Дифференциальная диагностика стенокардии

Расслоение аорты. Боль острая, разрывающая и очень сильная; обычно отдает в спину, часто развиваются неврологические симптомы, потеря пульса или аортальная недостаточность; средостение расширено на рентгене, может произойти инфаркт миокарда, если расслоение затронет коронарные артерии; диагноз подтверждается КТ, чрезпищеводной эхокардиографией или аортографией.

Легочная эмболия. Выражены одышка, тахипноэ и гипоксия; боль обычно плевритическая, особенно при развитии инфаркта легких, но может напоминать боль при стенокардии; ЭКГ неспецифична, может подняться уровень ЛДГ, а не КФК; диагноз подтверждают с помощью спиральной КТ, сканирования легких и ангиограммы легких.

Перикардит. Ему может предшествовать вирусное заболевание, боль острая, зависит от положения тела, напоминает плевритическую, облегчается при наклоне вперед; часто слышен шум трения перикарда; ST поднимается без образования волн Q, уровень КФК нормальный, но иногда повышается; хороший ответ на НПВС.

Миокардит. Ему может предшествовать вирусное заболевание; боль обычно слабая; уровни общей КФК и МВ-КФК увеличены; бывают нарушения проведения и иногда

волны Q.

Заболевания скелетно-мышечной системы. Сюда относятся костохондрит, шейный остеоартрит, радикулит. Боль атипичная, колющая, локализованная, может носить плевритический характер; усиливается при движении или пальпации; изменения на ЭКГ отсутствуют.

Заболевания ЖКТ. Пищеводный рефлюкс усиливается после еды и в лежачем положении, может сопровождаться регургитацией и облегчается приемом антацидов, спазмы может вызывать питье холодных жидкостей, нитроглицерин приносит облегчение, что приводит к ошибочной диагностике стенокардии или инфаркта. Диагноз подтверждается рентгенографией, эндоскопией или пищеводной манометрией. Язвенная болезнь, панкреатит и холецистит могут иногда симулировать инфаркт, имеется чувствительность при пальпации живота, при панкреатите иррадиация в спину и подъем амилазы; холецистит подтверждают с помощью УЗИ.

Пневмоторакс. Начало внезапное, появляется плевритическая боль и одышка; дыхательные звуки отсутствуют, подтверждают диагноз рентгенографией.

Плеврит. Боль острая, усиливается при вдохе; может быть шум трения и ослабление дыхания; обычно также имеются другие респираторные симптомы или инфаркт легкого.

Типы стенокардии

Стабильная

• Возникает при нагрузке

• Обычно требуется один и тот же уровень нагрузки для воспроизведения симптомов

• Проходит в покое

Нестабильная

• Впервые возникшая боль в груди

• Увеличение частоты, продолжительности или выраженности симптомов. Боль, возникающая при меньшей нагрузке или требующая большей дозы препаратов для ее снятия

• Боль в покое

Вариантная стенокардия Принцметала

• Возникает в покое. Причиной является коронароспазм.

• Во время приступа трансмуральная ишемия с подъемом сегмента ST на ЭКГ.

• Диагноз ставят только на основании данных коронарной ангиографии.

Диагностика

ЭКГ

• Для исключения инфаркта миокарда в прошлом или аритмии и нарушений проведения как причины боли в груди

• Также используется для определения предпочтительного исследования: обычного стресс-теста или исследования с таллием.

Нагрузочный тредмил-тест

• Подтверждает диагноз стенокардии

• Определяет степень тяжести заболевания

• Оценка функциональных резервов после инфаркта миокарда

Тредмил с таллием. Проводится тем пациентам, у котрых обычный тредмил-тест будет неинформативным.

• Любой пациент с пролапсом митрального клапана (существует повышенная вероятность внезапной смерти у пациентов с пролапсом и сопутствующей регургитацией и систолическим шумом)

• Синдром Вольфа-Паркинсона-Вайта (ВПВ)

• Блокада левой ножки пучка Гиса

• Молодые женщины (высокий процент ложноположительных результатов, до 50 % по некоторым сведениям)

• Любой пациент, у которого невозможно адекватно интерпретировать ишемические изменения на ЭКГ (гипертрофия левого желудочка, неспецифические изменения сегмента ST)

• Пациенты, принимающие хинидин, прокаинамид, дигиталис (при обычном исследовании невозможно выявить ишемические изменения на ЭКГ)

Другие методы диагностики

• Персантин(дипиридамол)/таллий; аденозин/таллий

• Стрессовая эхокардиография

• Добутаминовая эхокардиография

Противопоказания к проведению нагрузочного теста

• Нестабильная стенокардия

• Аортальный стеноз

• Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз

• Тяжелое обструктивное заболевание легких

• Острая сердечная недостаточность

• Признаки острой ишемии на ЭКГ

• Расслоение аорты

• Тяжелая гипертензия, не поддающаяся контролю

• Невозможность выполнять физические упражнения (у этих пациентов используют персантин или добутамин)

Катетеризация сердца

• Полезна у пациентов с низкой эффективностью медикаментозной терапии

• Положительные результаты при нагрузочном тесте или исследовании с таллием - проведение катетеризации сердца помогает определить кандидатов для реваскуляризации

• В целом, позволяет определить, кто соответствует требованиям для проведения шунтирования, то есть при наличии поражения трех сосудов или левой основной коронарной артерии

• Все пациенты, от которых зависит безопасность других людей (пилоты самолетов), с симптомами поражения коронарных сосудов сразу направляются на катетеризацию

Лечение стенокардии: общие положения

• Модификация факторов риска путем отказа от курения, снижение уровней холестерола и триглицеридов в плазме и контроль диабета и гипертензии. Снижение веса, регулярные упражнения и устранение стрессовых физических или эмоциональных стимулов.

• Коррекция сопутствующих заболеваний, которые утяжеляют течение стенокардии, таких как обструктивные заболевания легких, гипертензия, анемия и другие заболевания снижающие доставку или увеличивающие потребность в кислороде.

Лечение стенокардии: лекарственная терапия

Нитраты

• В малых дозах расширяют вены и снижают преднагрузку

• В средних дозах расширяют артериолы и снижают пред и постнагрузку

• В высоких дозах вызывают расширение коронарных артерий и увеличивают доставку ксилорода

Побочные эффекты нитратов

• Вазодилатация может привести к ортостатической гипотензии, рефлекторной тахикардии, пульсирующей головной боли и приливам

• Противопоказаны, если систолическое АД меньше 90 мм

• Необходимо делать перерыв по крайней мере на 8 часов во избежание развития тахифилаксии (обычно с 12 ночи до 6 утра)

Бета-блокаторы

• Снижение частоты сердцебиений, давления и сократимости снижают потребность миокарда в кислороде

• Противопоказаны при тяжелой астме

• Неселективные бета-блокаторы могут маскировать симптомы гипогликемии у инсулин-зависимых диабетиков

• Бета-блокаторы увеличивают выживаемость после инфаркта миокарда и при хронической сердечной недостаточности

Побочные эффекты терапии бета-блокаторами

• Утомляемость

• Депрессии

• Бессонница

• Негативное влияние на липидный обмен

• Галлюцинации

• Феномен Рейно

• Бронхоконстрикция

• Маскируют признаки гипогликемии у диабетиков

• Сексуальная дисфункция

Фармакологические свойства доступных бета-блокаторов

Международное название (торговое название)	Кардио селективность	Период полураспада в плазме (часы)	Основные пути выведения
Метопролол (Лопрессор)	Да	3 – 4	Печеночный
Атенолол (Тенормин)	Да	6 – 9	Почечный (менее 40 % в неизмененном виде и через печень)
Пропранолол (Индерал)	Нет	3 – 6	Печеночный
Надолол (Коргард)	Нет	12 – 24	Почечный и с желчью (90 % в неизмененном виде)
Тимолол (Блокарден)	Нет	3 – 5	Печеночный и почечный (20 % в неизмененном виде)
Пиндолол (Вискен)	Нет	3 – 4	Почечный (около 40 % в неизменном виде и через печень)
Ацебутолол (Сектрал)	Да	4 – 6	Печеночный и почечный
Лабеталол (Нормодин)	Нет	3 – 4	Печеночный
Эсмолол (для в/в введения)	Да	9 минут	Эритроциты

Антитромбоцитарные препараты (аспирин). Тиклопидин и клопидогрел являются альтернативой аспирину при его непереносимости. Тиклопидин вызывает нейтропению. Клопидогрел – основная альтернатива аспирину. Его назначают совместно с аспирином после ангиопластики и при мелкоочаговом инфаркте миокарда.