Диарея, вызванная антибиотиками

Патогенез. Наиболее частым патогенном, вызывающим диарею после применения антибиотиков, является Clostridium dificile. Любой антибиотик может вызвать это состояние, но чаще всего вызывает диарею клиндамицин.

Клиническая картина и диагностика. Если спустя несколько дней или недель после применения антибиотиков развивается диарея, необходимо исследовать стул на токсин Clostridium dificile. Диарея может возникнуть после того, как прием антибиотиков прекращен.

Лечение. Препаратом выбора является метронидазол. Если после улучшения происходит рецидив, то его продолжают лечить метронидазолом. Ванкомицин перорально применяют только в тех редких случаях, когда метронидазол не эффективен. Внутривенно метронидазол назначают, если пациент не способен принимать его через рот. По отношению к ванкомицину это положение не применимо. Внутривенно введенный ванкомицин не оказывает действия на кишечник, так как не проходит через стенку кишки. В свою очередь оральный ванкомицин не оказывает системного эффекта, потому что он также не проходит через стенку кишки.

Непереносимость лактозы

Патогенез. Непереносимость лактозы возможно одна из самых частых причин диареи

из-за большой распространенности лактазной недостаточности. Расстройство встречается столь часто, что диагностика и лечение носят преимущественно эмпирический характер.

Клинические проявления. Этот вид диареи сопровождается вздутием живота и метеоризмом, но крови и лейкоцитов в кале никогда нет. Несмотря на мальабсорбцию лактозы, потери веса не происходит.

Диагностика и лечение. Точный диагноз устанавливают на основании обнаружения повышенной осмоляльности стула и увеличенной ионной разницы. Ионная разница обозначает различие между осмоляльностью стула и рассчитанной по уровням натрия и калия осмоляльностью более чем на 50 мОсм/кг. Другими словами, измеренная осмоляльность стула окажется выше, чем можно было бы ожидать, исходя из уровней натрия и калия. Дополнительные ионы дает лактоза. Другими источниками увеличенной осмолярной разницы могут быть магнезия и полиэтиленгликоль.

Обычно лактазную недостаточность диагностируют путем исключения из диеты молока, сыра, мороженого и других молочных продуктов за исключением йогурта. Исчезновение симптомов должно произойти в течение 24 – 36 часов. (Показательно отличие от целиакии, при которой отмена глютен-содержащих продуктов приведет к улучшению лишь через несколько недель.)

Если улучшение наступает в течение 24 – 36 часов, то соблюдение диеты будет наилучшей терапией.

Синдром раздраженного кишечника

Патогенез. Хотя его часто описывают как диарейное расстройство стула, синдром раздраженной кишки (СРК - IBS) является преимущественно болевым синдромом неизвестной этиологии. СРК – идиопатическое расстройство, при котором увеличена интенсивность перистальтики и сегментационных сокращений кишечника.

Клиническая картина. У 20 % пациентов с СРК наблюдается лишь запор. Большое число страдают только от диареи или диареи, перемежающейся запором. У всех имеются болевые ощущения.

Диагностика. Не существует специального диагностического теста для СРК. Диагноз ставится путем исключения непереносимости лактозы, воспалительного заболевания кишечника, целиакии, карциноида, инфицирования Giardia и анатомических аномалий кишечника.

Диагностическими критериями являются:

• Боль, проходящая после дефекации или изменения характера стула (например, боль исчезает, если развивается понос)

• Ослабление симптомов по ночам

• Понос, чередующийся с запорами

Лечение. Четко разработанной терапии СРК нет. Всех пациентов переводят на диету с высоким содержанием пищевых волокон для увеличения объема стула. Пациенты, у которых в клинической картине преобладает понос, должны получать антидиарейные препараты, такие как лоперамид или дифеноксилат.

Опытным путем подбирают наиболее эффективный спазмолитик. Примерами спазмолитиков являются гиосциамин, дицикломин и алкалоиды белладонны. Механизм их действия заключается в расслаблении мускулатуры кишечной стенки и уменьшении таким образом боли.

В тяжелых случаях назначают трициклические антидепрессанты. Предположительно они оказывают антихолинергический эффект и расслабляют стенки кишечника. У этих пациентов также высока частота депрессий, а трициклические антидепрессанты обладают анальгетическим эффектом при нейрогенных болях.

Современным препаратом является тегасерод (Tegaserod), используемый при СРК с преобладанием запоров. Основным осложнением лечения тегасеродом будет диарея. Другой новый препарат – это алосетрон (Аlosetron). Его используют при преобладании диареи, так как он замедляет перистальтику. Оба препарата оказывают свое действие через изменение уровней серотонина в кишечнике.