Дифференциальная диагностика инсулиномы и экзогенного введения инсулина

Исследование	Инсулинома	Экзогенный инсулин	Сульфонилмочевина
1. Инсулин плазмы	Высокий (обычно менее 200 мкг/мл)	Очень высокий (обычно более 1000 мкг/мл)	Высокий
2. Отношение инсулин/глюкоза	Высокое	Очень высокое	Высокое
3. Проинсулин	Увеличен	Нормальный или низкий	Нормальный
4. С-пептид	Увеличен	Нормальный или низкий	Увеличен
5. Антитела к инсулину	Отсутствуют	+/-	Отсутствуют
6. Сульфонилмочевина в плазме или моче	Отсутствует	Отсутствует	Присутствует

Заболевания надпочечников

Общие сведения. Надпочечник состоит из двух частей – коркового и мозгового вещества. Корковое вещество в свою очередь разделяют на три области: наружную (клубочковую), где вырабатывается альдостерон, центральную (пучковую), где вырабатывается кортизол и внутреннюю (сетчатую), где синтезируются андрогены. Синдромы гиперпродукции гормонов надпочечниками проявляются следующим образом: увеличение секреции кортизола – синдром Кушинга, альдостерона – гиперальдостеронизм, повышенный синтез андрогенов надпочечниками – вирилизация у женщин.

Расстройства, связанные с гиперфункцией надпочечников

Синдром Кушинга

Определение. Синдром Кушинга – симптомокомплекс, вызванный длительным воздействием высоких уровней кортизола или других глюкокортикоидов на организм.

Этиология. Наиболее частой причиной синдрома Кушинга является экзогенное введение глюкокортикоидов или АКТГ.

Причиной синдрома Кушинга также может быть гиперплазия надпочечников, которую вызывает гиперпродукция АКТГ при гипоталамо-гипофизарной дисфункции и АКТГ-продуцирующие аденомы (микроаденомы или собственно болезнь Кушинга). Выделять АКТГ или кортикотропин-рилизинг гормон могут опухоли неэндокринного происхождения (бронхогенная карцинома, рак вилочковой железы, рак поджелудочной железы и аденома бронхов). Опухоли надпочечников, такие как аденома или карцинома, наряду с узелковой гиперплазией надпочечников также вызывают синдром Кушинга.

Клинические проявления. Характерно для синдрома Кушинга отложение жировой ткани в определенных участках тела: лунообразное лицо, жировой горб и ожирение преимущественно туловища. Другие находки – это гипертензия; мышечная слабость и утомляемость из-за мобилизации периферических опорных тканей; остеопороз вследствие усиленного катаболизма в костях; кожные стрии и повышенная ранимость кожи. У женщин из-за повышенной продукции андрогенов развивается акне, гирсутизм, олигоменорея или аменорея. Наблюдаются расстройства эмоциональной сферы, варьирующие от раздражительности и эмоциональной лабильности до тяжелой депрессии и даже психоза. Характерно снижение толерантности к глюкозе, у 20 % больных развивается диабет.

Оценка пациента с предполагаемым синдромом Кушинга

Лечение. Лечение синдрома Кушинга зависит от этиологии и может быть хирургическим, либо медикаментозным.

Гиперальдостеронизм

Гиперальдостеронизм – это синдром, связанный с гиперпродукцией основного минералокортикоида – альдостерона. Выделяют следующие формы: первичный альдостеронизм, когда причиной гиперсекреции является патология самой железы, и вторичный, при наличии экстраадреналового стимула для продукции избытка альдостерона.

Клинические и лабораторные данные при первичном и вторичном гиперальдостеронизме

	Первичный гиперальдостеронизм	Вторичный гиперальдостеронизм
Диастолическая гипертензия	+	-
Мышечная слабость	+	+/-
Полиурия, полидипсия	+	+/-
Отеки	-	+/-
Гипокалемия	+	+
Гипернатремия	+	-
Метаболический алкалоз	+	+

Особенным вариантом вторичного гиперальдостеронизма является синдром Бартера, протекающий без отеков или гипертензии.

При синдроме Бартера наблюдается юкстагломерулярная гиперплазия, выраженный гипокалемический алкалоз, потеря почками натрия и хлора, что вызывает повышение секреции ренина и альдостерона.

Синдромы избыточной секреции андрогенов

В основе этих синдромов лежит избыточная секреция дегидроэпиандростерона и андростендиона, которые превращаются в тестостерон в периферических тканях. Большинство андрогенных эффектов связаны с повышенным тестостероном.

Клинические проявления включают гирсутизм, олигоменорею, акне и вирилизацию. К причинам относятся врожденную гиперплазию коры надпочечников, аденомы надпочечников (редко) и рак надпочечников.

Врожденная гиперплазия коры надпочечников (ВГКН – САН)

Определение. Врожденная гиперплазия коры надпочечников – это синдром избыточной продукции андрогенов вследствие дефектов ферментных систем.

Этиология. ВГКН – самое частое заболевание надпочечников в детстве и юности. ВГКН развивается вследствие аутосомно-рецессивных мутаций, вызывающих дефицит ферментов необходимых для синтеза кортизола.

Основные нарушения ферментных систем при ВГКН. В 95 % случаев наблюдают дефицит С-21 гидроксилазы. Дефецит этого фермента приводит к снижению продукции альдостерона у трети пациентов. При надпочечниковой вирилизации может быть, а может и не быть сопутствующей склонности к потере солей, возникающей на почве недостатка альдостерона, что приводит к гипонатремии, гиперкалемии, дегидратации и гипотензии.

Пациенты при рождении имеют женский генотип, но смешанные наружные половые органы (женский псевдогермафродитизм): увеличенный клитор и полное или частичное сращение половых губ. Развивающаяся после рождения ГКН вызывает вирилизацию. Пациенты мужского пола при рождении имеют макрогенитосомию, постнатально у них

разовьется преждевременное половое созревание.

Также может иметь место недостаточность С-11 гидроксилазы, приводящая к гипертензии и гиперкалемии вследствие нарушения перехода 11-дезоксикортикостерона в кортикостерон, что ведет к накоплению 11-дезоксикортикостерона (мощного минералокортикоида). Также в избытке секретируются андрогены.

Недостаточность С-17 гидроксилазы тоже может приводить к ГКН. Характерны гипогонадизм, гипокалемия и гипертензия из-за увеличения продукции

11-дезоксикортикостерона.

Диагностика. ВГКН следует подозревать у всех младенцев с отставанием в развитии, особенно при наличии эпизодов острой надпочечниковой недостаточности, потери солей или гипертензии. Обычно измеряют уровни тестостерона, андростендиона, дегидроэпиандростерона, 17-гидроксипрогестерона, 17-кетостероидов мочи и прегнантриола.

Лечение заключается в заместительной гормональной терапии (гидрокортизон).

Характер биохимических расстройств, вызывающих адреногенитальные синдромы

Заболевания, связанные с гипофункцией надпочечников

Адреналовая недостаточность

Адреналовую недостаточность можно разделить на первичную (болезнь Аддисона) и вторичную, вследствие недостатка АКТГ.

Болезнь Аддисона (первичная недостаточность надпочечников) – это медленно прогрессирующее заболевание, имеющее в основе гипофункцию надпочечников.

Этиология. Причиной болезни Аддисона является анатомическое разрушение надпочечников (острое или хроническое). Наиболее часто происходит идиопатическая атрофия, предположительно в результате действия аутоиммунных механизмов. Также причиной разрушения надпочечников может быть хирургическое вмешательство, инфекция (туберкулез, грибковая инфекция, цитомегаловирус, Mycobacterium avium intercellulare), кровоизлияние или метастазы опухолей.

Метаболические нарушения синтеза гормонов вследствие ВГКН, действия ингибиторов ферментов и цитотоксических агентов (митотан) тоже могут приводить к болезни Аддисона.

Клинические проявления включают слабость, парестезии, спазмы, непереносимость стресса, изменения личности в виде раздражительности и беспокойства. Гиперпигментация кожи проявляется диффузным коричневым или бронзовым окрашиванием как открытых, так и закрытых участков кожи. Наблюдается артериальная гипотензия, носящая ортостатический характер, вследствие потери вазоконстрикторного действия кортизола. Со стороны ЖКТ симптомы варьируют от умеренной анорексии до тошноты, рвоты, диареи и болей в животе.

Диагностика. Диагноз болезни Аддисона подтверждают с помощью введения АКТГ и последующего измерения кортизола. Лабораторные данные включают умеренную нейтропению, лимфоцитоз и эозинофилию; подъем уровней калия и мочевины в плазме, снижение натрия, низкий уровень глюкозы, кортизола плазмы и

17-гидроксикортикостероидов в моче.

Признаки, отличающие первичную адреналовую недостаточность от вторичной:

1. Гиперпигментация

2. Электролитные нарушения

3. Гипотензия

Имеют место только при первичной недостаточности.

Лечение строится на замещении глюкокортикоидов, минералокортикоидов и хлорида натрия, а также обучении пациентов.

Адреналовый криз. При адреналовом кризе наблюдаются лихорадка, рвота, боль в животе, изменения ментального статуса и сосудистый коллапс. Лечение заключается в восполнении жидкостей и введении глюкокортикоидов.