Глава IV Карта ориентировочных основ действий на амбулаторном приеме (оод)

При работе с пациентом любого профиля Учебный алгоритм приема амбулаторного больного (УАП) и инструкция по заполнению учебной амбулаторной карты позволяет при соответствующих теоретических знаниях и практических умениях провести качественный прием пациента и грамотно оформить первичную медицинскую документацию. Использование этих пособий выведет на правильную тактику и стратегию ведения пациента. Это основа, на которую можно «нанизывать» любые новые знания и технологии в условиях активно развивающейся медицинской отрасли.

Дальнейший путь совершенствования амбулаторного приема приводит к составлению карт ориентировочных основ действий (ООД) по отдельным синдромам. Они развивают аналитическое мышление, используя все многообразие симптомов различных заболеваний, дают возможность провести дифференциальную диагностику и прийти к правильному заключению. В качестве примера предлагается следующая карта ООД.

Карта ориентировочных основ действий на амбулаторном приеме при обращении больнго с болями в груди

1. При сборе жалоб

1.1 выявить и отдифференцировать боли стенокардитического или иного характера:

• боли давящие или иного характера

• боли локализованы в левой половине грудной клетки или за грудиной; имеют иную лока­лизацию, четко не локализованы (мигрирующие)

• боли связаны (не связаны) с физической нагрузкой (обязательно возникают при опреде­ленных физических нагрузках, обязательно прекращаются через непродолжительное время после прекращения физической нагрузки). Оценить переносимость физических нагрузок.

• боли не связаны (связаны) с прочими причинами: дыханием, движением в верхнем плечевом поясе, приемом пищи, глотанием продолжительность болей менее (более) 20 минут

• боли купируются (не купируются) нитроглицерином, аэрозольными нитратами

1.2 обратить особое внимание на выявление болей, характерных для острого инфаркта миокарда, острого коронарного синдрома:

• боли давящие, жгучие

• боли более интенсивные, чем обычно (при возникновении впервые в жизни - очень интенсивные)

• боли локализованы за грудиной или в левой половине грудной клетки боли не связаны с физической нагрузкой и прочими причинами продолжительность болей более 20 минут

• боли плохо купируются нитроглицерином (требуется увеличение количества аэрозольных доз нитратов или таблеток нитроглицерина (значительное количество аэрозольных доз нитратов или таблеток нитроглицерина - при впервые в жизни возникших болях), необхо­димых для купирования болей, эффект от нитратов нестойкий) или не купируются нитроглицерином

• боли сопровождаются (сопровождались при возникновении) головокружением, слабостью, потерей сознания; чувством страха смерти; ощущением удушья

При выявлении анамнестических диагностических признаков острого инфаркта миокарда, острого коронарного синдрома (п. 1.2) организовать экстренную госпитализацию больного:

• вызвать бригаду интенсивной терапии «Скорой помощи»

• находиться около больного, быть готовым к проведению реанимационных мероприятий оценить состояние гемодинамики (пульс, АД) провести лечебные мероприятия на месте:

• дать разжевать таблетку аспирина,

• внутрь пропранолол, метопролол при отсутствии противопоказаний,

• при необходимости - обезболивание аэрозольными нитратами, нитроглицерином под язык под контролем АД, инъекционные анальгетики - по необходимости,

• при одышке аэрозольные нитраты, нитроглицерин под язык под контролем АД,

• при гипотонии - мезатон 1%-1,0 в/в струйно

• по возможности организовать снятие ЭКГ на месте

• заполнить медицинскую документацию, направление в стационар

1.3 по жалобам выявить наличие прочих симптомов, характерных для заболеваний, сопровождающихся болями в грудной клетке:

• наличие высыпаний по ходу межреберий.

• кашля,

• повышения температуры тела, одышки, отрыжки воздухом, кислым или горечью

• изжоги,

• затруднения глотания или боли при глотании, болей в животе, нарушений стула

2. При сборе анамнеза:

2.1 уточнить динамику течения заболевания:

• боли возникли впервые в жизни;

• имеется (не имеется) усиление болей, увеличение их частоты, продолжительности, снижение переносимости физических нагрузок из-за болей, увеличение количества употребляемого нитроглицерина или аэрозольных нитратов в течение последнего месяца

• проводилось ли стационарное, амбулаторное лечение по данному поводу, сроки стационарного лечения, динамика течения заболевания в процессе лечения

2.2 уточнить наличие или отсутствие травмы грудной клетки

2.3 уточнить наличие или отсутствие предшествовавших заболеваний кожных покровов грудной клетки, ребер, позвоночника, межреберных нервов, плевры, легких, сердца, пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, желчного пузыря

3-4. При сборе экспертного анамнеза, анамнеза жизни обратить особое внимание на характер и условия труда

5. При анализе медицинской документации обратить особое внимание на наличие, результаты и эффективность предшествовавшего амбулаторного и стационарного лечения по поводу заболеваний, сопровождающихся синдромом болей в грудной клетке, результаты предшествовавшего дополнительного исследования, рекомендации по дальнейшему обследованию и лечению

6. Объективное обследование:

6.1 При осмотре обратить особое внимание на наличие высыпаний в области грудной клетки, деформации грудной клетки, равномерность участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания, наличие одышки, цианоза, отеков, произвести пальпацию грудной клетки, молочных желез, периферических лимфоузлов, пара-вертебральных точек и живота, выявить наличие или отсутствие болезненности при пальпации, локализацию зоны болезненности, при необходимости - дополнительные симптомы

6.2 произвести сравнительную перкуссию легких, при необходимости (притупление перкуторного звука) проверить голосовое дрожание и бронхофонию, произвести определение относительной сердечной тупости

6.3 при аускультации оценить характер дыхания, равномерность проведения дыхания во всех отделах грудной клетки, наличие хрипов; оценить тоны сердца, наличие и характер сердечных шумов

6.4.1 оценить состояние пульса и артериального давления

7. На основании всех ранее собранных данных принять решение по диагнозу:

• ИБС, впервые возникшая или прогрессирующая стенокардия

• ИБС, стабильная стенокардия напряжения с предварительным указанием функционального класса

• Некоронарогенная торакалгия (опоясывающий герпес, травма грудной клетки, миозит, межреберная невралгия, остеохондроз грудного отдела позвоночника, плеврит, пневмония, спонтанный пневмоторакс, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофа-гальная рефлюксная болезнь, эзофагит, опухоль пищевода, гастрит, дуоденит, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, опухоль желудка, панкреатит, холецистит, желчнокаменная болезнь)

8. Принять решение о дальнейшей тактике:

8.1 Определить показания к госпитализации:

• экстренной (ИБС, впервые возникшая или прогрессирующая стенокардия или подозрение на наличие этих заболеваний, подозрение на наличие тяжелой пневмонии, спонтанного пневмоторакса, тяжелая травма грудной клетки, прочие из перечисленных состояний, со­провождающихся тяжелым или выраженным рецидивирующим болевым синдромом),

• плановой (неэффективность лечения на амбулаторном этапе терапевтических некоронаро-генных торакалгий, трудности диагностики),

• без госпитализации (ИБС, стабильная стенокардия напряжения, некоронарогенные торакалгий со средней и малой выраженностью болевого синдрома)

8.2 Назначить обследование:

• ЭКГ - всем больным,

• рентгенограмма грудной клетки, позвоночника, эхокардиография, велоэргометрия, суточное кардиомониторирование, фиброэзофагогастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование органов грудной клетки - по показаниям,

• прочее - по стандартам в соответствии с предварительным диагнозом

8.3 Назначить консультации специалистов по показаниям:

• травматолога, хирурга,

• кардиолога,

• дерматолога,

• невролога,

• гастроэнтеролога,

• онколога

8.4 Назначить лечение по стандартам в соответствии с предварительным или подтвержденным диагнозом. При наличии ИБС, стенокардии напряжения или после выписки больного из стационара после перенесенного острого инфаркта миокарда определить показания для лечения статинами и произвести их назначение.

8.5 При решении вопросов трудоспособности опираться на характер и условия труда больного, динамику течения заболевания и результаты функциональных проб, рекомендации по срокам временной нетрудоспособности. Определить трудовой и социальный прогноз (благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный, неблагоприятный, неопределенный)

8.6 Определить порядок дальнейшего диспансерного наблюдения больного, при необходимости, по миновании острого периода заболевания организовать диспансерное наблюдение, наметить и провести профилактические и оздоровительные мероприятия, определить показания и противопоказания к санаторно-курортному лечению.

9-10. При принятии решения о лечении больного на амбулаторном этапе дать рекомендации по обследованию и лечению, назначить повторную явку.