Дефицит витамина к

Определение. Недостаток витамина К, приводящий к снижению синтеза

факторов 2, 7, 9 и 10.

Этиология. Нехватку витамина К может вызывать недостаточное его поступление с пищей, мальабсорбция и применение антибиотиков, уничтожающих бактерии толстого кишечника, синтезирующие витамин К.

Клинические проявления. Кровотечения напоминают таковые при гемофилии и могут развиться в любом месте. Обращайте внимание на кровоточивость в местах инъекций.

Диагностика. Удлинение ПТ и аЧТВ. Увеличение ПТ обычно развивается первым и более выражено. Приход в норму ПТ и аЧТВ после назначения витамина К – самый распространенный метод подтверждения диагноза.

Лечение. Тяжелые кровотечения лечат переливанием СЗП. Одновременно дают

витамин К для коррекции дефекта синтеза факторов свертывания.

Болезни печени

Определение. Коагулопатия из-за снижения продукции факторов свертывания печенью.

Этиология. Любое тяжелое заболевание или цирроз печени ведут к уменьшению продукции большинства факторов свертывания, которые обычно все синтезируются печенью за исключением фактора 8 и фактора фон Виллебранда.

Клинические проявления. Кровотечение может развиться в любом месте, но чаще всего это ЖКТ.

Диагностика. Удлиняются и ПТ, и аЧТВ, но увеличение ПТ обычно развивается первым и более выражено. Клинически заболевание нельзя отличить от дефицита витамина К, но при его назначении не будет улучшения. Часто имеются указания на заболевание печени, что помогает в диагностике. Во многих случаях наблюдается уменьшение числа тромбоцитов из-за гиперспленизма, который сопутствует болезням печени.

Лечение. Для остановки тяжелого кровотечения применяют СЗП. Долгосрочное лечение заключается в терапии заболевания печени.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (двс-синдром)

Определение. Коагулопатия потребления вследствие какого-либо расстройства, проявляющаяся кровотечениями как коагулопатического, так и тромбоцитарного характера, а иногда и тромбозами. Кровотечение сопровождается микроангиопатическим гемолизом и повышенным образованием продуктов деградации фибрина, таких как

d-димеры.

Этиология. Хотя причина самого состояния не совсем ясна, за ним всегда стоит какое-либо тяжелое заболевание. Чаще всего следует искать признаки сепсиса. Практически любое расстройство, приводящее к разрушению клеток и выбросу тканевого тромбопластина, может запускать каскад потребления факторов свертывания и тромбоцитов. Сюда относится рабдомиолиз, аденокарциномы, гемолиз при переливаниях крови, ожоги, травма головы, акушерские катастрофы, такие как отслойка плаценты и эмболия околоплодной жидкостью, а также травмы, панкреатит и укусы змей. Характерна связь с промиелоцитарным лейкозом (М3).

Клинические проявления. Кровотечение может иметь место на любом участке тела из-за уменьшения количества как факторов свертывания, так и числа тромбоцитов. Тромбоз встречается реже. Часто присутствует гемолиз.

Диагностика. ДВС нужно подозревать у пациента с одним из тяжелых расстройств, перечисленных выше, с кровотечением и подъемом ПТ и аЧТВ и падением числа тромбоцитов. Уровень фибриногена низкий, а продуктов его расщепления и d-димеров высокий, из-за его потребления в коагуляционном каскаде. В мазке периферической крови часто видно шистоциты или обломки эритроцитов, что свидетельствует о внутрисосудистом гемолизе.

Лечение. Так как у пациентов обычно имеется тяжелое кровотечение необходимо введение СЗП и иногда тромбоцитов. К использованию гепарина отношение противоречивое, и он редко показан, кроме как в случаях выраженного тромбоза. Не забывайте о лечении основного заболевания.

Инфекционные заболевания 8

Введение в антибиотикотерапию

Антибиотики можно классифицировать в соответствии с типом микроорганизмов, в отношении которого они эффективны, или согласно химическому строению. Микроорганизмы, вызывающие специфические заболевания, в основном не изменяются с течением времени. Так например, золотистый стафилококк до сих пор является самой частой причиной остеомиелита, а кишечная палочка – пиелонефрита. Что меняется со временем, так это антибиотик, действенный в отношении этого микроорганизма, и степень лекарственной устойчивости самого микроорганизма.

Грам-положительные кокки

Полусинтетические пенициллиназа-устойчивые пенициллины (оксациллин, клоксациллин, диклоксациллин, нафциллин)

Инфекции, вызванные стафилококками и стрептококками, можно с успехом лечить полусинтетическими пенициллинами, такими как оксациллин, клоксациллин, диклоксациллин, нафциллин. Эти препараты очень эффективны против грам-положительных кокков, в особенности стафилококков. Также к этой группе относится метициллин – один из первых препаратов этого класса. Метициллин сейчас на практике не применяется из-за возможности развития интерстициального нефрита. Поэтому термины «метициллин-чувствительный» или «метициллин-резистентный» звучат немного странно в связи с тем, что мы не пользуемся метициллином. Используя эти термины, мы подразумеваем оксациллин, клоксациллин, диклоксациллин и нафциллин. Эти препараты идеальны, если стафилококк чувствителен к ним и нет сопутствующей грам-отрицательной инфекции. Они эффективнее ванкомицина, если микроорганизм чувствителен. Иногда эти препараты называют «бета-лактамаза устойчивыми пенициллинами» или «антистафилококковыми пенициллинами». Последний термин не совсем точен, так как эти антибиотики также активны в отношении некоторых стрептококков, таких как

S. Pneumoniae, зеленящий стрептококк и стрептококки групп А, В, С и G. Метициллин-резистентные штаммы стафилококков лечат с помощью ванкомицина. Альтернативные препараты – это линезолид или квинупристин/дальфопристин.

Пенициллин G, пенициллин VК, ампициллин и амоксициллин

Эти препараты эффективны против стрептококков, таких как S. Pneumoniae, зеленящий стрептококк и S. pyogenes, но не против стафилококков. Ампициллин и амоксициллин действуют на стафилококки только в комбинации с ингибитором бета-лактамазы сульбактамом, или если к амоксициллину добавлен клавуланат. Ампициллин также обладает некоторой активностью против кишечной палочки. Оба антибиотика эффективны против энтерококков и листерии. Все препарты группы можно использовать при лечении грам-отрицательных инфекций, таких как Neisseria.

Цефалоспорины (первое поколение: цефазолин, цефадроксил, цефалексин; второе поколение: цефокситин, цефотетан, цефуроксим, цефпрозил, лоракарбеф)

Цефалоспорины первого и второго поколений обладают тем же спектром действия, что и полусинтетические пенициллины. Плюс к стафилококкам и стрептококкам цефалоспорины первого и второго поколений также обладают активностью против некоторых грам-отрицательных микроорганизмов. Препараты первого поколения достаточно эффективны только против Moraxella и E.coli. Спектр активности препаратов второго поколения включает эти микроорганизмы наряду с некотороми грам-отрицателными бациллами, такими как Providencia, Haemophilus, Klebsiella, Citrobacter, Morganella, Proteus vulgaris. В общем, при ответе вы должны указывать агент, специфически действующий против данного возбудителя. Например, если вы имеете дело с чувствительных стрептококком и стафилококком, то выбирать нужно определенный антиграм-положительный препарат. Не нужно выбирать препараты очень широкого спектра действия, такие как имипенем и меропенем, хотя они и активны против данного микроорганизма. Не надо использовать препараты с более широким спектром, чем требуется, до тех пор пока нет достоверных признаков наличия других микробов. В случае грам-положительной инфекции обычно следует отвечать – цефалоспорин первого поколения.

Препараты третьего поколения, особенно цефтазидим, не очень надежно покрывают стафилококки. Хотя цефалоспорин четвертого поколения цефепим активен против стафилококков и стрептококков, не надо выбирать его при ответе, если имеется только грам-положительная инфекция.

Перекрестная чувствительность с пенициллинами. Для людей с истинной аллергией к пенициллинам риск перекрестной чувствительности к цефалоспоринам будет менее 5 %. Обычно реакция редко достигает масштабов анафилактической. Если реакция описывалась как сыпь, вы можете смело назначать цефалоспорины. Если же имела место анафилаксия, то не стоит выбирать цефалоспорины. В случае легкой инфекции взамен используйте макролид (кларитромицин или азитромицин) или один из новых фторхинолонов (левофлоксацин, гатифлоксацин или моксифлоксацин). При серьезных инфекциях и тяжелой аллергии на пенициллины вы должны назначать ванкомицин или линезолид.

Макролиды (эритромицин, кларитромицин, азитромицин), фторхинолоны (левофлоксацин, гатифлоксацин, моксифлоксацин) и клиндамицин

Эти препараты являются альтернативой пенициллинам и цефалоспоринам при грам-положительных инфекциях. При тяжелых стафилококковых инфекциях не стоит использовать макролиды. Новые фторхинолоны очень эффективны против стрептококков, особенно против S.pneumoniae в отсутствие резистентности к пенициллинам. Также они подходят для лечения стафилококковых поражений. Ципрофолоксацин относится к фторхинолонам, но он не действует на S.pneumoniae.

Ванкомицин, линезолид, квинапристин/дальфопристин

Это альтернативные препараты для лечения грам-положительных инфекций. Это ваш ответ, когда имеет место тяжелая аллергия на пенициллин или инфицирование метициллин-устойчивым штаммом. Линезолид – это новый препарат и единственный антибиотик для перорального приема при заражении метициллин-резистентными штаммами стафилококков. Он уступает по эффективности внутривенному ванкомицину. Линезолид и квинапристин/дальфопристин также активны в отношении ванкомицин-устойчивых энтерококков.

Грам-негативные бациллы

Пенициллины (пиперациллин, тикарциллин, мезлоциллин)

Эти препараты высокоактивны против широкого спектра грам-негативных бацилл, таких как энтеробактерии и псевдомонады. К энтеробактериям относятся E.coli, Proteus, Enterobacter, Citrobacter, Morganella, Serratia, Klebsiella. На стафилококк они действуют только в комбинации с ингибитором бета-лактамазы, например пиперациллин/тазобактам или тикарциллин/клавуланат. Ампициллин/сульбактам и амоксициллин/клавуланат также действуют на стафилококки и грам-отрицательные бациллы, но не на псевдомонады. Все пенциллины активны против чувствительных к ним стрептококков, но если у описанного пациента имеется только инфекция пенициллин-чувствительным стрептококком, то выбирать следует препарат более узкого спектра, такой как пенициллин G или VK.

Цефалоспорины (третье поколение: цефтазидим, цефотаксим, цефтриаксон, цефотаксим; четвертое поколение: цефепим)

Цефалоспорины третьего и четвертого поколений высокоактивны в отношении широкого спектра грам-негативных бактерий, включая кишечную группу. Только цефтазидим и цефепим действуют на псевдомонады. Цефепим также эффективен против стафилококка. Препараты второго поколения действуют на некоторые из энтеробактерий, но не на псевдомонады. Хотя их в основном используют против грам-отрицательных микроорганизмов, цефтриаксон и цефотаксим – это препараты выбора при пневмонии или менингите, вызванном пенициллин-устойчивыми пневмококками.

Фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин, гатифлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин)

Все эти антибиотики действенны против большинства энтеробактерий, таких как E.coli, Proteus, Enterobacter, Citrobacter, Morganella, Serratia, Klebsiella. Только ципрофлоксацин активен в отношении псевдомонад. Новые фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин и гатифлоксацин) также эффективны против грам-положительных кокков, в особенности пневмококка. Они относятся к препаратам первой линии эмпирического лечения пневмонии, так как действуют на Mycoplasma, Chlamydia, Legionella.

Аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин, амикацин) и монобактамы (азтреонам)

Эти препараты по спектру действия на грам-отрицательные микроорганизмы в основном сходны с антибиотиками, описанными выше. Хотя аминогликозиды действуют синергически в комбинации с пенициллином при лечении стафилококковых инфекций, их в основном применяют против грам-отрицательной флоры. Азтреонам активен исключительно против грам-отрицательных микроорганизмов.

Карбапенемы (имипенем, меропенем)

Высокоактивны в отношении энтеробактерий и псеводомонад, сходны по спектру с аминогликозидами и цефалоспоринами третьего поколения. Вдобавок, они очень эффективны против стафилококка и анаэробов. Хотя они и действуют неплохо при полимикробных поражениях, лучше их использовать против грам-отрицательной флоры.

Анаэробы

Самый эффективный антианаэробный препарат – метронидазол (фладжил). Клиндамицин менее активен в отношении интраабдоминальных анаэробов. По сравнению с ним метронидазол лучше действует на кишечные грам-отрицательные бактерии, такие как Bacteroides fragilis и Clostridium dificile. Клиндамицин несколько более эффективен при анаэробных стрептококковых инфекциях полости рта. К другим препаратам, сходным по антианаэробной активности с метронидазолом, относятся карбапенемы и комбинированные агенты, такие как пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам или амоксициллин/клавуланат. Цефалоспорины второго поколения цефокситин и цефотетан обладают некоторой антианаэробной активностью, но значительной меньшей, чем у препаратов, описанных выше.

Инфекции центральной нервной ситемы

Менингит

45 – и летний мужчина доставлен в приемное отделение после одного-двух дней лихорадки, головной боли, тошноты и рвоты. При обследовании у него обнаружена ригидность затылочных мышц и светобоязнь.

Определение

Инфицирование или воспаление мозговых оболочек, которые являются соединительно-тканными образованиями, покрывающими головной мозг.

Этиология

Большинство случаев менингита спорадические и точно механизм проникновения микроорганизмов в ЦНС не установлен. Самым частым возбудителем менингита во всех возрастных группах кроме неонатального периода является Streptococcus pneumoniae. В прошлом самым распространенным возбудителем у детей была Haemophilus influenzae, но с внедрением вакцинирования всех детей частота инфицирования ею значительно снизилась. Neisseria meningitidis передается воздушно-капельным путем и является самой частой причиной менингита у подростков. Listeria monocytogenes чаще поражается пациентов с дефектами иммунной системы, особенно клеточного (Т-лимфоциты) звена и иногда с нарушениями функции нейтрофилов. К этим дефектам приводит СПИД, применение стероидов, лейкозы, лимфомы и химиотерапия. У новорожденных и пожилых снижена функция Т-лимфоцитов, поэтому листерия чаще поражает очень молодых или очень старых. Однако необходимо помнить, что несмотря на вышесказанное, пневмококк все равно вызвает наибольшее количество случаев менингита, просто в этих группах листерия встречается чаще. Золотистый стафилококк чаще встречается у пациентов, перенесших какую-либо нейрохирургическую операцию, так как нарушение целостности кожных покровов и загрязнение инструментов способствуют обсеменению ЦНС. Криптококк в основном поражает больных СПИДом при снижении числа Т-клеток менее 100. Для пятнистой лихорадки Скалистых гор характерна эндемичность и связь с укусами клещей. Заболевание распространено в таких штатах как Каролина, Кентукки и Тенесси. Болезнь Лайма также может проявляться менингитом и встречается на северо-востоке, в Массачусетсе, Коннектикуте, Нью-Йорке и Нью-Джерси. Туберкулез и сифилис также могут вызывать менингит.

Механизм проникновения микроба в ЦНС часто остается неизвестным, но может быть следствием распространения местной инфекции или гематогенного заноса. К локальным инфекциям, которые могут приводить к менингиту относятся средний отит, синусит, мастоидит и стоматологические инфекции. Гематогенный занос может произойти при любой инфекции, но более характерен для эндокардита и пневмонии.