Глава III Учебная медицинская карта амбулаторного больного (умк)

Проблемы медицинской преемственности, моральной и юридической ответственности при ведении амбулаторного пациента любой степени сложности заставляют очень внимательно относиться к оформлению медицинской документации и, прежде всего, амбулаторной карты.

На кафедре поликлинической терапии создана Учебная медицинская карта амбулаторного больного (УМК) см. табл.5. УМК заполняется на семинарских занятиях при решении ситуационных задач, при оформлении реферативных сообщений, при клинических разборах. Этим достигается унификация требований к учебному процессу и закрепление практических навыков при работе с первичной медицинской документацией. Существуют определенные правила и принципы заполнения любой медицинской документации, в том числе и амбулаторной карты. Эти принципы изложены в инструкции см. табл. 6. Освоение и исполнение этой инструкции – залог грамотного ведения амбулаторного пациента не только студентом, но и интерном, клиническим ординатором, участковым врачом и врачом общей практики.

Таблица 5

Учебная медицинская карта амбулаторного больного (умк)

Таблица 6

Инструкция по заполнению учебной амбулаторной карты

Пункты для заполнения	Прием амбулаторного больного
Лицевая сторона амбулаторной карты	В обязательном порядке заполняются «серые» поля. Остальные пункты могут быть заполнены по требованию преподавателя. NB! С целью сохранения врачебной тайны личная информация пациента должна вноситься в соответствующие поля в редуцированном виде (инициалов, аббревиатуры места работы, адреса без указания номеров домов и квартиры). Поля, заполняемые по требованию преподавателя также не должны содержать полной личной информации, информация должна быть сокращена (номер полиса, СНИЛС – должны быть выпущены любые 3 цифры и т.д.)
Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению	В том случае, если пациент состоит на диспансерном учете, вносятся данные в графы «Наименование заболевания», «Дата постановки на диспансерное наблюдение» в соответствии с данными этого же пункта амбулаторной карты или пометками на обложке амбулаторной карты, данными контрольной карты диспансерного наблюдения (при наличии) с указанием даты. В том случае, если пациент на диспансерном учете не состоит, но нуждается в постановке, соответствующие пункты заполняются в соответствии с конкретной клинической ситуацией, и вносится дата постановки на учет. Внесение данных завершается записью «субординатор такой-то» в графах «должность» и «подпись». В том случае, если пациент состоит на диспансерном учете, но более в нем не нуждается, вносятся соответствующие записи о снятии с учета. В том случае, если пациент на диспансерном учете не состоит и в этом не нуждается, графы этого пункта не заполняются. Допускается внесение синдромального диагноза. В том случае, если диагноз на момент осмотра не ясен, даже на уровне синдромального, и ранее пациент на диспансерном учете не состоял, все графы этого пункта не заполняются. В том случае, если у пациента имеется тяжелое или средней тяжести острое заболевание, или обострение хронического заболевания, требующее экстренной госпитализации, и пациент ранее на диспансерном учете не состоял, взятие на диспансерный учет откладывается до выздоровления или выписки из стационара в состоянии ремиссии и на момент осмотра все графы этого пункта не заполняются. Примечание: студенту может быть предъявлено требование отдельно заполнить контрольную карту диспансерного наблюдения.
Лекарственная непереносимость	При выявлении лекарственной непереносимости вносится название(ия) препарата(ов) с описанием симптомов лекарственной непереносимости. При отсутствии лекарственной непереносимости данный пункт не заполняется.
Лист уточненных диагнозов	Данный пункт заполняется только при наличии достаточных клинических данных для уточнения диагноза. В том случае, если устанавливается синдромальный диагноз, или данных для уточнения нозологического диагноза недостаточно, этот пункт не заполняется. При появлении новых клинических данных, позволяющих диагноз уточнить, производится уточнение диагноза. Общие правила заполнения: все острые заболевания, сколько бы раз они ни возникали, всякий раз выносятся в лист уточненных диагнозов со знаком «+». хронические заболевания при уточнении диагноза впервые в жизни выносятся в лист уточненных диагнозов со знаком «+». хронические заболевания при первичном обращении пациента по поводу данного заболевания впервые в данном календарном году выносятся в лист уточненных диагнозов со знаком «-». хронические заболевания при повторном обращении пациента по поводу данного заболевания в данном календарном году в лист уточненных диагнозов не выносятся. Внесение данных в лист уточненных диагнозов, по необходимости, при наличии соответствующих данных, производится в день фактического приема пациента, а при решении ситуационной задачи – в день приема по условию задачи.
Данные профосмотров	При осмотре пациента, согласно алгоритму приема больного, производятся следующие виды целевых осмотров, лежащих в сфере компетенции участкового терапевта (при первом обращении, в том числе, в данном календарном году): для выявления артериальной гипертензии (контроль АД), для выявления туберкулеза и рака легких (контроль своевременности прохождения флюорографии), для выявления онкопатологии (контроль состояния молочных желез, щитовидной железы, периферических лимфоузлов). Данные, полученные при выполнении этих действий при осмотре больного или при решении ситуационной задачи, согласно её условиям, вносятся в соответствующие графы этого пункта. В том случае, если какие-либо данные отсутствуют (например, ФЛГ), то соответствующие графы не заполняются, методы получения этих данных должны быть внесены в план профилактических мероприятий и при работе с пациентом должны быть ему рекомендованы. Дата – дата осмотра или дата, согласно условиям ситуационной задачи