Лечение обострений хобл

• Оксигенотерапия. Целью будет поддержание Рао₂ на уровне 60 мм или сатурации около 90 %. Назначают оксигенотерапию, если Рао₂ меньше 60 мм или во время сна или физической нагрузки наступает десатурация.

• Антибиотикотерапия. Антибиотики при обострениях ХОБЛ назначают эмпирически, так чтобы они действовали и на Haemophilus influenzae и на пневмококк.

• Кортикостероиды – препараты первой линии при лечении тяжелых обострений. Их применяют в том же режиме, что и при тяжелых обострениях астмы, постепенно снижая дозу в течение двух недель.

Прогноз. Величина FEV₁ (после бронходилататора) – лучший показатель выживаемости. Чем больше эта величина, тем больше выживаемость. Скорость снижения FEV₁ также явялется прогностическим фактором; чем она больше, тем хуже прогноз. Одышка в покое развивается при FEV₁ менее 25 % от должного, а во время нагрузки при FEV₁ менее 50 %.

Только отказ от курения замедляется прогрессирование болезни.

Очень важно вакцинировать страдающих ХОБЛ от пневмококка кажые 5 лет и от гриппа ежегодно. Некоторые эксперты считают обязательной вакцинацию от Haemophilus influenzae.

Вернемся к нашему пациенту.

Какой тип ХОБЛ будет у этой пациентки, по вашему мнению, при следующем газовом составе крови 7.38/37/75?

Каковы будут результаты ее функциональных проб, и в чем разница при другои типе ХОБЛ?

Как вы будет лечить обострение у этой пациентки?

Каковы варианты дальнейшего амбулаторного лечения?

Она спрашивает «насколько тяжело она болеет», что вы ей ответите?

Бронхоэктазия

17 – и летняя девушка поступила в больницу с нижнедолевой правосторонней пневмонией. Она рассказывает, что болеет пневмониями постоянно, иногда проводя в больницах недели, а также она страдает постоянным кашлем с отхождением мокроты. Родители упоминают, что с детства у нее был жидкий стул. При осмотре она выглядит худой и истощенной. В правой нижней доле ослабление дыхания и влажные хрипы.

Определение и этиология. Бронхоэктазия – это необратимое расширение малых и средних бронхов в результате разрушения эластических и мышечных элементов их стенки. Бронхоэктазия может развиться вследствие рецидивирующих эпизодов воспаления в легких, таких как туберкулез, грибковые инфекции, абсцессы легких и пневмонии (очаговая бронхоэктазия), или когда страдают легочные защитные механизмы, как при муковисцидозе (cystic fibrosis) и синдроме неподвижных ресничек (диффузная бронхоэктазия).

Примерно у 50 % пациентов с первичной цилиарной дискинезией также будет транспозиция органов и синусит – синдром Картагенера.

Бронхоэктазию следует подозревать при хроническом кашле, кровохарканье, отделении зловонной мокроты, рецидивирующих легочных инфекциях, синусите и иммунодефицитах.

Клинические проявления. У больных наблюдается упорный кашель с отделением обильной гнойной мокроты, сухие или влажные хрипы. В анамнезе упоминания о рецидивирующих пневмониях, чаще всего вызванных грам-отрицательной флорой, особенно псевдомонадами.

Может иметь место вторичная полицитемия вследствие гипоксемии.

На ранних стадиях заболевания изменений на рентгенограммах может не быть. В развернутых случаях на рентгенограмме видны кисты размерами 1 – 2 см и изменения бронхов по типу «трамвайных путей». Наилучшим неинвазивным методом диагностики бронхоэктазии будет КТ сканирование.

Лечение. Для улучшения отхождения бронхиального секрета используют бронходилататоры, физиотерапию и постуральный дренаж. При увеличении продукции мокроты или появлении симптомов обострения больные должны получать такие антибиотики как амоксициллин, триметоприм/сульфаметоксазол, аугментин. Иногда это называют ротацией антибиотиков, потому что каждый раз применяют другой антибиотик для избежания развития резистентных штаммов микроорганизмов.

При появлении выраженной симптоматики или развитии пневмонии больному назначают внутривенное введение антибиотиков, эффективных в отношении грам-отрицательной флоры, то есть аминогликозидов, цефтазидима или фторхинолонов.

Хирургическое лечение показано при очаговых бронхоэктазах с сохранением легочной функции или при массивном кровохарканьи.

Всем больным с бронхоэктазами следует ежегодно вакцинироваться от гриппа и каждые пять лет от пневмококка.

Осложнения включают массивное кровохарканье, амилоидоз, легочное сердце и абсцедирование.

Вернемся к нашей пациентке.

Как вы будете ее лечить?

Какие вы назначите ей обследования?

Интерстициальные болезни легких

Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ)

55 – и летний мужчина обратился в связи с плохой переносимостью физических нагрузок, прогрессирующей в течение последнего полугода. Анамнез без особенностей. Он сообщает, что в последнюю неделю она даже комнаты не может пересечь, чтобы не начать задыхаться. Он не принимает никаких лекарств и никогда не курил. При физикальном обследовании частота дыханий 24, набухание шейных вен, грубые хрипы при аускультации, пальце в виде барабанных палочек и отеки обеих голеней. На рентгенограмме признаки диффузного интерстициального заболевания.

Определение. Интерстициальный легочный фиброз – это воспалительное заболевание легких неизвестной этиологии, приводящее к фиброзу легких и рестриктивным нарушениям их функции. Характерно поажение только легких, в отсутствие экстрапульмонарных проявлений за исключением изменения формы пальцев и ногтей.

Заболеваемость. ИЛФ возникает в возрасте старше 50 лет, одинаково распространен среди мужчин и женщин.

Клинические проявления. Чаще всего прогрессирующая непереносимость нагрузок и одышка. При аускультации жесткие хрипы.

На рентгенограмме признаки ретикулярного или ретикулярно-узлового поражения. Также имеются характерные изменения на КТ. Результаты функциональных проб свидетельствуют о рестриктивном внутрилегочном процессе.

Бронхоальвеолярный лаваж выявляет неспецифические изменения, особенно увеличение числа макрофагов.

Лечение. Терапия стероидами с добавлением азатиоприна или без будет эффективна у

20 % больных ИЛФ, у остальных неминуемо разовьется фиброз легких.

Лучшим прогностическим фактором является ответ на лечение стероидами. Оценивается с помощью функциональных проб.