Лечение

Изменение образа жизни. Пациентам с гипертензией легкой и умеренной степеней вначале рекомендуют изменение образа жизни. Это подразумевает снижение массы тела при ожирении, ограничение потребления соли, аэробные нагрузки и ограничение приема алкоголя.

Пациентам с тяжелой гипертензией (диастолическое АД выше 100 мм) сразу же назначают медикаментозное лечение. При АД выше 160/100 мм следует начинать лечение двумя препаратами. Существует прямая зависимость между увеличением массы тела и величиной АД. Ожирение еще больше увеличивает кардиоваскулярный риск, повышая уровни ЛПНП, холестерола, снижая уровень ЛПВП и ухудшая толерантность к глюкозе. Обычно снижение веса на 1 кг приводит к падению диастолического АД на 0,5 – 1 мм.

Медикаментозное лечение

• Кого лечить?

Медикаментозное лечение начинают, если от 3 до 6 месяцев нефармакологической терапии не позволили уменьшить диастолическое АД ниже 90 мм.

Снижение степени поражения органов-мишеней (инсульты и инфаркты) при лекарственной терапии обычно сильнее выражено при исходно более высоких цифрах АД. Другими словами, снижение риска инсульта у пациента с диастолическим давлением больше 100 будет более значительным, чем у пациента с исходным диастолическим АД в пределах 90 – 95 мм.

• Что использовать?

Существует более 50 препаратов, одобренных для лечения гипертензии, не включая комбинированные лекарственные формы. Основные препараты и их характеристики приведены в конце этого раздела.

• Основные принципы:

В отсутствие специфических показаний или противопоказаний диуретики все еще рекомендованы для начальной терапии.

Уровень снижения смертности при лечении диуретиками наибольший по сравнению с другими группами препаратов. Если контроля АД не удается добиться только с помощью диуретика, то добавляют второй препарат. Это может быть бета-блокатор, антагонист кальция, ингибитор АПФ или блокатор ангиотензиновых рецепторов.

Необходимо максимально индивидуализировать лечение. Для этого вы дожны знать характеристики всех препаратов, перечисленных ниже.

• Каковы показания для назначения препаратов определенной группы?

Диабетики: должны получать ингибиторы АПФ для предотвращения развития нефропатии. Целевой уровень АД у диабетиков ниже (менее 130/80 мм), также это справедливо для почечной недостаточности.

Постинфарктный кардиосклероз (ИБС): лечат бета-блокаторами.

Снижение функции левого желудочка (застойная сердечная недостаточность или постинфарктный кардиосклероз): должны получать ингибиторы АПФ.

Ингибиторы АПФ менее эффективны у чернокожих.

Беременным лучше назначать лабеталол, гидралазин или антагонисты кальция. Абсолютно противопоказаны ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов. Диуретики относительно противопоказаны.

Неотложные состояния при гипертензии (гипертензивный криз)

Определение

Острый приступ тяжелой гипертензии в сочетаниями с тяжелыми и быстро ухудшающимися симптомами поражения органов-мишеней. Обычно наступает при подъеме диастолического АД более 120 – 130 мм. Термины «злокачественная» и «ускоренная» гипертензия на практике трудно различимы, «злокачественная» обычно означает более тяжелое течение.

Этиология/Эпидемиология

Причина неизвестна. Тяжелые кризы возникают у 1 % пациентов с гипертензией.

Клинические проявления

Неврологические: Энцефалопатия, головная боль, спутанность сознания, судороги, субарахноидальное или внутричерепное кровоизлияние.

Кардиальные: Боль в груди, инфаркт миокарда, сердцебиения, одышка, отек легких, набухание шейных вен, ритм галопа.

Нефропатия: Быстро прогрессирующая гематурия, протеинурия и нарушение функции почек.

Ретинопатия: Отек диска зрительного нерва, кровоизлияния и помутнение зрения.

Диагностика

Объем обследования такой же, какой рекомендован для эссенциальной гипертензией, с той поправкой, что «гипертензию белого халата» можно не принимать в расчет. Для исключения кровоизлияний может потребоваться КТ. Большую важность получает ЭКГ, учитывая вероятность инфаркта.

Лечение

Показано внутривенное введение препаратов. Лучше всего использовать нитропруссид и лабеталол. При признаках ишемии миокарда вводят нитроглицерин. Эналаприлат – ингибитор АПФ для внутривенного введения, широко применяемый в настоящее время. Реже используют эсмолол, диазоксид и триметафан.

Важнее всего не снизить АД чрезмерно (ниже 95 – 100 мм диастолического), чтобы не снизить церебральный и коронарный кровоток.

Вторичная гипертензия

Определение

Гипертензия, причину которой удается установить.

Этиология/Эпидемиология

Причину гипертензии удается установить только в 5 % случаев. Чаще всего это стеноз почечной артерии.

Кого необходимо обследовать на предмет выявления вторичной гипертензии?

• При появлении заболевания в очень молодом или старом возрасте (менее 25 или более 55 лет)

• При наличии признаков и симптомов, указывающих на одну из причин, приведенных ниже

• Те больные, у кого увеличение дозировки и количества препаратов не позволяет добиться адекватного контроля АД, то есть рефрактерные к обычной лекарственной терапии.

Стеноз почечной артерии

Возникает вследствие атеросклероза у пожилых и фибромускулярной дисплазии у молодых женщин.

Клинические проявления: Основным признаком является сосудистый шум в верхних отделах живота, иррадиирующий латерально, наблюдается у 50 – 70 % больных.

Диагностика: Лучшие начальные исследования – это УЗИ живота и ренограмма с каптоприлом. Ренограма с каптоприлом означает измерение интенсивности захвата изотопа до и после введения каптоприла. Положительным результатом считается снижение захвата изотопа после приема каптоприла. Это исследование сейчас считается самым лучшим НЕИНВАЗИВНЫМ методом подтверждения стеноза почечной артерии. Артериограмма – все еще лучший из всех методов подтверждения диагноза. Также могут быть полезными внутривенная пиелография, доплеровское УЗИ и определение уровня ренина в почечных венах.

Лечение: Лучшим начальным лечением считается чрескожная транслюминальная ангиопластика. При рецидиве стеноза, процедуру выполняются снова. При неэффективности ангиопластки прводят хирургическую резекцию. Лекарственная терапия ингибиторами АПФ применяется только при неэффективности или противопоказаниях к операции или ангиопластике.