Вазодилататоры, используемые при хсн

Препарат	Место действия	Способ применения	Осложнения
Каптоприл	Ингибитор АПФ; расширяет артериолы и вены	Перорально	Сыпь, непродуктивный кашель, протеинурия, почечная недостаточность, нарушения вкуса, агранулоцитоз, гипотензия
Эналаприл	Ингибитор АПФ; расширяет артериолы и вены	Перорально	Гипотензия, ангионевротический отек, почечная недостаточность, отек гортани, кашель
Лизиноприл	Ингибитор АПФ; расширяет артериолы и вены	Перорально	Гипотензия, протеинурия, почечная недостаточность, сыпь, кашель
Нитропруссид	Расширяет артериолы и вены	Внутривенно	Тиоцианатная токсичность, метгемоглобинемия
Нитроглицерин	Расширяет вены (артериолы в больших дозах в/в)	Внутривенно, чрескожно в виде мази или пластыря	Головная боль, ортостатическая гипотензия, метгемоглобинемия
Изосорбида динитрат	Расширяет вены	Перорально	Головная боль, ортостатическая гипотензия
Гидралазин (вторая линия)	Расширяет артерии	Перорально	Головная боль, положительные ANA, волчаночный синдром ( 10 – 20 % если больше 400 мг/день), лихорадка, сыпь
Празозин (третья линия)	Альфа-блокатор; расширяет артериолы и вены	Перорально	Ортостатическая гипотензия, задержка жидкости, полиартралгия

Показания для терапии вазодилататорами при ХСН

• Совместно с обычной терапией инотропными агентами и диуретиками

• ХСН после ИМ – ингибиторы АПФ

• Аортальная или митральная регургитация (острая или хроническая) и дефект межжелудочковой перегородки (снижение постнагрузки уменьшает степень регургитации)

Лечение ХСН вследствие диастолической дисфункции

Терапевтические подходы

Определение этиологии.

Хирургическая коррекция при возможности.

Медикаментозная терапия

• Избегайте дигоксина и вазодилататоров в качестве начальной терапии

• Используйте диуретики при признаках перегрузки жидкостью: мелкопузырчатые хрипы в легких, отеки ног

• Эффективны отрицательные инотропные агенты: бета-блокаторы, верапамил, дилтиазем.

Отек легких

Определение

Интерстициальный отек легких, включая пропитывание жидкостью периваскулярных и перибронхиальных пространств и межальвеолярного пространства.

Этиология

Кардиологические причины. Аритмии, ИМ, тяжелая системная гипертензия, легочная тромбоэмболия, клапанные поражения сердца. При постановке катетера Сван-Ганца отмечается увеличение ДЗЛК.

Некардиологические причины. РДСВ, уремия, аспирация, травма головы, аллергия на медикаменты, повышение проницаемости легочных капилляров; нормальное или низкое ДЗЛК.

Признаки и симптомы

• Увеличенная частота дыханий

• Кашель с отделяемым (розовая пенистая мокрота)

• Цианоз

• Ночная одышка

• Мелкопузырчатые влажные хрипы

Данные рентгенографии

• Усиление легочного рисунка

• Увеличение силуэта сердца

• Линии Керли

• Выпот

Газы крови

Снижение парциального давления кислорода в артериальной крови.

На начальных стадиях: Нормальное или сниженное парциальное давление углекислого газа, нормальное или сниженное количество бикарбоната в плазме и респираторный алкалоз.

На поздних стадиях: Увеличение парциального давления углекислого газа, подъем уровня бикарбоната, респираторный ацидоз.

ЭКГ

Используется для выявления аритмий, могущих вызвать отек легких.

Лечение

• Морфин; побочные эффекты включают угнетение дыхания и иногда гипотензию.

• Диуретики (лазикс) снижают преднагрузку

• Добутамин

• Придание пациенту сидячего положения

• Кислород – ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ)

• Нитроглицерин для снижения преднагрузки

• Дигоксин в случае мерцательной аритмии

• Внутривенно ингибиторы АПФ

Поражения клапанов сердца

Митральный стеноз

Определение

Наиболее частое поражение клапанов сердца, вызванное ревматизмом и проявляющееся утолщением и сращением створок митрального клапана. Может приводить к правожелудочковой недостаточности.

Этиология

• Тяжесть проявлений зависит от степени поражения створок клапана

• Большую часть случаев вызывает ревматизм

• Иногда развивается вследствие врожденного дефекта

• Две третьих всех больных составляют женщины

Патогенез

• Стеноз митрального клапана препятствует наполнению левого желудочка

• Повышение давления в левом предсердии передается в легкие, вызывая там застой

• Снижается сердечный выброс, развивается вторичная легочная вазоконстрикция и, в конце-концов, правожелудочковая недостаточность

Клинические проявления

Процесс медленно прогрессирует в течение многих лет.

• Одышка

• Ортопноэ

• Пароксизмальная ночная одышка

• Утомляемость

• Похудание

• Кровохарканье (из-за разрыва легочных сосудов)

• Системная эмболия (из-за застоя крови в левом предсердии)

• Охриплость голоса (из-за давления увеличенного левого предсердия на возвратный гортанный нерв)

• Правожелудочковая недостаточность

- Гепатомегалия

- Асцит

- Периферические отеки

Физикальные признаки

• Мерцательная аритмия (нерегулярный ритм сердца)

• Хрипы в легких

• Снижение пульсового давления

• Громкий первый тон

• Щелчок открытия вслед за вторым тоном

• Диастолический шум (низкоамплитудный шум на верхушке)

• Выпячивание грудины (из-за увеличения правого желудочка)

Диагностика

ЭКГ

• Можно видеть признаки гипертрофии правого желудочка

• Можно видеть нарушения работы правого и левого предсердий

• Может быть мерцательная аритмия

Рентгенограмма грудной клетки

• Увеличение левого предсердия (проявляющееся двойной тенью правой границы сердца, смещением пищевода кзади и приподнятым главным левым бронхом, уплощением левой границы сердца)

• Могут быть признаки легочной гипертензии, включая линии Керли и усиление сосудистого рисунка

• Расширение легочной артерии

Эхокардиография

• Показывает утолщение створок митрального клапана, снижение их подвижности и сокращение площади клапанного отверстия

• Также может показывать увеличение левого предсердия

Лечение

Медикаментозная терапия включает:

• Диуретики и снижение потребления соли

• Дигиталис для нормализации ритма желудочков у пациентов с мерцательной аритмией

• Антикоагулянты у пациентов с мерцательной аритмией

Хирургическое лечение

• Показано, когда симптомы сохраняются, несмотря на медикаментозную терапию

• Митральная комиссуротомия или замена клапана

• Легочная гипертензия не является противопоказанием к операции

Митральная регургитация

Определение

Обратный ток крови из левого желудочка в левое предсердие вследствие нарушения функции (недостаточности) митрального клапана.

Этиология

Вследствие аномалий створок митрального клапана, сухожильного кольца иди хорд.

• Основные причины – это ревматизм и расширение левого желудочка

• Чаще случается у мужчин

Острые и хронические причины митральной регургитации

Острые

Хронические

Разрыв сухожильных хорд (приводит к пролабированию части клапана в левое предсердие) Отрыв папиллярных мышц Эндокардит (может приводить к разпрушению клапана Травма

Ревматическое поражение сердца (вызывает рубцевание и сморщиваниестворок клапана) Дисфункция папиллярных мышц Пролапс митрального клапана (синдром щелчка и шума, синдром Барлоу, синдром пролабирования створок митрального клапана) Эндокардит Кальцификация сухожильного кольца Сопутствующая гипертрофическая констриктивная кардиомиопатия Врожденный дефект эндотелиальной выстилки Эндокардиальный фиброэластоз Выраженное расширение левого желудочка

Патогенез

• Часть ударного объема из левого желудочка попадает в левое предсердие вместо аорты, вызывая повышение внутрипредсердного давления и снижение сердечного выброса

• Происходит перегрузка объемом, увеличивается преднагрузка

• Постнагрузка уменьшается, так как левый желудочек частично опорожняется в левое предсердие, где давление сравнительно низкое

• После длительного периода компенсации наступает дисфункция левого желудочка

Клинические проявления

Левожелудочковая недостаточность манифестирует следующим:

• Одышка

• Ортопноэ

• Пароксизмальная ночная одышка

При тяжелой и длительнотекущей митральной регургитации развивается правожелудочковая недостаточность:

• Отеки

• Асцит

• Анорексия

• Утомляемость

Также на поздних стадиях может развиться легочная гипертензия.

Физикальные признаки

• Усиленный и смещенный (вниз и влево) верхушечный толчок

• Каротидный пульс слабый и быстрый

• Голосистолический шум на верхушке, проводящийся к подмышечной впадине, часто сопровождаемый дрожанием

• Часто слышен третий тон вместе с мягким первым и широко расщепленным вторым тоном

• Набухание шейных вен

Диагностика

• На ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка и увеличения левого предсердия

• Рентгенограмма груди показывает увеличение сердца с легочным застоем при уже развившейся недостаточности кровообращения

• Эхокардиография: митральный клапан может пролабировать в левое предсердие во время систолы в случае отрыва хорды или пролапса клапана. Независимо от причины в случае хронизации развивается увеличение левых отделов сердца

• При катетеризации будет видна большая волна V вследствие перегрузки объемом левого предсердия в систолу.

• Растяжение шейных вен

Дифференциальная диагностика митральной регургитации

Заболевания	Характерные черты
Дефект межжелудочковой перегородки (шум можно спутать с шумом митральной регургитации)	Шум локализуется по левой границе грудины. Радионуклидные или Допплеровское исследования подтверждают сброс слева направо. Катетеризация сердца выявляет разницу степеней оксигенации крови в правом предсердии и правом желудочке.
Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (или идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз)	Может сопровождаться шумом митральной регургитации. Однако также присутствует характерный для гипертрофической кардиомиопатии шум выброса, усиливающийся при выполнеии приема Вальсальвы и приеме амилнитрита и уменьшающийся при приседании и выполнении работы руками. Типичные эхокардиографические признаки гипертрофической кардиомиопатии.
Аортальный стеноз (шум можно спутать с шумом митральной регургитации)	По характеру это систолический шум выброса. Затруднения случаются, когда при пролапсе задней папиллярной мышцы или разрыве задней сухожильной хорды шум смещается в область проекции аорты. У некоторых пациентов шум аортального стеноза громче всего на верхушке. При аортальном стенозе каротидный пульс отсроченный; второй тон мягкий, нерасщепленный, иногда отсутствует, имеются эхокардиографические признаки аортального стеноза и кальцификации аортального клапана.

Лечение

Медикаментозная терапия. Целью является облегчение симптомов посредством увеличения сердечного выброса и уменьшения легочной гипертензии.

• Дигиталис

• Диуретики

• Вазодилататоры (ингибиторы АПФ)

• Антикоагулянты (варфарин)

Хирургия – Замена митрально клапана

Критерии отбора пациентов с митральной регургитацией на операцию:

• При значительной выраженности симптомов и тяжелой митральной регургитации обычно показана операция. Риск возрастает при наличии ХСН.

• У пациентов со слабовыраженными проявлениями или вообще асимптоматичных не следует проводить операцию. Их состояние останется стабильным в течение нескольких лет.

• Хирургическое лечение показано при неэффективности медикаментозного.

Дифференциальная диагностика отрыва папиллярной мышцы и разрыва межжелудочковой перегородки

	Отрыв папиллярной мышцы и острая митральная регургитация	Разрыв межжелудочковой перегородки
Клинические данные	Случается в 1 % всех инфарктов Чаще всего на 3 – 5 день после инфаркта Чаще при заднее-нижних инфарктах (чаще вовлекается задняя папиллярная мышца) Шум чаще громкий и голосистолический Редко можно пальпировать прекордиальное дрожание	Случается в 1 – 2 % всех инфарктов Чаще всего на 3 – 5 день после инфаркта Чаще при передних инфарктах Шум громкий и голосистолический с широкой радиацией У 50 % можно пальпировать прекордиальное дрожание
Диагностические критерии
2-D эхокардиография	Молотящая или пролабирующая створка	Визуализация дефекта перегородки ( с помощью или без помощи контрастной эхокардиографии)
Допплерометрия	Поток регургитации в левом предсердии в систолу	Обнаружение чрезперегородочного сброса слева направо
Катетеризация легочной артерии	При измерении ПДКВ значительные v-волны, отражение v-волны волны в легочной артерии (выраженные v-волны могут также возникать без митральной регургитации)	Разница степени насыщения крови кислородом (более 10 %) в правом желудочке и легочной артерии по сравнению с правым предсердием
Левожелудочковая ангиография	Визуализация митральной регургитации	Визуализация дефекта перегородки

Пролапс митрального клапана

Наиболее распространенная врожденная аномалия клапанного аппарата, типично наблюдаемая у молодых женщин и сопровождающаяся болезнью соединительной ткани (синдром Марфана или идиопатическое расстройство).

Клинические проявления

Большинство пациентов асимптоматичны. Могут быть головокружения, сердцебиения, синкопе и боль в груди. Зачастую вызывают их эпизоды аритмий.

Аускультация

• Систолический щелчок в середине или конце систолы и поздний систолический шум на верхушке сердца

• Шумы усиливаются при выполнении приема Вальсальвы

• Ослабевают при сидении на корточках

Осложнения – очень редки

• Серьезные аритмии

• Внезапная смерть

• ХСН

• Бактериальный эндокардит

• Кальцификация клапана

• Транзиторные ишемические атаки головного мозга

Лабораторные данные

Двухмерная/доплеровская эхокардиография. Выраженное смещение створок митрального клапана с точкой схождения позади левой предсердной стороны сухожильного кольца. Умеренное систолическое смещение створок с умеренной митральной регургитацией.

Лечение

В большинстве случаев лечения не требуется.

Медикаментозное лечение

• Профилактика эндокардита: только при наличии шума на аускультации.

• При боли в груди бета-блокаторы

• При аритмиях бета-блокаторы или антиаритмические агенты

Хирургическое лечение

Лишь в редких случаях может потребоваться хирургическая замена митрального клапана.

Аортальный стеноз

Этиология

• Кальцификация или разрушение изначально нормального клапана, чаще встречается у пожилых. Это наиболее частые причины.

• Кальцификация и фиброз врожденного двустворчатого аортального клапана

• Ревматическое поражение клапанов: если болезнь затрагивает аортальный клапан, то всегда поражен и митральный.

Патофизиология

Аортальный стеноз приводит к увеличению систолического давления в левом желудочке, что вызывают его гипертрофию, позволяющую поддерживать нормальный сердечный выброс без расширения полости желудочка. Таким образом, ударный объем остается неизменных до конечных стадий заболевания.

Усиленное сокращение предсердия увеличивает наполнение толстого неподатливого желудочка, вызывая значительный S₄ галоп, который поддерживает конечно-диастолическое давление в левом желудочке.

Гипертрофия левого желудочка и увеличение развиваемого им усилия приводят к увеличению потребности в кислороде, что наряду с уменьшением диастолического коронарного кровотока вызывает приступы стенокардии.

По мере того как компенсаторные возможности миокарда исчерпываются, нарастает среднее диастолическое давление в левом желудочке, и присоединяются симптомы застоя в легких.

Клинические проявления

• Классическими симптомами являются стенокардия, синкопе и одышка из-за недостаточности кровообращения

• Быстрый и малый пульс

• Каротидный шум

• Систолический шум выброса в зоне проекции аорты, обычно грубый, сопровождается дрожанием, проводится в сонные артерии

• S₄ галоп

• Второй тон одиночный или парадоксально расщеплен

• Щелчок открытия аортального клапана

Диагностика

• На ЭКГ часто признаки левожелудочковой гипертрофии

• На рентгенограмме груди можно увидеть кальцификацию, кардиомегалию и застой в легких

• На эхокардиографии утолщение створок аортального клапана, снижение их подвижности и гипертрофия левого желудочка

Лечение

• Все пациенты должны получать профилактику эндокардита

• Хирургическая операция (замена клапана) показана, когда площадь клапана станет менее 0,8 кв. см (в норме 2,5 – 3 кв. см). Операция также приносит пользу при наличии стенокардии, синкопе и дисфункции левого желудочка, хотя в этой группе операционная смертность выше.

• Баллонная вальвулопластика применяется у тяжелых больных, которые не перенесут обычной операции.

Дифференциальная диагностика при аортальном стенозе

Нозология	Характерные черты
Склероз аортального клапана у пожилых без стеноза (систолический шум может симулировать шум аортального стеноза)	Систолический шум не нарастает поздно. Нет задержки пульса на сонных артериях. На ЭКГ нет признаков гипертрофии ЛЖ. При эхокардиографии подвижность створок клапана нормальная или ослабленная, но сами клапаны не визуализируются. По данным катетеризации отсутствует гемодинамически значимый трансклапанный градиент.
Шипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз; можно спутать с аортальным стенозом из-за систолического шума)	Быстрый, расщепленный пульс на сонных артериях. Шум обычно не проводится на шею. Характерные изменения шума при проведении различных меневров. Картина, напоминающая инфаркт, на ЭКГ (большие волны Q). Характерные находки на ЭхоКГ.
Митральная регургитация (можно спутать с аортальным стенозом из-за систолического шума)	Шум голосистолический и проводится в подмышечную впадину, а не на каротиды. Пульс на сонных артериях может быть нормальным. Расширение левого желудочка. В отсутствие сопутствующего поражения аортальный клапан нормальный на ЭхоКГ
Стеноз клапана легочной артерии (можно спутать с аортальным стенозом из-за систолического шума)	Шум не проводится на шею; лучше всего слышен по левой границе ключицы; усиливается при вдохе. При физикальном обследовании, на рентгенограмме груди и на ЭКГ можно обнаружить признаки увеличения и гипертрофии правого желудочка, а двухмерная эхокардиография может показать стеноз клапана