«Стратегия и тактика ведения больных с аг

В амбулаторных условиях»

Задача №6

15.01.07. 12.30 Вызов на дом. Пациентка А.Н. Д-ва, 60 лет, работающая пенсионерка, вахтер, инвалид III группы бессрочно (гипертоническая болезнь, последствия ОНМК в 2002 г.)

Жалобы на удушье в покое, кашель со скудной мокротой, сильную головную боль, головокружение, слабость, нарушение зрения в виде расплывчатости очертаний предметов, мелькание мушек перед глазами, тошноту, 2 раза была рвота без облегчения состояния.

Из анамнеза: Ухудшение самочувствия с 6 часов утра, когда проснулась от сильной головной боли. Самостоятельно принимала пенталгин, стугерон, без эффекта. В 8 часов утра вызвала участкового терапевта. Удушье и кашель появились около 40 минут назад.

Не курит. Алкоголь употребляет 1-2 раза в год. Аллергий нет. С 2002 г. состоит на диспансерном учете по гипертонической болезни, последствиям ОНМК, группа Д3. Постоянно принимает периндоприл 4 мг. в сутки, индапамид, 2,5 мг. в сутки, ацетилсалициловую кислоту 125 мг. в сутки. В этом году в поликлинику не обращалась. Из прочих перенесенных заболеваний отмечает редкие ОРЗ, пневмонии, аппендэктомию и грыжесечение в молодости.

Чем болели при жизни родители - вспомнить не может.

Объективно: рост 170 см., вес 98 кг (индекс массы тела 33,8), питание повышено. Акроцианоз. Кожные покровы влажные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена, без уплотнений. Молочные железы без уплотнений. Суставы не изменены. Язык без особенностей. Зубы без патологических изменений. Зев без особенностей. Миндалины не изменены. Положение вынужденное – полусидя. Перкуторно левая граница сердца на 2,5 см. латеральнее левой срединно-ключичной линии. Верхушечный толчок разлитой. Тоны сердца приглушены, ритмичны, шумов нет. Пульс повышенного наполнения и напряжения, ритмичный. ЧСС 80 в минуту, АД 230/120 мм рт. ст. на обеих руках. Небольшое притупление перкуторного звука над нижними отделами легких. Дыхание везикулярное, влажные мелкопузырчатые незвучные хрипы в нижних отделах легких с обеих сторон. ЧДД 30 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Нижняя граница печени по краю реберной дуги, край печени ровный, острый, эластичный. Периферических отеков нет. Мочилась около 1 часа назад. Стул без особенностей.

Оцените ситуацию по учебному алгоритму приёма амбулаторного больного, примите соответствующие решения и заполните учебную амбулаторную карту по предложенной в алгоритме схеме

ОСМОТР ТЕРАПЕВТА (АГ 1)

Дата

05.02.07

ВН

нет

Жалобы

на момент осмотра отсутствуют

Анамнез:

в течение последнего года иногда возникают головные боли, отмечает повышенную утомляемость. За медицинской

помощью не обращался. При измерении АД дома несколько раз определялось повышение АД до 150/90 мм. рт. ст. Самостоятельно

однократно принимал фуросемид, отмечал появление аллергической реакции по типу крапивницы. В армии не служил (офицер запаса).

Ведет малоподвижный образ жизни. Из перенесенных заболеваний отмечает редкие ОРЗ. Курит 20-30 сигарет в день, алкогольные

напитки употребляет по праздникам. Отец умер в возрасте 46 лет от острого инфаркта миокарда. Мать с 50 лет страдает ИБС, стенокардией напряжения, гипертонической болезнью. Обратился после завершения сегодняшнего рабочего дня.

Общее состояние:

удовлетворительное

Кожные покровы:

обычные

Лимфатические узлы:

не пальпируются

Щитовидная железа:

не увеличена

Молочные железы:

Суставы

не

изменены

Зев: чистый, гиперемированный

Состояние зубов

без патологии

Миндалины: обычные, рыхлые, увеличенные, уменьшенные

Притупление перкуторного звука над легкими в области

нет

В легких: дыхание везикулярное

Хрипы:

нет

Тоны сердца: ясные, приглушенные (I,II), акцент II тона на аорте; шум систолический

на верхушке

диастолический

нет

,

III и IV тоны на верхушке.

Пульс

90

уд.вмин

Ритмичный, аритмичный, наполнения и напряжения малого, удовлетворительного, хорошего, напряжен

АДD

140/90

АДS

150/90

Язык: чистый, влажный, обложен

налетом. Живот мягкий

не

вздут;

без

болезненный

Печень

не

увеличена

,

край

ровный, острый, не

уплотненный

,

болезненный

Стул: нормальный, неустойчивый

Мочеиспускание: нормальное, болезненное, учащенное

Дополнительные данные (в т.ч. проведенное ранее обследование)

нет

Диагноз

Артериальная гипертензия, степень I, средняя степень риска.

Группа «Д» наблюдения (Д1,Д2,Д3)

нет

Назначения

Обследование

отказ от курения

Основные мероприятия

снижение массы тела

консультация офтальмолога (офтальмоскопия)

снижение потребления алкогольных напитков

общий анализ мочи

увеличение физических нагрузок

ЭКГ

снижение потребления поваренной соли

анализ крови на креатинин

изменение режима питания

анализ крови на глюкозу

Дополнительные мероприятия (указать показания)

Анализ крови на холестерин, триглицериды, ЛПНП (высокий

индекс массы тела)

Эхокардиография (систолический шум на верхушке)

Госпитализация (экстренная, плановая) в стационар круглосуточного, дневного пребывания, направление к специалисту

Не требуются

Показания

Л/Н№*

Срок (даты продолжительность)

трудоспособен

Активное посещение (дата)

Повторная явка (дата)

Через 1 мес.

Врач

План дальнейшего ведения пациента

Планируемое дальнейшее обследование:

Основные мероприятия

ЭКГ

Дополнительные мероприятия (указать показания)

Анализ крови на холестерин, триглицериды, ЛПНП (высокий индекс массы тела)

Планируемое дальнейшее лечение (перечислить медикаментозные и иные воздействия):

При снижении АД ниже 140/90 продолжить выполнять рекомендации по изменению образа жизни

При сохранении АД выше 140/90 – бисопролол 5 мг. в сутки

Группа диспансерного наблюдения

Д3

План диспансерного наблюдения или профилактических мероприятий:

Диспансеризация у участкового терапевта, осмотры после достижения снижения АД сентябрь, февраль.

Липиды крови - февраль 2008 г., консультация офтальмолога (глазное дно, измерение внутриглазного давления) – февраль 2007 г. и

февраль 2008 г.,. школа для больных ГБ, психопрофилактика, ЛФК

ФЛГ февраль 2007 г.

Санаторно-курортное лечение:

Санаторно-курортное лечение как в местных кардиологических санаториях, так и на климатических и

бальнеологических курортах

Планируемый срок временной нетрудоспособности

трудоспособен

Трудовой прогноз – благоприятный, неблагоприятный, сомнительный, неопределенный

ОСМОТР ТЕРАПЕВТА (АГ 2)

Дата

06.03.07

ВН

нет

Жалобы

на небольшие головные боли

Анамнез:

В течение последнего года стало повышаться АД до 140/90 – 150/100. За медицинской помощью не

обращался. Иногда принимает адельфан с хорошим гипотензивным эффектом. Работает машинистом тепловоза.

Профессиональные вредности: шум, вибрация, контакт с дизельным топливом. Работа связана физической и

эмоциональной нагрузкой средней степени тяжести. В армии служил помощником машиниста тепловоза. Из

перенесенных заболеваний отмечает редкие ОРЗ, пневмонию в 2001 г. Курит 15-20 сигарет в день, алкогольные

напитки со слов употребляет редко. В семье у отца повышенное АД у обоих с 50 лет, отец умер в 54 года от инсульта, мать в настоящее время лечится по поводу гипертонической болезни. Последний рабочий день вчера.

Общее состояние:

удовлетворительное

Кожные покровы:

обычные

Лимфатические узлы:

не пальпируются

Щитовидная железа:

не увеличена

Молочные железы:

Суставы

не

изменены

Зев: чистый, гиперемированный

Состояние зубов

без патологии

Миндалины: обычные, рыхлые, увеличенные, уменьшенные

Притупление перкуторного звука над легкими в области

нет

В легких: дыхание везикулярное

Хрипы:

нет

Тоны сердца: ясные, приглушенные (I,II), акцент II тона на аорте; шум систолический

нет

диастолический

нет

,

III и IV тоны на верхушке.

Пульс

60

уд.вмин

Ритмичный, аритмичный, наполнения и напряжения малого, удовлетворительного, хорошего, напряжен

АДD

170/90

АДS

160/90

Язык: чистый, влажный, обложен

налетом. Живот мягкий

не

вздут;

без

болезненный

Печень

не

увеличена

,

край

ровный, острый, не

уплотненный

,

болезненный

Стул: нормальный, неустойчивый

Мочеиспускание: нормальное, болезненное, учащенное

Дополнительные данные (в т.ч. проведенное ранее обследование)

05.03.07 анализ крови – гемоглобин 130 г/л, лей. 5*10^9/л, пал 6%, сегм.

63%, лимф. 20%, мон. 10%, баз 1%, анализ крови на сахар – 3,7 ммоль/л, общий холестерин – 6,6 ммоль/л, общий анализ мочи – белок, сахар отр.,

лей. 2-3 в п/зр., ЭКГ – ритм синусовый, 62 в минуту, ЭОС отклонена влево, признаки ГЛЖ, осмотр окулиста. Гл. дно – ангиопатия сетчатки, Salus 1, осмотр невролога, осмотр оториноларинголога, осмотр эндокринолога, осмотр хирурга – практически здоров

Диагноз

Артериальная гипертензия, стадия II, степень II, высокая степень риска.

Группа «Д» наблюдения (Д1,Д2,Д3)

нет

Назначения

Обследование

отказ от курения

Основные мероприятия

снижение массы тела

анализ крови на креатинин

снижение потребления алкогольных напитков

снижение потребления поваренной соли

изменение режима питания

Эналаприл 5 мг. 2 раза в день

Индапамид 2,5 мг. 1 т. утром

Дополнительные мероприятия (указать показания)

Анализ крови на триглицериды, ЛПНП (высокий

показатель общего холестерина)

Эхокардиография (ГЛЖ по ЭКГ)

Госпитализация (экстренная, плановая) в стационар круглосуточного, дневного пребывания, направление к специалисту

Не требуются

Показания

Л/Н№*

Срок (даты продолжительность)

На 4 дня, с 6 по 9 марта

Активное посещение (дата)

Повторная явка (дата)

09.03.07

Врач

План дальнейшего ведения пациента

Планируемое дальнейшее обследование:

Основные мероприятия

ЭКГ

Дополнительные мероприятия (указать показания)

Анализ крови на холестерин, триглицериды, ЛПНП (высокий исходный показатель общего холестерина)

Планируемое дальнейшее лечение (перечислить медикаментозные и иные воздействия):

При снижении АД ниже 140/90 продолжить выполнять рекомендации по изменению образа жизни и медикаментозному лечению

пожизненно

При сохранении АД выше 140/90 – увеличить дозу эналаприла, в дальнейшем – добавить к лечению амлодипин 5 мг. в сутки

Группа диспансерного наблюдения

Д3

План диспансерного наблюдения или профилактических мероприятий:

Диспансеризация у участкового терапевта и кардиолога, осмотры после достижения снижения АД май, сентябрь, январь, март.

Липиды крови - февраль 2008 г., консультация офтальмолога (глазное дно, измерение внутриглазного давления) – март 2007 г. и

март 2008 г.,. школа для больных ГБ, психопрофилактика, ЛФК

ФЛГ март 2007 г.

Санаторно-курортное лечение:

Санаторно-курортное лечение как в местных кардиологических санаториях, так и на климатических и

бальнеологических курортах

Планируемый срок временной нетрудоспособности

До 20 дней

Трудовой прогноз – благоприятный, неблагоприятный, сомнительный, неопределенный

Заболевание, приводящее к ограничению трудоспособности, в острой стадии

ОСМОТР ТЕРАПЕВТА (АГ 3)

Дата

03.05.07

ВН

6 дней с 27.04.07

Жалобы

на момент осмотра отсутствуют

Анамнез:

В течение 6 лет беспокоят периодические подъемы артериального давления, сопровождающиеся

головными болями, слабостью. В течение этого периода состоит на диспансерном учете по гипертонической болезни, группа Д3.

Постоянно принимает атенолол 25 мг. 2 раза в день, индапамид 2,5 мг. 1 таблетку утром. Настоящее ухудшение началось 7 дней назад

– 26.04.07 на работе в конце рабочего дня почувствовала сильную головную боль, при измерении АД фельдшером здравпункта

предприятия показатели: 180/115 мм. рт. ст. на обеих руках. Приняла 10 мг. нифедипина под язык, обратилась к участковому терапевту,

с 27.04.07 лечится по листку нетрудоспособности. Проводилось лечение: атенолол 25 мг. 2 раза в день, индапамид 2,5 мг. 1 таблетка утром, эналаприл 5 мг. 2 раза в день, до 30.04.07., далее до сегодняшнего дня - атенолол 50 мг. 2 раза в день, индапамид 2,5 мг. 1 таблетка утром, эналаприл 5 мг. 2 раза в день. Динамика АД: 26.04. – 180/115 - 170/100, 30.04. - 160/90. Представила дневник АД за период 30.04-03.05 – при четырехкратном измерении в течение дня колебания АД от 110/70 до 160/90 без каких либо временных закономерностей. Не курит, алкогольные напитки со слов употребляет очень редко. Лекарственная аллергия на моксонидин – сыпь. Гинекологический анамнез: менопауза с 49 лет. Родители ничем особенным со слов не болеют.

Общее состояние:

удовлетворительное

Кожные покровы:

обычные

Лимфатические узлы:

не пальпируются

Щитовидная железа:

не увеличена

Молочные железы:

Уплотнение в левой мол. железе

Суставы

не

изменены

Зев: чистый, гиперемированный

Состояние зубов

без патологии

Миндалины: обычные, рыхлые, увеличенные, уменьшенные

Притупление перкуторного звука над легкими в области

нет

В легких: дыхание везикулярное

Хрипы:

нет

Тоны сердца: ясные, приглушенные (I,II), акцент II тона на аорте; шум систолический

нет

диастолический

нет

,

III и IV тоны на верхушке.

Пульс

62

уд.вмин

Ритмичный, аритмичный, наполнения и напряжения малого, удовлетворительного, хорошего, напряжен

АДD

150/90

АДS

150/90

Язык: чистый, влажный, обложен

налетом. Живот мягкий

не

вздут;

без

болезненный

Печень

не

увеличена

,

край

ровный, острый, не

уплотненный

,

болезненный

Стул: нормальный, неустойчивый

Мочеиспускание: нормальное, болезненное, учащенное

Дополнительные данные (в т.ч. проведенное ранее обследование)

30.04.07 электрокардиография - ритм синусовый, правильный, 62 в минуту,

нормальное положение ЭОС, консультация офтальмолога: глазное дно – ангиопатия сетчатки. Salus II. глюкоза крови 4,5 ммоль/л, общий анализ

мочи – без особенностей, следы белка.

Диагноз

Гипертоническая болезнь, стадия II, степень I, высокая степень риска.

Группа «Д» наблюдения (Д1,Д2,Д3)

Д3

Назначения

Обследование

Основные мероприятия

снижение массы тела

анализ крови на креатинин

снижение потребления поваренной соли

изменение режима питания

Продолжить лечение по прежней схеме:

Атенолол 50 мг. 2 раза в день

Индапамид 2,5 мг. 1 т. утром

Эналаприл 5 мг. 2 раза в день

Дополнительные мероприятия (указать показания)

Анализ крови на триглицериды, ЛПНП (высокий

показатель индекса массы тела)

УЗИ молочной железы или маммография

Консультация онколога

Госпитализация (экстренная, плановая) в стационар круглосуточного, дневного пребывания, направление к специалисту

Не требуются

Показания

Л/Н№*

Срок (даты продолжительность)

Трудоспособна, завершить л/н

03.05.07. приступить к работе 04.05.07

Активное посещение (дата)

Повторная явка (дата)

Через 1 месяц

Врач

План дальнейшего ведения пациента

Планируемое дальнейшее обследование:

Основные мероприятия

ЭКГ

Дополнительные мероприятия (указать показания)

Суточное мониторирование АД

Анализ крови на холестерин, триглицериды, ЛПНП (высокий индекс массы тела)

Планируемое дальнейшее лечение (перечислить медикаментозные и иные воздействия):

При стойком снижении АД ниже 140/90 продолжить выполнять рекомендации по изменению образа жизни и медикаментозному лечению

пожизненно

При сохранении АД выше 140/90 – увеличить дозу эналаприла, в дальнейшем – добавить к лечению амлодипин 5 мг. в сутки

Группа диспансерного наблюдения

Д3

План диспансерного наблюдения или профилактических мероприятий:

Диспансеризация у участкового терапевта и кардиолога, осмотры после достижения снижения АД июнь, октябрь, февраль, май.

Липиды крови -май 2008 г., консультация офтальмолога (измерение внутриглазного давления) – май 2007 г. и

май 2008 г.,. школа для больных ГБ, психопрофилактика, ЛФК

ФЛГ, консультация гинеколога - май 2007 г.

Санаторно-курортное лечение:

Санаторно-курортное лечение как в местных кардиологических санаториях, так и на климатических и

бальнеологических курортах

Планируемый срок временной нетрудоспособности

нет

Трудовой прогноз – благоприятный, неблагоприятный, сомнительный, неопределенный

ОСМОТР ТЕРАПЕВТА (АГ 4)

Дата

04.05.07

ВН

9 дней с 24.04.07

Жалобы

на головные боли средней интенсивности

Анамнез:

В течение 3 лет беспокоят периодические подъемы артериального давления, сопровождающиеся головными болями,

слабостью. За медицинской помощью ранее не обращалась, эпизодически самостоятельно лечилась адельфаном. Настоящее

ухудшение началось 9 дней назад – 25.04.07 утром почувствовала сильные головные боли, вызывала участкового терапевта на дом.

При осмотре показатели АД 190/100 мм. рт. ст. на обеих руках, ЧСС 100 в минуту. Лечится по листку нетрудоспособности с 25.04.07,

последний рабочий день 24.04.07. Было назначено лечение: метопролол 50 мг. 2 раза в день, эналаприл 10 мг. 2 раза в день, с 28.04. к

лечению был добавлен индапамид 2,5 мг. 1 таблетка утром, со 2.05.07 была увеличена доза метопролола до 100 мг. 2 раза в день. Динамика АД: 25.04. – 190/110, 28.04. - 185/100, 2.05. – 180/100. Постоянно курит 10-12 сигарет в день, алкогольные напитки со слов употребляет умеренно. Аллергий нет. Из перенесенных заболеваний ничего особо выделить не может. Гинекологический анамнез: менопауза с 42 лет. Родители живут в другом городе, с раннего возраста (50 лет) страдают гипертонической болезнью.

Общее состояние:

средней степени тяжести

Кожные покровы:

обычные

Лимфатические узлы:

не пальпируются

Щитовидная железа:

не увеличена

Молочные железы:

без уплотнений

Суставы

не

изменены

Зев: чистый, гиперемированный

Состояние зубов

без патологии

Миндалины: обычные, рыхлые, увеличенные, уменьшенные

Притупление перкуторного звука над легкими в области

нет

В легких: дыхание везикулярное

Хрипы:

нет

Тоны сердца: ясные, приглушенные (I,II), акцент II тона на аорте; шум систолический

нет

диастолический

нет

,

III и IV тоны на верхушке.

Пульс

70

уд.вмин

Ритмичный, аритмичный, наполнения и напряжения малого, удовлетворительного, хорошего, напряжен

АДD

185/100

АДS

185/100

Язык: чистый, влажный, обложен

налетом. Живот мягкий

не

вздут;

без

болезненный

Печень

не

увеличена

,

край

ровный, острый, не

уплотненный

,

болезненный

Стул: нормальный, неустойчивый

Мочеиспускание: нормальное, болезненное, учащенное

Дополнительные данные (в т.ч. проведенное ранее обследование)

Перкуторно границы левая граница сердца на 2 см. латеральнее

левой срединно-ключичной линии. Зона верхушечного толчка расширена.

Обследование 28.04-2.05.07:т ЭКГ - ритм синусовый, правильный, 70 в минуту, отклонение ЭОС влево, ГЛЖ, консультация офтальмолога: глазное дно – ангиопатия сетчатки. Salus II, общий анализ мочи – без особенностей, следы белка.

Диагноз

Артериальная гипертензия, стадия II, степень III, очень высокая степень риска.

Группа «Д» наблюдения (Д1,Д2,Д3)

нет

Назначения

Обследование

отказ от курения

Основные мероприятия

снижение массы тела

анализ крови на креатинин

снижение потребления поваренной соли

анализ крови на глюкозу

изменение режима питания

снижение количества употребляемого алкоголя

Продолжить лечение:

Метопролол 100 мг. 2 раза в день

Индапамид 2,5 мг. 1 т. утром

Эналаприл 10 мг. 2 раза в день

К лечению добавить:

амлодипин 5 мг. в сутки

Дополнительные мероприятия (указать показания)

Анализ крови на триглицериды, ЛПНП (высокий

показатель индекса массы тела)

Эхокардиография (ГЛЖ по ЭКГ)

Госпитализация (экстренная, плановая) в стационар круглосуточного, дневного пребывания, направление к специалисту

направить на

консультацию кардиолога, госпитализацию в круглосуточный стационар 04.05.07

Показания

Трудности подбора гипотензивной терапии, необходимость ежедневного врачебного наблюдения, сниженная

способность к передвижению, необходимость решения вопросов трудоспособности (возможен первичный выход на инвалидность лица трудоспособного возраста.

Л/Н№*

Срок (даты продолжительность)

На 3 дня, с 05.05.07 по

07.05.07 до дня госпитализации

Активное посещение (дата)

Повторная явка (дата)

на госпитализацию 07.05.07

Врач

План дальнейшего ведения пациента

Планируемое дальнейшее обследование:

Основные мероприятия

ЭКГ

Дополнительные мероприятия (указать показания)

Анализ крови на холестерин, триглицериды, ЛПНП (высокий индекс массы тела)

Планируемое дальнейшее лечение (перечислить медикаментозные и иные воздействия):

Рекомендации по изменению образа жизни, выполнение рекомендаций по медикаментозному лечению, данных при выписке

из стационара

При дальнейшей неблагоприятной динамике – усиление гипотензивной терапии, повторная госпитализация

Группа диспансерного наблюдения

Д3

План диспансерного наблюдения или профилактических мероприятий:

Диспансеризация у участкового терапевта и кардиолога, осмотры после достижения снижения АД июнь, октябрь, февраль, май.

Липиды крови -май 2008 г., консультация офтальмолога (глазное дно, измерение внутриглазного давления) – май 2007 г. и

май 2008 г.,. школа для больных ГБ, психопрофилактика, ЛФК

ФЛГ, консультация гинеколога - май 2007 г.

Санаторно-курортное лечение:

После снижения АД санаторно-курортное лечение как в местных кардиологических санаториях, так и на климатических

и бальнеологических курортах

Планируемый срок временной нетрудоспособности

До 20 дней

Трудовой прогноз – благоприятный, неблагоприятный, сомнительный, неопределенный

Заболевание, приводящее к ограничению трудоспособности, в острой стадии

ОСМОТР ТЕРАПЕВТА (АГ 5)

Дата

11.06.07

ВН

нет

Жалобы

на момент осмотра отсутствуют

Анамнез:

В мае 2007 г. лечился у хирурга по поводу вросшего ногтя большого пальца левой стопы, при первом обращении в

регистратуру был направлен в кабинет доврачебного приема, где впервые в жизни было зафиксировано АД 150/90 мм. рт. ст.

В армии служил в ракетных войсках. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ. Курит около 20 сигарет в день, алкогольные напитки

употребляет почти каждый день. Ведет малоподвижный образ жизни. Аллергий нет. На диспансерном учете не состоит. Профвредность

– воздействие ультразвукового излучения, вибрации. Родители с относительно молодого возраста (50 лет) страдают гипертонической болезнью.

Общее состояние:

удовлетворительное

Кожные покровы:

обычные

Лимфатические узлы:

не пальпируются

Щитовидная железа:

не увеличена

Молочные железы:

Суставы

не

изменены

Зев: чистый, гиперемированный

Состояние зубов

без патологии

Миндалины: обычные, рыхлые, увеличенные, уменьшенные

Притупление перкуторного звука над легкими в области

нет

В легких: дыхание везикулярное

Хрипы:

нет

Тоны сердца: ясные, приглушенные (I,II), акцент II тона на аорте; шум систолический

нет

диастолический

нет

,

III и IV тоны на верхушке.

Пульс

80

уд.вмин

Ритмичный, аритмичный, наполнения и напряжения малого, удовлетворительного, хорошего, напряжен

АДD

135/85

АДS

135/85

Язык: чистый, влажный, обложен

налетом. Живот мягкий

не

вздут;

без

болезненный

Печень

не

увеличена

,

край

ровный, острый, не

уплотненный

,

болезненный

Стул: нормальный, неустойчивый

Мочеиспускание: нормальное, болезненное, учащенное

Дополнительные данные (в т.ч. проведенное ранее обследование)

7.05.07: глюкоза крови - 3,7 ммоль/л., креатинин крови – 68 мкмоль/л., общий анализ

мочи – белок отсутствует, лей. 2-3 в п/зр.. ЭКГ – ритм синусовый, ЧСС 96 в минуту, ЭОС не отклонена, офтальмоскопия при дополнительном периодическом

медосмотре – 5.02.07 - глазное дно без особенностей.

Диагноз

Высокое нормальное артериальное давление

Группа «Д» наблюдения (Д1,Д2,Д3)

нет

Назначения

Обследование

отказ от курения

Основные мероприятия

Не требуются

снижение массы тела

снижение потребления алкогольных напитков

увеличение физических нагрузок

снижение потребления поваренной соли

изменение режима питания

Дополнительные мероприятия (указать показания)

Анализ крови на холестерин, триглицериды, ЛПНП (высокий

индекс массы тела)

Суточное мониторирование АД (диагностика пограничной

гипертонии)

Госпитализация (экстренная, плановая) в стационар круглосуточного, дневного пребывания, направление к специалисту

Не требуются

Показания

Л/Н№*

Срок (даты продолжительность)

трудоспособен

Активное посещение (дата)

Повторная явка (дата)

Через 1 мес.

Врач

План дальнейшего ведения пациента

Планируемое дальнейшее обследование:

Основные мероприятия

Не требуются

Дополнительные мероприятия (указать показания)

Не требуются

Планируемое дальнейшее лечение (перечислить медикаментозные и иные воздействия):

Не требуется

Группа диспансерного наблюдения

Д2

План диспансерного наблюдения или профилактических мероприятий:

Диспансеризация у участкового терапевта, осмотры АД декабрь, июнь 208 г..

Липиды крови - июнь 2008 г., консультация офтальмолога (глазное дно) – июнь 2008 г.

ФЛГ июнь 2007 г.

Санаторно-курортное лечение:

Санаторно-курортное лечение как в местных кардиологических санаториях, так и на климатических и

бальнеологических курортах

Планируемый срок временной нетрудоспособности

трудоспособен

Трудовой прогноз – благоприятный, неблагоприятный, сомнительный, неопределенный

ОСМОТР ТЕРАПЕВТА (АГ 6)

Дата

15.01.07

ВН

нет

Жалобы

Жалобы на удушье в покое, кашель со скудной мокротой, сильную головную боль,

головокружение, слабость, нарушение зрения в виде расплывчатости очертаний предметов, мелькание мушек перед глазами, тошноту,

2 раза была рвота без облегчения состояния.

Анамнез:

Ухудшение самочувствия с 6 часов утра, когда проснулась от сильной головной боли. Самостоятельно принимала

пенталгин, стугерон, без эффекта. В 8 часов утра вызвала участкового терапевта. Удушье и кашель появились около 40 минут назад. Не

курит. Алкоголь употребляет 1-2 раза в год. Аллергий нет. С 2002 г. состоит на диспансерном учете по гипертонической болезни,

последствиям ОНМК, группа Д3. Постоянно принимает периндоприл 4 мг. в сутки, индапамид, 2,5 мг. в сутки, ацетилсалициловую

кислоту 125 мг. в сутки. В этом году в поликлинику не обращалась. Из прочих перенесенных заболеваний отмечает редкие ОРЗ, пневмонии, аппендэктомию и грыжесечение в молодости. Чем болели при жизни родители - вспомнить не может.

Общее состояние:

крайне тяжелое

Кожные покровы:

обычные

акроцианоз

Лимфатические узлы:

не пальпируются

Щитовидная железа:

не увеличена

Молочные железы:

без патологии

Суставы

не

изменены

Зев: чистый, гиперемированный

Состояние зубов

без патологии

Миндалины: обычные, рыхлые, увеличенные, уменьшенные

Притупление перкуторного звука над легкими в области

нижних отделов с обеих сторон

В легких: дыхание везикулярное

Хрипы:

Влажные мелкопузырчатые незвучные хрипы в нижних отделах с обеих сторон

Тоны сердца: ясные, приглушенные (I,II), акцент II тона на аорте; шум систолический

нет

диастолический

нет

,

III и IV тоны на верхушке.

Пульс

80

уд.вмин

Ритмичный, аритмичный, наполнения и напряжения малого, удовлетворительного, хорошего, напряжен

АДD

230/120

АДS

230/120

Язык: чистый, влажный, обложен

налетом. Живот мягкий

не

вздут;

без

болезненный

Печень

не

увеличена

,

край

ровный, острый, не

уплотненный

,

болезненный

Стул: нормальный, неустойчивый

Мочеиспускание: нормальное, болезненное, учащенное

Дополнительные данные (в т.ч. проведенное ранее обследование)

Положение вынужденное – полусидя. Перкуторно левая граница

сердца на 2,5 см. латеральнее левой срединно-ключичной линии. Верхушечный толчок разлитой. ЧДД 30 в минуту

Диагноз

Гипертоническая болезнь, III стадия, степень III, очень высокий риск, гипертонический криз.

Соп.: Состояние после ОНМК в 2002 г.

Осл.: Отек легких

Группа «Д» наблюдения (Д1,Д2,Д3)

Д3

Назначения

Обследование

Вызов «СП»

Основные мероприятия

Не требуются

Дополнительные мероприятия (указать показания)

Не требуются

Госпитализация (экстренная, плановая) в стационар круглосуточного, дневного пребывания, направление к специалисту

15.01.07.

Показания

Неотложное состояние – гипертонический криз, осложненный отеком легких

Л/Н№*

Срок (даты продолжительность)

-

Активное посещение (дата)

Повторная явка (дата)

после выписки из стационара

Врач

План дальнейшего ведения пациента

Планируемое дальнейшее обследование:

Основные мероприятия

ЭКГ

Дополнительные мероприятия (указать показания)

Анализ крови на холестерин, триглицериды, ЛПНП (высокий индекс массы

тела)

Планируемое дальнейшее лечение (перечислить медикаментозные и иные воздействия):

Рекомендации по изменению образа жизни, выполнение рекомендаций по медикаментозному лечению, данных при выписке

из стационара

При дальнейшей неблагоприятной динамике – усиление гипотензивной терапии, повторная госпитализация

Группа диспансерного наблюдения

Д3

План диспансерного наблюдения или профилактических мероприятий:

Диспансеризация у участкового терапевта и кардиолога, осмотры после достижения снижения АД март, июль, октябрь, декабрь.

Липиды крови – декабрь 2007 г., консультация офтальмолога (глазное дно, измерение внутриглазного давления) – март 2007 г. и

ФЛГ, консультация гинеколога март 2007 г.

Санаторно-курортное лечение:

Противопоказано (перенесенные явления отека легких)

Планируемый срок временной нетрудоспособности

40-60 дней

Трудовой прогноз – благоприятный, неблагоприятный, сомнительный, неопределенный

Заболевание, приводящее к ограничению трудоспособности, в острой стадии