Ядовитые укусы

Эпидемиология. Хотя в США ежегодно регистрируется 50 000 укусов змей, только 8 000 из них приходится на ядовитых змей. Умирает менее 20 человек в год, практически все от укусов гремучих змей.

Механизм. Змеиный яд содержит множество потенциально опасных субстанций, таких как гемолизины, кардиотоксин, нейротоксин и протеолитические ферменты. Некоторые из этих веществ приводят к нейромышечной блокаде.

Факторы, влияющие на степень тяжести укуса:

• Масса тела. Чем меньше тело, тем выраженнее негативные эффекты, таким образом укусы опаснее у детей.

• Место укуса. Укусы в туловище и лицо хуже, чем в конечности.

• Физическая деятельноть после укуса. Мышечная активность усиливает распространение яда по лимфатическим путям.

• Глубина укуса. Отравления не происходит в 20 – 50 % укусов, потому что они неглубокие.

Лечение

1. Немедленно доставьте укушенного в ближайшую больницу.

2. Иммобилизируйте пострадавшего. Это уменьшит распространение яда по лимфатическим путям.

3. Наложите давящую повязку. Это также уменьшает ток лимфы. Повязка не должна затруднять венозный отток.

4. Антивенин. Остерегайтесь анафилактических реакций на лошадиную сыворотку.

5. Поддерживающее лечение. При гипотензии вводят жидкости. Может потребоваться ИВЛ.

Неэффективная терапия. Неэффективная терапия включает высасывание яда из раны и надрезание укусов. Турникеты и прикладывания льда тоже не помогают и могут принести вред.

Кардиология 6

Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

Этиология. Несоответствие доставки кислорода к сердечной мышце степени потребности в нем вследствие атеросклеротического сужения коронарных артерий. При тяжелой ИБС по крайней мере одна, а обычно две основных коронарных артерии сужены на 75 % в поперечном сечении (50 % уменьшение диаметра), что приводит к увеличению сопротивления току жидкости.

Основные факторы риска:

• Гипертензия: самая частая, увеличивает риск смерти.

• Гиперхолестеролемия/гипертриглицеридемия

• Курение

• Сахарный диабет

Другие факторы риска:

• Чаще болеют мужчины, чем женщины (из-за протективного действия эстрогенов); одинаковая заболеваемость в постменопаузе

Патогенез:

Факторы, увеличивающие потребность в кислороде (чаще по утрам):

• Физическая нагрузка

• Эмоциональное возбуждение и умственное напряжение

• Тревога

• Воздействие холода

• Обильная еда

Факторы, уменьшающие доставку кислорода кровью к тканям:

• Анемия

• Отравление угарным газом

Агрегация тромбоцитов приводит к формированию тромбоцитарных микротромбов в месте атеросклеротического сужения. Вероятнее всего, этот процесс запускает местное повреждение или потеря эндотелия.

Стенокардия Принцметала

Патогенез. Стенокардию Принцметала (спазм коронарных артерий) может вызывать:

• Нарушение автономного нервного контроля на коронарными сосудами

• Нарушение сократительной функции гладких мышц сосудов

Клинические проявления. Боль в груди в отсутствие обычных провоцирующих факторов. Чаще подъем ST, чем его депрессия.

Диагностика. Катетеризация сердца показывает отсутствие атеросклероза, однако спазм можно спровоцировать эргоновином.

Лечение. Блокаторы кальциевых каналов и нитраты.

Клинические проявления ИБС

Стенокардия

Определение. Клинический синдром, проявляющийся приступообразной болью в груди, вызванной преходящими эпизодами ишемии миокарда. Боль обычно загрудинная или прекордиальная, часто отдает в левое плечо, руку или в челюсть, обычно длится несколько минут.

Характерные черты стенокардии

Данные анамнеза

• Описание: Тяжесть, сдавливание, чувство жжения в груди

• Локализация: За грудиной, по передней поверхности груди с или без иррадиации

• Продолжительность: Более 15 секунд, но менее 15 минут

• Иррадиация: Нижняя челюсть, руки (больше в левую), спина, эпигастрий, шея

• Провоцирующие факторы: Холод, нагрузка, тревога, прием пищи

• Сопутствующие симптомы: Нехватка воздуха, усталость, тошнота, сердцебиение, холодный пот

• Облегчение боли: Отдых в положении стоя или сидя, нитроглицерин, обычно требуется 1 – 5 мин

• Факторы риска: Возраст, пол, курение, гипертензия, гиперхолестеролемия, отягощенная наследственность, сахарный диабет

Физикальное обследование

• Холодный пот, преходящий галоп с наличием четвертого тона и тахикардия.

• Находки, свидетельствующие против ишемического происхождения боли в груди: чувствительный при пальпации прекордиум, систолический шум, сочетающийся с пролапсом митрального клапана и марфаноидным строением тела, что увеличивает вероятность расслоения аорты как причины боли в груди.

Дифференциальная диагностика состояний, вызывающих боль в груди

Некардиоваскулярные расстройства	Характерные черты
Костохондрит (воспаление реберного хряща)	Боль, усиливающаяся на вдохе и при пальпации грудной стенки
Пищеводная грыжа	Рефлюкс, облегчение при приеме антацидов
Рефлюкс-эзофагит	Заброс кислоты в пищевод, облегчается антацидами
Язвенная болезнь	Боль в эпигастрии, усиливающаяся через 3 часа после еды
Заболевания желчного пузыря	Боль и напряжение в правом подреберье
Кардиоваскулярные заболевания	Характерные черты
Инфаркт миокарда	Боль интенсивнее, длится более 20 минут
Аортальный стеноз	Типичный систолический шум
Миокардит	Обычно боль слабая
Перикардит	Боль острая, усиливается в положении лежа и облегчается при сидении
Расслаивающая аневризма аорты	Боль острая, разрывающая, часто отдает в спину
Пролапс митрального клапана	Транзиторные боли, щелчок открытия митрального клапана в середине систолы
Легочные заболевания	Характерные черты
Эмболия/инфаркт легких	Тахипноэ, одышка, кашель, плевритическая боль, кровохарканье
Легочная гипертензия	Признаки правожелудочковой недостаточности
Пневмоторакс	Внезапное появление боли и одышки