- •Предисловие переводчика
- •Предисловие автора
- •Оглавление
- •Ахалазия
- •Рак Пищевода
- •Склеродермия (Прогрессирующий системный склероз)
- •Диффузный спазм пищевода и «штопорообразный» пищевод
- •Кольцевидные и мембранозные сужения
- •Эзофагит
- •Дивертикул Ценкера
- •Синдром Меллори-Вейса
- •Боль в эпигастрии
- •Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
- •Пищевод Баррета
- •Пептическая язвенная болезнь
- •Гастрит
- •Синдром Золлингера-Эллисона
- •Гастропарез.
- •Демпинг-синдром
- •Диарея, вызванная антибиотиками
- •Непереносимость лактозы
- •Синдром раздраженного кишечника
- •Карциноидный синдром
- •Мальабсорбция
- •Дивертикулез
- •Дивертикулит
- •Рак толстого кишечника
- •Наследственный неполипозный синдром (синдром Линча)
- •Наследственный полипозный синдром
- •Другие синдромы, связанные с раком толстой кишки
- •Патогенез
- •Диагностика
- •Лечение
- •Первичный билиарный цирроз
- •Первичный склерозирующий холангит
- •Гемохроматоз
- •Болезнь Вилсона
- •Акромегалия
- •Гипопитуитаризм
- •Щитовидная железа
- •Гипертиреоидизм (Тиреотоксикоз)
- •Тиреоидный шторм
- •Гипотиреоидизм
- •Тиреоидит
- •Паращитовидные железы
- •Гиперкальцемия и гиперпаратиреоидизм
- •Первичный гиперпаратиреоз
- •Гипокальцемия и гипопаратиреоидизм
- •Препараты инсулина
- •Патофизиология кетоацидоза
- •Гипогликемия
- •Дифференциальная диагностика инсулиномы и экзогенного введения инсулина
- •Феохромоцитома
- •10 % Злокачественны, 10 % у детей и 10 % билатеральные или множественные (больше справа).
- •Антинуклеарные антитела (ана - ana)
- •1.__________________________ И 2._________________________. Не забывайте об этом.
- •Обобщение.
- •Диагностика
- •Беременность и скв
- •Синдром Шегрена
- •Серонегативные артропатии, спондилоартропатии
- •Анкилозирующий спондилит
- •Реактивный артрит
- •Псевдоподагра
- •Септический артрит
- •Медицина путешествий
- •Иммунизация
- •Отказ от курения
- •Гипертензия, сахарный диабет и гиперхолестеролемия
- •Асистолия
- •Электро-механическая диссоциация
- •Предсердные аритмии
- •Брадикардия
- •16 % Через час.
- •Ацетаминофен (парацетамол)
- •Алкоголи (метанол и этиленгликоль)
- •Угарный газ (со)
- •Трициклические антидепрессанты
- •Субарахноидальное кровоизлияние
- •Нарушения теплообмена
- •Гипотермия
- •Лечение.
- •Утопление
- •Лечение
- •Поражение электротоком
- •Клинические проявления
- •Ядовитые укусы
- •Лечение
- •Дифференциальная диагностика стенокардии
- •Лечение стенокардии: снижение уровня липидов
- •Сердечные энзимы
- •Кровоснабжение сердца
- •Локализация инфаркта миокарда
- •Лечение инфаркта миокарда
- •Нитраты
- •Антикоагуляция
- •Направления терапевтических мероприятий при хсн
- •Вазодилататоры, используемые при хсн
- •Влияние различных маневров на систолические шумы
- •5 Раз выше, чем в общей популяции.
- •Лечение
- •Лечение
- •Комплекс qrs
- •Лечение
- •Более современные антиаритмические препараты
- •Анемия хронического заболевания
- •Сидеробластная анемия
- •Талассемия
- •Дефицит фолиевой кислоты
- •Серповидно-клеточная анемия
- •Гемолитические анемии, вызванные действием аутоиммунных факторов, холодовых агглютининов и лекарственных препаратов
- •Наследственный сфероцитоз
- •Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (пнг)
- •Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы
- •Хронический миелогенный лейкоз (хмл)
- •Хронический лимфоцитарный лейкоз (хлл)
- •Апластическая анемия
- •Неходжкинские лимфомы (нхл)
- •Болезнь фон Виллебранда
- •Дефицит витамина к
- •Болезни печени
- •Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (двс-синдром)
- •Клинические проявления
- •Диагностика
- •Лечение
- •Энцефалит
- •Абсцесс мозга
- •Синусит
- •Фарингит
- •Частота встречаемости различных возбудителей пневмонии
- •Клинические проявления
- •Диагностика
- •Лечение
- •Эмпирическая терапия внебольничной пневмонии
- •Пневмококковая вакцина
- •Лечение
- •Лечение латентного туберкулеза/реакция с туберкулином
- •Более 5 мм:
- •Клинические проявления
- •Острые вирусные гепатиты
- •Сравнительные черты гепатитов a, b, c, e и d
- •Воспалительные заболевания органов таза
- •Vrdl дает ложно-положительные результаты при заражении вирусом Эпштейна-Барра, коллагеновых болезнях, туберкулезе, подостром бактериальном эндокардите.
- •Мягкий шанкр
- •Микроорганизмы, вызывающие инфекционный эндокардит
- •Патогенез
- •Периферические проявления инфекционного эндокардита
- •Лечение
- •Лечение специфических микроорганизмов, вызывающих эндокардит
- •Показания для хирургического вмешательства при инфекционном эндокардите
- •Клинические проявления
- •Диагностика
- •750 000: Верхний предел чувствительности тестов
- •Токсоплазмоз
- •Токсины
- •Сосудистые причины
- •IgA нефропатия (болезнь Бергера)
- •Долговременные осложнения
- •Диагностика
- •Лечение
- •Медикаментозное лечение
- •Первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона)
- •10 % Двусторонние, 10 % злокачественные и 10 % экстраадреналовые.
- •1. Какие виды нарушений кислотно-щелочного баланса отражают следующие результаты анализа крови?
- •Легочные объемы
- •Плевральный выпот
- •Ателектаз
- •Лечение
- •Хроническая обструктивная болезнь легких (хобл)
- •Лечение обострений хобл
- •Бронхоэктазия
- •Саркоидоз
- •Пневмокониоз
- •Асбестоз
- •Силикоз
- •Легкое угольщика (пневмокониоз угольщика)
- •Легочная тромбоэмболия
- •Респираторный дистресс-синдром взрослых (рдсв)
- •Ночное апноэ
- •Ответы на задачи этой главы
Препараты инсулина
Тип |
Добавление белка |
Пик действия (часы) |
Продолжительность действия (часы) |
Ультракороткого действия Инсулин лиспро Инсулин аспарт |
- |
20 – 30 мин |
3 – 4 |
Короткого действия Регуляр Семиленте |
Нет Нет |
2 – 4 2 – 6 |
6 – 8 10 – 12 |
Средней продолжительности NPH Ленте |
Протамин Нет |
6 – 12 6 – 12 |
18 – 24 18 - 24 |
Продолжительного действия Гларджин Протамин-цинк Ультраленте |
Нет Протамин Нет |
12 14 – 24 18 – 24 |
24 36 36 |
Острые осложнения. Диабетический кетоацидоз развивается в результате выраженного недостатка инсулина. Он наблюдается у больных диабетом первого типа и может быть первым проявлением болезни. Причинами кетоацидоза могут быть недостаточная или прерванная инсулинотерапия, инфекция, эмоциональный стресс и чрезмерное потребление алкоголя.
Патофизиология кетоацидоза
Основной проблемой при кетоацидозе будет ацидоз с увеличенной ионной разницей и обезвоживание. Клинические проявления включают анорексию, тошноту или рвоту, боль в животе, учащенное дыхание (Куссмаулевское), запах прелых фруктов изо рта, признаки обезвоживания (сухая кожа и слизистые, снижение тургора кожи) и утрата сознания вплоть до комы.
Диагноз кетоацидоза ставят на основании повышенного уровня глюкозы, ацетоацетата, ацетона и гидроксибутирата в крови, метаболического ацидоза (снижение бикарбоната и рН крови) и увеличенной ионной разницы [натрий – (бикарбонат + хлорид)]. Лечат кетоацидоз инсулином, возмещением жидкостей и электролитов.
Гиперосмолярная некетоацидотическая кома – это синдром, возникающий преимущественно у пациентов с диабетом второго типа и характеризующийся тяжелой гипергликемией в отсутствие выраженного кетоза. Причиной служит несоблюдение рекомендаций по лечению плюс недостаточное для компенсации почечных потерь воды потребление жидкости. Это характерно для пожилых диабетиков, живущих в домах престарелых. Другими причинами могут быть инфекции, инсульты, использование фенитоина, стероидов, иммунодепрессантов и диуретиков. Гиперосмолярная кома может развиться после терапевтических процедур, таких как перитонеальный или гемодиализ, зондовое кормление протеиновыми смесями или введение большого количества углеводов. В основе лежит глубокое обезвоживание в результате высокого гипергликемического диуреза. Клинически проявляется слабостью, полиурией, полидипсией, летаргией, спутанностью сознания, судорогами и комой.
Диагноз ставят на основании подъема глюкозы крови (1000 мг/дл) и чрезвычайно высокой осмолярности плазмы (осмолярность плазмы в мОсм/л = 2[Na] +[глюкоза/18] + [мочевина/2,8]). Высокий уровень мочевины (преренальная азотемия) и умеренный метаболический ацидоз (бикарбонат около 20 мЭкв/л) также имеют место в отсутствие кетоза.
Лечат гиперосмолярную кому восполнением жидкостей и электролитов, а также инсулином.
Хронические осложнения гиперосмолярного состояния бывают макро- и микроваскулярными. Вовлекаются микрососуды различных органов: поражение сетчатки является ведущей причиной слепоты, различают простые и пролиферативные (микроаневризмы, кровоизлияния, экссудаты и отек сетчатки) повреждения. Нефропатия поражает 30 – 40 % пациентов с диабетом первого типа и 20 – 30 % с диабетом второго типа. Могут развиться гиперпролиферация, протеинурия и терминальная почечная недостаточность. В основе лежат различные патологические процессы, в основном это утолщение базальной мембраны клубочка и разрастание мезангия. Также происходит гиалинизация приносящей клубочковой артериолы (синдром Киммельштиля-Вилсона). Лечение нефропатии состоит в строгом контроле диабета, применении ингибиторов АПФ и, на конечных стадиях, гемодиализ или пересадка почки.
Другим осложнением является нейропатия, имеющая несколько разновидностей. Наиболее распространена периферическая, носящая симметричный характер и проявляющаяся онемением, парестезиями и болями. Обследование выявляет утрату рефлексов и потерю вибрационной чувствительности. Также может развиться мононейропатия, поражающая один нерв или нервный ствол и имеющая васкулярный характер. У больных будут наблюдаться внезапные параличи стопы или кисти, а также третьего, четвертого или шестого черепных нервов. Автономная нейропатия обычно тяжело переносится пациентами. Наиболее частые проявления – ортостатическая гипотензия и синкопе. Со стороны ЖКТ наблюдаются трудности при глотании, задержка опорожнения желудка (гастропарез), запор или понос. Паралич или дисфункция мочевого пузыря приводят к задержке мочи. У мужчин может быть импотенция и ретроградная эякуляция.
Лечение нейропатий зависит от их типа. При периферической нейропатии используют анальгетики, габапентин, амитриптилин и карбамазепин. При гастропарезе применяют метоклопрамид или эритромицин.
Макроваскулярные осложнения включают повышенный риск инсультов, инфаркта миокарда и периферических сосудистых заболеваний.
Дополнительные сведения. Период «медового месяца» наступает у больных с инсулин-зависимым диабетом после первого эпизода кетоацидоза, в это время у них нет симптомов и не требуется лечения. Предположительно, вызванное стрессом выделение адреналина блокирует секрецию инсулина, вызывая этот синдром. В норме запас инсулина достаточен, даже для компесации повышенной потребности во время стресса.
Эффект Сомоджи – это рикошетная гипергликемия по утрам из-за выброса контринсулярных гормонов после эпизода гипогликемии, случившегося в середине ночи.
Феномен зари – это подъем уровня глюкозы ранним утром, требующий увеличения дозы инсулина для поддержания эугликемии.