируемое дальнейшее обследование:

Основные мероприятия

Анализ крови с исследованием гемоглобина, лейкоцитов, эритроцитов, СОЭ, лейкоцитарной формулы,

тромбоцитов. Термометрия.

эритроцитов, СОЭ, лейкоцитарной формулы – на дому

Дополнительные мероприятия (указать показания)

Не требуются

Планируемое дальнейшее лечение (перечислить медикаментозные и иные воздействия):

Выполнение рекомендаций врача стационара. Прием диклофенака до истечения 2-3 недель лечения.

Группа диспансерного наблюдения

Д3

План диспансерного наблюдения или профилактических мероприятий:

Осмотры терапевта, ревматолога, анализ крови, мочи - июль, ноябрь

Рентгенография тазобедренного сустава, ЭКГ - ноябрь

ЛФК, массаж – июль, ноябрь

ФЛГ, осмотр офтальмолога - март 2007 г

.

Санаторно-курортное лечение:

Показано санаторно-курортное лечение в санаториях для больных с суставными заболеваниями после купирования обострения

Планируемый срок временной нетрудоспособности

25 дней

Трудовой прогноз – благоприятный, неблагоприятный, сомнительный, неопределенный

Заболевание в острой стадии

ОСМОТР ТЕРАПЕВТА (РЕВМО 3)

Дата

06.03.07

ВН

15 дней с 19.02.07.

Жалобы

на эпизодические ноющие боли малой интенсивности в области левого

тазобедренного сустава при ходьбе. После прекращения нагрузки боли прекращаются в течение 2-3 минут.

Анамнез:

В течение нескольких лет отмечал боли малой, а затем и средней интенсивности в области левого тазобедренного сустава при

ходьбе - эпизодически. В течение последнего года отмечал учащение болей. Настоящее ухудшение в течение 1 месяца – боли стали

частыми и интенсивными. Травмы не было. Лечился по листку нетрудоспособности амбулаторно с 19.02.07 по 21.02.07 и стационарно с

22.02.07 по 5.03.07. выписан с улучшением. Из перенесенных заболеваний отмечает эпизодические ОРЗ. Аллергий нет. Курит 10 сигарет в

день. Рост 176 см., вес 90 кг.

Общее состояние:

удовлетворительное

Кожные покровы:

обычные

Лимфатические узлы:

не пальпируются

Щитовидная железа:

не увеличена

Молочные железы:

Суставы

не

изменены

Зев: чистый, гиперемированный

Состояние зубов

без патологии

Миндалины: обычные, рыхлые, увеличенные, уменьшенные

Притупление перкуторного звука над легкими в области

нет

В легких: дыхание везикулярное

Хрипы:

нет

Тоны сердца: ясные, приглушенные (I,II), акцент II тона на аорте; шум систолический

нет

диастолический

нет

,

III и IV тоны на верхушке.

Пульс

70

уд.вмин

Ритмичный, аритмичный, наполнения и напряжения малого, удовлетворительного, хорошего, напряжен

АДD

110/70

АДS

110/70

Язык: чистый, влажный, обложен

налетом. Живот мягкий

не

вздут;

без

болезненный

Печень

не

увеличена

,

край

ровный, острый, не

уплотненный

,

болезненный

Стул: нормальный, неустойчивый

Мочеиспускание: нормальное, болезненное, учащенное

Дополнительные данные (в т.ч. проведенное ранее обследование)

Т тела 36,6. Обследование в стационаре: анализ крови: эритр. 3,9*10^12/л, гемоглобин

130 г/л, лей. 5*10^9/л, эоз. 1%, пал 6%, сегм. 62%, лимф. 20%, мон. 10%, баз 1%, СОЭ 8 мм. в час; С-реактивный белок 1,4 мкг/л; общий анализ мочи: pH 4,5, уд. вес 1026, лей. – 2-3 в поле зрения. эритр. – нет; рентгенография левого тазобедренного сустава: сужение суставной щели, множественные остеофиты. В левом тазобедренном суставе сгибание 110^0.

Диагноз

Первичный остеоартроз, локализованный, левосторонний коксартроз, рентгенологическая стадия III, ФНС II, ремиссия

Группа «Д» наблюдения (Д1,Д2,Д3)

нет

Назначения

Обследование

Снижение веса

Основные мероприятия

Не требуются

Диклофенак 50 мг. 2 раза в день в течение 7 дней.

Дополнительные мероприятия (указать показания)

Не требуются

Госпитализация (экстренная, плановая) в стационар круглосуточного, дневного пребывания, направление к специалисту

Не требуются

Показания

Л/Н№*

-

Срок (даты продолжительность)

На 7 дней с 7.03.07 по 13.03.07

Активное посещение (дата)

Повторная явка (дата)

Через 7 дней

Врач

План дальнейшего ведения пациента

Планируемое дальнейшее обследование:

Основные мероприятия

Анализ крови с исследованием гемоглобина, лейкоцитов, эритроцитов, СОЭ, лейкоцитарной формулы,

тромбоцитов. Термометрия.

эритроцитов, СОЭ, лейкоцитарной формулы – на дому

Дополнительные мероприятия (указать показания)

Не требуются

Планируемое дальнейшее лечение (перечислить медикаментозные и иные воздействия):

Постоянного лечения не требуется. Обращение к участковому терапевту при ухудшении состояния

Группа диспансерного наблюдения

Д3

План диспансерного наблюдения или профилактических мероприятий:

Осмотры терапевта, ревматолога, анализ крови, мочи - июль, ноябрь

Рентгенография тазобедренного сустава, ЭКГ - ноябрь

ЛФК, массаж – июль, ноябрь

ФЛГ, осмотр офтальмолога - март 2007 г

.

Санаторно-курортное лечение:

Показано санаторно-курортное лечение в санаториях для больных с суставными заболеваниями после купирования обострения

Планируемый срок временной нетрудоспособности

25 дней

Трудовой прогноз – благоприятный, неблагоприятный, сомнительный, неопределенный

Необходимость рационального трудоустройства

ОСМОТР ТЕРАПЕВТА (РЕВМО 4)

Дата

03.01.07

ВН

15 дней с 20.12.06

Жалобы

на частые ноющие боли средней интенсивности в обоих коленных суставах при

ходьбе, особенно при спуске с лестницы, хруст в коленных суставах при ходьбе. После прекращения нагрузки боли прекращаются в течение

5-10 минут.

Анамнез:

В течение многих лет отмечала боли малой, а затем и средней интенсивности в области коленных суставов при ходьбе -

эпизодически. В течение последних 2 лет отмечала учащение болей. Значительное ухудшение в течение 8 месяцев – боли стали частыми и

интенсивными. Травмы не было. Многократно лечилась амбулаторно и стационарно в 2006 г., с нестойким улучшением. Настоящее

ухудшение в течение 18 дней – участились и усилились вплоть до значительной интенсивности боли в коленных суставах. Лечится

амбулаторно по листку нетрудоспособности с 20.12.2006 г., принимает диклофенак 100 мг. в сутки. Из перенесенных заболеваний отмечает

эпизодические ОРЗ. Аллергий нет. Не курит. Рост 166 см., вес 86 кг.

Общее состояние:

удовлетворительное

Кожные покровы:

обычные

Лимфатические узлы:

не пальпируются

Щитовидная железа:

не увеличена

Молочные железы:

Суставы

не

изменены

Зев: чистый, гиперемированный

Состояние зубов

без патологии

Миндалины: обычные, рыхлые, увеличенные, уменьшенные

Притупление перкуторного звука над легкими в области

нет

В легких: дыхание везикулярное

Хрипы:

нет

Тоны сердца: ясные, приглушенные (I,II), акцент II тона на аорте; шум систолический

нет

диастолический

нет

,

III и IV тоны на верхушке.

Пульс

70

уд.вмин

Ритмичный, аритмичный, наполнения и напряжения малого, удовлетворительного, хорошего, напряжен

АДD

110/70

АДS

110/70

Язык: чистый, влажный, обложен

налетом. Живот мягкий

не

вздут;

без

болезненный

Печень

не

увеличена

,

край

ровный, острый, не

уплотненный

,

болезненный

Стул: нормальный, неустойчивый

Мочеиспускание: нормальное, болезненное, учащенное

Дополнительные данные (в т.ч. проведенное ранее обследование)

Т тела 36,8. Результаты обследования 26.12.07.: анализ крови: эритр. 4,7*10^12/л

гемоглобин 140 г/л, лей. 5*10^9/л, эоз. 1%, пал 6%, сегм. 62%, лимф. 20%, мон. 10%, баз 1%, СОЭ 8 мм. в час; рентгенография коленных суставов: суставная щель почти не прослеживается, множественные грубые остеофиты. В коленных суставах сгибание 110^0, разгибание 160^0.

Диагноз

Первичный остеоартроз, локализованный, с поражением обоих коленных суставов, рентгенологическая стадия IV, ФНС III,

ремиссия

Группа «Д» наблюдения (Д1,Д2,Д3)

нет

Назначения

Обследование

Снижение веса

Основные мероприятия

Диклофенак 50 мг. 2 раза в день в течение 6 дней.

C-реактивный белок

Общий анализ мочи

Дополнительные мероприятия (указать показания)

Не требуются

Госпитализация (экстренная, плановая) в стационар круглосуточного, дневного пребывания, направление к специалисту

Не требуются

Показания

Л/Н№*

-

Срок (даты продолжительность)

На 6 дней с 4.01.07 по 9.01.07 с последующим направлением на МСЭ

Активное посещение (дата)

Повторная явка (дата)

Через 6 дней

Врач

План дальнейшего ведения пациента

Планируемое дальнейшее обследование:

Основные мероприятия

Анализ крови с исследованием гемоглобина, лейкоцитов, эритроцитов, СОЭ, лейкоцитарной формулы,

тромбоцитов. Термометрия.

эритроцитов, СОЭ, лейкоцитарной формулы – на дому

Дополнительные мероприятия (указать показания)

Не требуются

Планируемое дальнейшее лечение (перечислить медикаментозные и иные воздействия):

Постоянного лечения не требуется. Обращение к участковому терапевту при ухудшении состояния

Группа диспансерного наблюдения

Д3

План диспансерного наблюдения или профилактических мероприятий:

Осмотры терапевта, ревматолога, анализ крови, мочи - май, сентябрь

Рентгенография коленных суставов, ЭКГ - сентябрь

ЛФК, массаж – май, сентябрь

ФЛГ, осмотр гинеколога, офтальмолога - январь 2007 г

.

Санаторно-курортное лечение:

Показано санаторно-курортное лечение в санаториях для больных с суставными заболеваниями после купирования обострения

Планируемый срок временной нетрудоспособности

25 дней

Трудовой прогноз – благоприятный, неблагоприятный, сомнительный, неопределенный

Необходимость рационального трудоустройства

ОСМОТР ТЕРАПЕВТА (РЕВМО 5)

Дата

05.03.07

ВН

нет

Жалобы

на частые ноющие боли средней интенсивности в обоих коленных суставах при

ходьбе, боли во всех суставах кистей рук при выполнении движений пальцами рук. После прекращения нагрузки боли прекращаются в

течение 2-3 минут.

Анамнез:

В течение многих лет отмечала боли малой, а затем и средней интенсивности в области коленных суставов при ходьбе, боли в

суставах кистей рук - эпизодически. В течение последнего года отмечала учащение болей, самостоятельно принимала парацетамол.

Настоящее ухудшение в течение месяца – боли стали очень частыми, отмечает снижение эффекта от парацетамола. Травмы не было. Из

перенесенных заболеваний отмечает эпизодические ОРЗ. Аллергий нет. Не курит. На диспансерном учете не состоит. Рост 170 см.,

вес 100 кг.

Общее состояние:

удовлетворительное

Кожные покровы:

обычные

Лимфатические узлы:

не пальпируются

Щитовидная железа:

не увеличена

Молочные железы:

Суставы

не

изменены

Зев: чистый, гиперемированный

Состояние зубов

без патологии

Миндалины: обычные, рыхлые, увеличенные, уменьшенные

Притупление перкуторного звука над легкими в области

нет

В легких: дыхание везикулярное

Хрипы:

нет

Тоны сердца: ясные, приглушенные (I,II), акцент II тона на аорте; шум систолический

нет

диастолический

нет

,

III и IV тоны на верхушке.

Пульс

70

уд.вмин

Ритмичный, аритмичный, наполнения и напряжения малого, удовлетворительного, хорошего, напряжен

АДD

110/70

АДS

110/70

Язык: чистый, влажный, обложен

налетом. Живот мягкий

не

вздут;

без

болезненный

Печень

не

увеличена

,

край

ровный, острый, не

уплотненный

,

болезненный

Стул: нормальный, неустойчивый

Мочеиспускание: нормальное, болезненное, учащенное

Дополнительные данные (в т.ч. проведенное ранее обследование)

Т тела 36,8. . Подкожные узелки в области проксимальных и дистальных суставов

пальцев рук. В коленных суставах сгибание 90^0, разгибание 170^0.

Диагноз

Первичный остеоартроз, генерализованный, с поражением обоих коленных суставов, проксимальных и дистальных

межфаланговых суставов рук, ремиссия ФНС I,

Группа «Д» наблюдения (Д1,Д2,Д3)

нет

Назначения

Обследование

Снижение веса

Основные мероприятия

Диклофенак 50 мг. 2 раза в день в течение 14-21 день.

Анализ крови с исследованием гемоглобина, лейкоцитов,

эритроцитов, СОЭ, лейкоцитарной формулы

Общий анализ мочи

С-реактивный белок

Дополнительные мероприятия (указать показания)

Рентгенография суставов кистей рук и коленных суставов

Госпитализация (экстренная, плановая) в стационар круглосуточного, дневного пребывания, направление к специалисту

Не требуются

Показания

Л/Н№*

-

Срок (даты продолжительность)

не работает

Активное посещение (дата)

Повторная явка (дата)

Через 7 дней

Врач

План дальнейшего ведения пациента

Планируемое дальнейшее обследование:

Основные мероприятия

Анализ крови с исследованием гемоглобина, лейкоцитов, эритроцитов, СОЭ, лейкоцитарной формулы,

тромбоцитов. Термометрия.

эритроцитов, СОЭ, лейкоцитарной формулы – на дому

Дополнительные мероприятия (указать показания)

Не требуются

Планируемое дальнейшее лечение (перечислить медикаментозные и иные воздействия):

Постоянного лечения не требуется. Обращение к участковому терапевту при ухудшении состояния

Группа диспансерного наблюдения

Д3

План диспансерного наблюдения или профилактических мероприятий:

Осмотры терапевта, ревматолога, анализ крови, мочи - июль, ноябрь

Рентгенография коленных суставов, ЭКГ - сентябрь

ЛФК, массаж – июль, ноябрь

ФЛГ, осмотр гинеколога, офтальмолога - март 2007 г

.

Санаторно-курортное лечение:

Показано санаторно-курортное лечение в санаториях для больных с суставными заболеваниями после купирования обострения

Планируемый срок временной нетрудоспособности

-

Трудовой прогноз – благоприятный, неблагоприятный, сомнительный, неопределенный

Заболевание в острой стадии