Хронический миелогенный лейкоз (хмл)

Определение. Хроническое миелопролиферативное заболевание, проявляющееся массивной гиперпродукцией миелоидных клеток. Эти клетки в основном сохраняют свои функции до последних стадий заболевания.

Этиология. Хотя обнаружение филадельфийской хромосомы характерно для этого заболевания, причина ее появления неизвестна. Это клональное заболевание миелоцитов. Филадельфийская хромосома – это транслокация между 9 и 22 хромосомой, приводящая к экспрессии гена, кодирующего синтез фермента с тирозинкиназной активностью. В пяти процентах случаев филадельфийская хромосома отсутствует.

Клинические проявления. При обычном анализе крови находят выраженное увеличение числа лейкоцитов. Наиболее распространенные симптомы – это утомляемость, ночные поты и невыраженная лихорадка. Обычна боль в животе вследствие увеличения селезенки. Редко находят увеличенные лимфоузлы. Из-за того, что лейкоциты в основном сохраняют свои функции, инфекции и кровотечения нехарактерны. При очень значительном увеличении числа лейкоцитов (200 000 – 500 000) может развиться лейкостаз. Лейкоциты забивают сосуды, что приводит к одышке, помутнению зрения, приапизму, тромбозам и инсультам.

Диагностика. Основной чертой заболевания является увеличение числа лейкоцитов, преимущественно нейтрофилов, со сдвигом формулы влево. Бласты либо отсутствуют, либо их мало (менее 5 %). Уровень щелочной фосфатазы понижен. Базофилия характерна для ХМЛ и всех миелопролиферативных заболеваний, таких как истинная полицитемия. Хотя зачастую уровень витамина В12 повышен, этого недостаточно для установления диагноза. Определение филадельфийской хромосомы - гораздо более специфичное исследование при ХМЛ и его нужно выполнять у пациентов с повышением числа лейкоцитов и низким уровнем щелочной фосфатазы. Число тромбоцитов также может быть значительно повышено.

Лечение. Лучшей начальной терапией при ХМЛ является иматиниб (Imatinib), также известный под торговой маркой «Гливек». Иматиниб – это прямой ингибитор тирозинкиназы, синтезируемой под влиянием филадельфийской хромосомы. Эффективность составляет 90 % , и около 60 – 70 % пациентов утрачивают филадельфийскую хромосому. Чем легче заболевание, тем лучше ответ на лечение. Пересадка костного мозга более не является лечением выбора при ХМЛ. Причиной этого стала удивительная эффективность иматиниба, а также высокая смертность, сопровождающая пересадку костного мозга. Только при неудаче лечения иматинибом выполняют пересадку костного мозга.

Другие препараты, такие как интерферон, используют редко. Для интерферона характерны выраженные побочные эффекты, такие как гриппоподобная реакция (артралгии, миалгии и утомляемость). К тому же интерферон нужно вводить на протяжении по крайней мере год, чтобы достичь 5 – 15 % эрадикации филадельфийской хромосомы. Старые препараты вроде бисульфана больше не применяют.

Хронический лимфоцитарный лейкоз (хлл)

Определение. Выраженная гиперпродукция внешне зрелых, но функционально неполноценных лимфоцитов, обычно из одного клона клетки-предшественницы

В-лимфоцитов.

Этиология. Причина развития ХЛЛ неизвестна.

Клинические проявления. ХЛЛ обычно выявляют после обнаружения асимптоматичного лейкоцитоза при рутинном обследовании или при обследовании в связи с другими причинами. Практически все пациенты пожилые, 90 % старше 50 лет. Если симптомы все же имеются, то они неспецифичны – утомляемость, сонливость, увеличение лимфоузлов, приносящее неудобства. Также может быть инфильтрация других частей ретикулоэндотелиальной системы, таких как селезенка, печень и костный мозг. Кровотечения и инфекции не относятся к характерным проявлениям болезни. Заболевание имеет следующие стадии: стадия 0 – только лимфоцитоз; стадия 1 – лимфаденопатия; стадия 2 – спленомегалия; стадия 4 – анемия; стадия 4 - тромбоцитопения. Установление стадии важно, так как при стадиях 0 и 1 выживаемость составляет 10 – 12 лет даже в отсутствие лечения. Выживаемость при 3 и 4 стадиях всего 1 – 2 года. ХЛЛ могут сопровождать различные аутоиммунные расстройства, такие как тромбоцитопения и аутоиммунная гемолитическая анемия.

Диагностика. ХЛЛ следует подозревать, если у пожилого пациента обнаруживается лейкоцитоз с выраженным преобладанием лимфоцитов (80 – 98 %). Костный мозг часто инфильтрирован лейкемическими лимфоцитами. С развитием ХЛЛ связано наличие антигена CD19. Лейкоцитоз обычно составляет 30000 – 50000, но может достигать и 150000 кл/мл. Характерным для хронического лимфолейкоза является наличие большого количества полуразрушенных ядер лимфоцитов с остатками нуклеол - "тени" Боткина-Гумпрехта.

Лечение. На ранних стадиях, при наличии только лимфоцитоза или увеличения лимфоузлов, лечения не проводят. Однако появление симптомов всегда служит сигналом для начала лечения. На поздних стадиях в качестве начальной терапии применяют флударабин. Флударабин обладает большей эффективностью, чем хлорамбуцил, и его следует считать препаратом выбора. Аутоиммунный гемолиз и тромбоцитопению лечат с помощью преднизона.