Отказ от курения

25 – и летний мужчина обращается с жалобами на заложенность носа и лихорадку. При опросе выясняется, что пациент курит по три пачки сигарет в день на протяжении уже 7 лет.

Отказ от курения – один из самых эффективных способов снижения заболеваемости. Одна из пяти смертей в США происходит за счет курения. Вот пять шагов, которые должен предпринять врач, чтобы помочь пациенту бросить курить:

• Спрашивать о курении при каждом визите.

• Советовать всем курильщикам отказаться от этой привычки при каждом визите.

• Попытаться выявить тех из них, кто действительно хочет бросить курить.

• Помочь пациенту отказаться от курения, назначив точную дату (обычно в ближайшие 2 недели) и применяя никотиновые пластыри/жевательные резинки или антидепрессант бупропион в качестве вспомогательной терапии (эффективность обоих сходна).

• Обеспечить дальнейшую поддержку, если попытка бросить была успешной. В случае неудачи определить причину этого и поощрять последующие попытки. Большинству пациентов для окончательного отказа от курения требуется несколько попыток.

Гипертензия, сахарный диабет и гиперхолестеролемия

45 – и летний человек обращается к врачу, обеспокоенный состоянием своего здоровья. При расспросе причиной своего беспокойства он называет отягощенную наследственность. Пять лет назад у его матери обнаружили диабет и высокий уровень холестерола. Он обеспокоен своим здоровьем и вероятностью развития сердечного заболевания. Физикальное обследование без особенностей.

Контроль уровня холестерола должен начинаться в 35 лет у мужчин и 45 лет у женщин. Американский Колледж Врачей не дает определенных интервалов между измерениями, но подчеркивает, что у пациентов высокого риска развития атеросклероза необходимо чаще измерять уровень холестерола. Лечение не должно быть основано на результатах единственного анализа, так как уровень холестерола может различаться на величину до

14 процентов при разных измерениях.

Проводить скрининг сахарного диабета целесообразно, только если у пациента есть факторы риска развития этого заболевания (ожирение, нарушение толерантности к глюкозе, этническая предрасположенность и/или отягощенная наследственность). Диагноз сахарного диабета ставят, если уровень глюкозы натощак был больше 126 мг/дл двукратно или при случайном измерении глюкоза выше 200 мг/дл при наличии симптомов.

Измерение АД необходимо проводить при каждом визите.

Злоупотребление алкоголем

55 – и летний мужчина обращается с жалобами на боль в горле. При дальнейшем расспросе он неохотно признает, что недавно был уволен с работы и испытывает проблемы в семье. Ранее ничем не болел, физикальное обследование в норме. Он сообщает, что выпивает по три порции виски каждый день после работы.

Для выявления злоупотребления алкоголем врач должен задать следующие вопросы:

• Вы когда-нибудь чувствовали необходимость пить меньше?

• Вас когда-нибудь раздражала критика посторонних по поводу ваших привычек в отношении спиртного?

• Вы когда-нибудь испытывали вину по поводу частого употребления алкоголя?

• Вы когда-нибудь принимали лекарства от похмелья по утрам?

Тест считается положительным при двух ответах «да», что должно возбуждать подозрение по поводу злоупотребления алкоголем.

Предотвращение насилия и травм

27 – и летняя женщина доставлено в приемное отделение с жалобами на боль в правой руке. На вопрос об обстоятельствах травмы она ответила, что упала со ступенек возле своего дома. Пациентка выглядит беспокойной и встревоженной. При осмотре на ягодицах обнаружено несколько ссадин до 2 сантиметров шириной.

Несчастный случай является самой частой причиной смерти до возраста 65 лет. Роль врача заключается в объяснении техники безопасности в различных обстоятельствах. Советы о том, чтобы пользоваться ремнями безопасности в машине, шлемами при езде на велосипеде, не водить машину в состоянии опьянения и опасности, сопровождающей хранение огнестрельного оружия в доме, могут снизить риск несчастного случая.

Важной ролью врача является выделение женщин, находящихся в группе риска физического или сексуального насилия. Просто задав вопрос женщине, не бьют ли ее или подвергают иной форме физического воздействия, позволяет выявить на 10 % больше жертв домашнего насилия.

Неотложная медицина 5

Сердечно-легочная реанимация

Поддержание основных жизненных функций

54 – х летний мужчина на представлении в опере внезапно вскакивает и хватается за грудь. Затем он заваливается на бок и падает на колени сидящей рядом женщине.

Определение. Алгоритм начальных действий при оказании помощи любому пациенту, не реагирующему на внешние раздражители.

Этиология. К потере сознания и остановке сердцебиения может привести любая из обширного списка кардиологических, неврологических, токсикологических и многих других причин. Большинство случаев остановки сердца происходят из-за вентрикулярных

нарушений ритма. Наиболее распространенной причиной серьезных аритмий является ишемия вследствие заболевания коронарных артерий или аномалий строения сердца.

Клинические проявления. Любой пациент с утратой реакции на внешние раздражители, наступившей достаточно остро.

Диагностика. Поначалу ставят клинический диагноз. Первым шагом будет проверка состояния пациента, с целью выяснить, действительно ли он потерял сознание или просто слегка заснул. Для этого пациента зовут или слегка трясут. Будьте осторожны, тряся пациента, потому что у него может быть серьезная травма, может даже шейного отдела позвоночника.

Лечение. Если не удается привести пациента в чувство, следующим шагом будет позвать на помощь. Хотя вполне естественным кажется сначала проверить пульс, это не тот рефлекс, выработки которого у вас добивается USMLE или Американская Ассоциация Сердца. Без ЭКГ, дефибриллятора и препаратов один или даже два оказывающих помощь человека мало что могут сделать для пациента с серьезным нарушением ритма кроме периодических сдавлений грудной клетки и проверки дыхательных путей. При наличии серьезной дисритмии, такой как асистолия или фибрилляция желудочков, шансов на выживание практически нет, если сердце не будет запущено через 10 минут.

Позвав на помощь, положите пациента на твердую, ровную поверхность лицом вверх. Проверьте проходимость дыхательных путей. Это вовсе не означает проведения эндотрахеальной интубации. Обеспечьте доступ воздуха, опустив подбородок больного и выдвинув челюсть. Это предпочтительнее, чем запрокидывание головы, особенно если есть вероятность травмы позвоночника.

Освободив дыхательные пути, проверьте дыхание пациента на глаз, слухом и почувствовав движение воздуха. Если дыхания нет, проведите два вдоха, примерно по 2 секунды на каждый. Наконец, проверьте наличие пульса на сонной артерии в течение по крайней мере 5 – 10 секунд. При отсутствии пульса начинайте сдавления грудной клетки с частотой 80 – 100 раз в минуту. Делайте 15 сдавлений, а затем 2 вдоха, независимо от числа человек, участвующих в спасательных мероприятиях.