Комплекс qrs

Широкий (более 0,12 сек)		Узкий (менее 0,12 сек)
Регулярный	Нерегулярный	Регулярный	Нерегулярный
Желудочковая тахикардия	Мерцательная аритмия	Синусовая тахикардия	Мерцательная аритмия
Наджелудочковая тахикардия (аберрантная)	(аберрация или блокада пучка Гиса)	Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия Непароксизмальная узловая тахикардия	Мультифокальная предсердная тахикардия
Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта		Трепетание предсердий

Лечение

Обзор антиаритмических препаратов

Препарат	Показания	Влияние на ЭКГ	Побочные эффекты
Дизопирамид	ПЭА ЖЭА	Удлинение QRS, QT, PR	Антихолинергическое действие; гипотензия; сердечная недостаточность; блокада сердца; тахиаритмия
Лидокаин	ЖЭА	Укорочение QT	Действие на ЦНС (головокружение, возбуждение, судороги); редко недостаточность кровообращения или блокада
Фенитоин	ЖЭА	Укорочение QT	Действие на ЦНС (атаксия, нистагм, спутанность сознания); гипотензия и блокада сердца при быстром внутривенном введении
Прокаинамид	ЖЭА ПЭА	Удлинение QRS, QT	Волчаночноподобный синдром; действие на ЖКТ; бессонница; сыпь; гипотензия; усиление аритмии; нарушения со стороны системы крови
Хинидин	ЖЭА ПЭА	Удлинение QRS, QT	Усиление аритмий («хинидиновое синкопе»); тромбоцитопения; лихорадка; сыпь; интоксикация; поражение ЖКТ; взаимодействие с дигоксином (повышение уровня дигоксина)
Бета-блокаторы	ПЭА ЖЭА	Удлинение PR	Блокада; гипотензия; нарушение кровообращения; астма; гипогликемия; сонливость; импотенция
Верапамил	ПЭА	Удлинение PR	Застойная сердечная недостаточность; асистолия; запор
Аденозин	ЖТ	Удлинение PR	Транзиторная одышка; некардиогенная боль в груди; редко гипотензия

Более современные антиаритмические препараты

Мексилетин	ЖЭА	По действию сходен с лидокаином; период полужизни 8 – 14 часов	Гастроинтестинальные, неврологические
Токаинид	ЖЭА	По действию сходен с лидокаином; период полужизни 11 часов в норме, 14 – 16 часов у пациентов с выраженной ЖЭА	Гастроинтестинальные, неврологические
Амиодарон	ПЭА (особенно у пациентов с синдромом WPW) ЖЭА	Очень длительный период полужизни (20 – 40 часов). Может повышать уровень дигоксина. Может ухудшать уже существующие нарушения проводимости. Может продлевать действие кумадина.	Запор; сыпь; может привести к обострению гипо- или гипертиреоидизма; тошнота; головная боль; отложения в роговице; инфильтраты в легких
Энкаинид	ЖТ WPW	+ + отрицательный инотропизм. Удлинение PR и QRS. Превращается в печени в активные метаболиты. Полужизнь препарата 3 – 5 часов, метаболитов 8 – 12 часов.	Гастроинтестинальные, неврологические, сердечно-сосудистые (поддерживает ЖТ)
Флекаинид	ЖТ НЖТ WPW	+ + + отрицательный инотропизм. Удлинение PR и QRS.	Гастроинтестинальные, неврологические, сердечно-сосудистые (поддерживает ЖТ)
Пропафенон	ЖТ МА	+ + отрицательный инотропизм	Гастроинтестинальные, неврологические, сердечно-сосудистые

Предсердная эктопическая активность – ПЭА; желудочковая эктопическая активность – ЖЭА; желудочковая тахикардия – ЖТ; наджелудочковая тахикардия – НЖТ; мерцательная аритмия – МА.

Пируэтная тахикардия (torsade de pointes)

Определение

Характеризуется ундулирующими колебаниями комплексов QRS вокруг основной линии на электрокардиограмме.

Аритмия, инициированная преждевременным сокращением желудочка при наличии аномальной реполяризации желудочков, выражающейся в удлинении интервала QT.

Этиология

Антиаритмики, удлиняющие реполяризацию желудочков:

• Хинидин

• Прокаинамид

• Дизопирамид

• Психотропные препараты, такие как

- Фенотиазины

- Тиоридазины

- Трициклические антидепрессанты

- Литий

Нарушения электролитного баланса, особенно гипокалемия и гипомагнеземия.

Поражения ЦНС, такие как субарахноидальное или внутричерепное кровотечения.

Миокардит и ишемия миокарда.

Выраженная брадикардия, особенно у пациентов с полной блокадой сердца.

Синдромы, сопровождающие пролапс митрального клапана.

Клинические проявления

Пациенты с удлинением интервала QT подвержены приступам головокружения или синкопе из-за желудочковых тахикардий.

Внезапное звуковые раздражители, например звонок телефона посреди ночи, могут вызвать приступ пируэтной тахикардии у предрасположенных пациентов с удлинением интервала QT.

Может приводить к фибрилляции желудочков.

Лечение

Необходимо проводить лечение основного заболевания, например:

В случае антиаритмиков, такие препараты как лидокаин и фенитоин, либо укорачивают, либо не влияют на реполяризацию желудочков.

При нарушении электролитного обмена необходимо возместить дефицит калия и магния.

Водитель ритма или инфузия изопротеренола могут подавить приступ тахикардии и могут быть полезны в экстренных случаях.

В случае нестабильности гемодинамики (гипотензия) применяют кардиоверсию, но этот вид аритмий часто рецидивирует.

Фибрилляция желудочков

Описана в разделе неотложной медицины.

Препараты, используемые при проведении сердечно-легочной реанимации

Препарат	Дозировка	Путь введения	Механизм действия	Дополнительные сведения
Адреналин	1,0 мг каждые 5 минут или постоянная инфузия (1 амп = 1мг)	В/венно В/трахеально; В/сердечно	Увеличивает частоту сокращений и АД	Препарат выбора при реанимации; инактивируется бикарбонатом натрия
Бикарбонат натрия	После первых 5 – 10 мин, 1 мЭкв/кг, затем по мере необходимости 0,5 мЭкв/кг (1 амп = 44,6 или 50 мЭкв)	В/венно	Помогает предотвратить ацидоз	Может приводить к ощелачиванию крови, гипернатремии, гиперосмолярности; инактивирует адреналин; связывается с кальцием; сейчас используется гораздо реже, чем в прошлом
Хлорид кальция	250 – 1000 мг (1 амп = 1 гр)	В/венно; В/сердечно	Увеличивает сократимость Помогает при электромеханической диссоциации	Точная роль не определена Внутрисердечное введение может привести к выраженной брадикардии; связывается с бикарбонатом; противопоказан при гликозидной интоксикации
Атропин	0,5 – 1,0 мг каждые 5 мин, не более 3 мг (1 амп = 1 мг)	В/венно В/трахеально; В/сердечно	Может снять брадикардию или блокаду сердца	Малые дозы могут вызвать парадоксальную брадикардию
Лидокаин	100 – 300 мг болюсами по 50 – 100 мг; затем 1 – 4 мг/мин	В/венно	Может предотвратить развитие фибрилляции желудочков	Высокие дозы токсичны для ЦНС

Гемодинамика

Препарат	Системное сосудистое сопротивление	Ударный объем	Частота сердцебиений	Давление в легочной артерии	Сердечный выброс	Систоли- ческое АД
Допамин	↑	↑	↑	↑	↑	0 - ↑
Добутамин	↓	↑	0 - ↑	0 - ↑	↑	0 - ↑
Норадреналин	↑	0 - ↑	0 - ↓	↑	↓	↑

Состояние гемодинамики при шоке

Причина	Сердечный выброс	Системное сосудистое сопротивление	Центральное венозное давление	Смешанная венозная оксигенация
Гиповолемический шок	↓	↑	↓	↓
Инфаркт миокарда левого желудочка	↓	↑	↑	↓
Инфаркт миокарда правого желудочка	↓	↑	↑	↓
Тампонада сердца	↓	↑	↑	↓
Массивная ТЭЛА	↓	↑	↑	↓
Ранний септический шок	↓↑	↑↓	↑	↓
Поздний септический шок	↓	↑		↓

Нормальные величины:

Сердечный выброс: 3,5 – 5,5

Центральное венозное давление: 0 – 8

Давление заклинивания легочных капилляров: 4 – 12

Системное сосудистое сопротивление: 800 – 1200

Гематология 7

Анемия

Определение. Гематокрит меньше 40 % у мужчин и меньше 37 % у женщин или гемоглобин меньше 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин.

Этиология. Анемии легче всего классифицировать исходя из размеров клеток. Микроцитарная анемия означает, что средний объем клеток (СОК - MCV) маленький, менее 80. Чаще всего к их развитию приводят дефицит железа, талассемии, сидеробластоз и отравление свинцом. Анемия хронического заболевания может быть либо микроцитарной, либо нормоцитарной. Для макроцитарной анемии характерен подъем СОК более 96. Чаще всего это наблюдается при дефиците витамина В12 или фолиевой кислоты, но также при токсическом воздействии алкоголя, болезнях печени, применении таких препаратов как метотрексат, зидовудин или фенитоин. При нормоцитарной анемии СОК нормальный. Это характерно для начальных стадий всех видов анемий, перечисленных выше, а также для большинства форм гемолиза.

Клинические проявления. Преобладающие симптомы анемии зависят больше от тяжести заболевания, чем от его этиологии. К ранним проявлениям относятся утомляемость, слабость и плохая переносимость нагрузок. По мере прогрессирования присоединяется одышка и головокружение. В конце-концов, при снижении доставки кислорода к головному мозгу появляется спутанность сознания и нарушения работы мозга. Смерть при анемии наступает наиболее часто вследствие снижения доставки кислорода к миокарду и развития его ишемии. Степень выраженности проявлений в большой мере зависит от исходного состояния пациента. У молодого здорового человека симптомы могут вообще отсутствовать при гематокрите 27 – 29 %, в то время как при тех же цифрах у пожилого пациента будет наблюдаться одышка или стенокардия.

Диагностика. После выявления анемии на основании снижения уровня гемоглобина или гематокрита первым шагом будет измерение СОК. Для определения специфической этиологии может потребоваться измерение уровней железа, витамина В12, фолиевой кислоты, подсчет ретикулоцитов, мазок периферической крови, реакция Кумбса и иногда даже биопсия костного мозга. Выбор исследований зависит от специфики данного случая.

Лечение. Кроме переливаний крови, лечение не может быть однотипным. Переливание эритроцитарной массы используют для поддержания гематокрита выше 25 – 30 %. Ориентируются на изначальное состояние пациента. У молодого и здорового пациента с переливанием можно подождать пока гематокрит не опустится до 20 %. У пожилого пациента с коронарной болезнью необходимо поддерживать гематокрит не менее 30 %. С каждой упаковкой перелитой эр-массы гематокрит должен подниматься на 3 процента. Цельную кровь используют редко, если вообще используют.

Микроцитарные анемии

Железо-дефицитная анемия (ЖДА)

Определение. Анемия со снижением продукции эритроцитов и СОК менее 80, с наличием характерных гипохромных клеток и уменьшением запасов железа в организме.

Этиология. ЖДА практически всегда вызывается потерей крови, чаще всего через ЖКТ или при менструациях. Баланс железа в организме очень легко нарушить. В среднем мужчине в день нужен 1 мг железа, а женщине 2 – 3 мг. Организму трудно увеличить степень абсорбции железа в ЖКТ. Даже при небольшой степени потерь железа с кровью (скрытая кровь в стуле, более обильные месячные, увеличение потребности во время беременности) организм едва способен поднять уровень абсорбции до 3 – 4 мг в день. К другим причинам относятся потеря крови с мочой, мальабсорбция, гемолиз и уменьшение поступления железа с пищей.

Клинические проявления. Легкая анемия может вообще никак не проявляться. По мере того, как гематокрит опускается до отметки в 30 % появляется утомляемость и плохая переносимость нагрузок. При уровне в 25 % присоединяются тахикардия, сердцебиения, одышка при нагрузке и бледность. Пожилые и пациенты с коронарной болезнью могут начать страдать от одышки и при более высоких уровнях гематокрита. Тяжелая анемия проявляется головокружениями, спутанностью сознания, синкопе и болью в груди. При достаточно выраженной анемии может иметь место систолический шум изгнания (это характерно не только для ЖДА, но и для любого другого вида анемии).

Патогномоничные для ЖДА симптомы проявляются очень редко и на них нельзя опираться при постановке диагноза. Сюда относятся хрупкость ногтей, ложковидные ногти, глоссит и пикаицизм (извращенный аппетит). Диагноз ЖДА ставится на основании данных лабораторных методов исследования, а не клинической картины.

Диагностика. Наиболее характерным для ЖДА будет снижение уровня ферритина плазмы до менее 10 нг/мл. Измерение уровня ферритина обладает хорошей специфичностью, но плохой чувствительностью, потому что бывают ложноположительные результаты вследствие того, что ферритин – один из белков острой фазы воспаления и его уровень повышается при воспалении или злокачественных новообразованиях. СОК снижается, за исключением самых ранних стадий заболевания. Уровень железа сыворотки низкий, а общая железо-связывающая способность повышена. Наиболее информативным тестом, хотя и редко используемым, является биопсия костного мозга со специальной окраской для выявления запасов железа. Число ретикулоцитов должно быть маленьким.

Лечение. Чаще всего применяется пероральная терапия преператами сульфата железа. Парентерально железо вводят при мальабсорбции, очень высокой потребности в нем и у тех, кто не переносит пероральное железо. Наиболее эффективным способом восполнения запасов железа является переливание крови, но по понятным причинам оно не относится к рутинным методам лечения ЖДА.