Лечение

Начальная эмпирическая терапия туберкулеза в отсутствие результатов определения чувствительности состоит из изониазида, рифампина, пиразинамида и этамбутола. Все препараты принимают в течение 2 – х месяцев или до получения результатов посева. Пиразинамид и этамбутол отменяют и продолжают лечение изониазидом и рифампином еще в течение 4 – х месяцев. Таким образом, лечение занимает полгода. Четвертый препарат, этамбутол, дают если чувствительность неизвестна. Формы туберкулеза, которые требуют более длительного лечения – это менингит (12 месяцев), туберкулез при беременности (9 месяцев) и остеомиелит. ВИЧ-позитивные пациенты должны получать лечение в течение 6 – 9 месяцев, но нет четких доказательств в пользу того, что требуется 9 месяцев, так как даже при ВИЧ-инфекции 6 месяцев лечения достаточно. Терапия изониазидом должна сопровождаться приемом витамина В6 (пиридоксин).

Беременные не должны принимать пиразинамид или стрептомицин. Стероиды вместе с противотуберкулезными препаратами назначают только в случае туберкулезного менингита или перикардита.

Все противотуберкулезные препараты могут вызывать поражение печени за исключением стрептомицина. Изониазид также приводит к периферической нейропатии в условиях дефицита пиридоксина. Рифампин вызывает бессимптомное окрашивание жидкостей тела в красный или оранжевый цвет. Единственное неудобство состоит в окрашивании контактных линз и нижнего белья. Этамбутол может приводить к воспалению зрительного нерва, что выражается в цветовой слепоте и другим расстройствам зрения. Пиразинамид может вызвать доброкачественную гиперурикемию. Такую гипеурикемию не надо лечить, пока не появятся симптомы подагры.

Лечение латентного туберкулеза/реакция с туберкулином

Пробу с туберкулином проводят для выявления инфицированных и имеющих риск реактивации туберкулеза среди бессимптомного населения. Эту реакцию не используют для подтверждения диагноза туберкулеза при активном процессе. Результаты тестирования получают на основании степени индурации кожи спустя 48 – 72 часа после внутрикожного (не подкожного) введения 0,1 мл 5 ЕД туберкулина. Эритема не учитывается. Положительный результат означает 10 % вероятность развития туберкулеза у ВИЧ-негативного пациента. В большинстве случаев это произойдет в течение 2 лет после реакции. У ВИЧ-позитивных пациентов риск составляет 7 – 10 % в год. Вакцинация БЦЖ в прошлом не влияет на эти цифры.

Двухступенчатая проба: Тем, у кого не проводилась туберкулиновая проба в недавнем времени и у которых реакция составила менее 10 мм, нужно провести еще одну пробу в течение двух недель. Это делают, чтобы убедиться, что первая проба не была ложно негативной. Реакция более 10 мм при после второй пробы – это положительный результат пробы, а не конверсия. Нельзя сделать туберкулин-негативного пациента туберкулин-позитивным проведением нескольких проб.

Положительным результат считается при следующих размерах индурации:

Более 5 мм:

• Тесный контакт с больным активным туберкулезом

• ВИЧ-позитивные пациенты

• Изменения на рентгенограмме легких, свидетельствующие об излеченном туберкулезе

• Прием стероидов или реципиенты органов

Более 10 мм: Группа риска, включающая медработников, заключенных, недавних иммигрантов, бездомных, больных с иммунодепрессией (лейкоз, лимфома, диабет, диализ).

Более 15 мм: Пациенты группы низкого риска, то есть все не описанные выше.

Всем пациентам в положительным результатом туберкулиновой пробы выполняют рентгенограмму груди, чтобы выявить признаки бессимптомного течения туберкулеза. При наличии изменений на снимке трехкратно исследуют мокроту на наличие палочек Коха, чтобы выявить активное заболевание. При получении положительного результата начинают терапию четырьмя противотуберкулезными препаратами, описанными выше.

При положительном результате туберкулиновой пробы и отсутствии признаков активного заболевания пациенты получают изониазид в сочетании с пиридоксином на протяжении 9 месяцев. Нормальный снимок легких или трехкратное отрицательное исследование мокроты при наличии изменений на снимке достаточны для исключения активного заболевания. Хотя 6 месяцев терапии изониазидом вполне достаточно, рекомендации были пересмотрены с тем, чтобы все пациенты, включая ВИЧ-позитивных, принимали изониазид в течение 9 месяцев. Раньше это называлось «профилактикой». Теперь это «лечение латентного туберкулеза».

Возраст теперь в расчет не принимается. Все пациенты любого возраста должны проходить 9 - и месячный курс лечения. Предшествовавшая вакцинация БЦЖ не влияет на эти рекомендации.

Инфекции желудочно-кишечного тракта

Инфекционная диарея/пищевое отравление

27 – и летняя студент-медик в 12:30 отправляется на перерыв во время экзамена USMLE. На перерыве она съедает свой ланч, и в 15:00 у нее начинается понос. Каловые массы содержат примесь крови и слизи. У нее также поднялась температура и болит живот.

Определение

Большинство случаев диареи вызваны употреблением зараженной пищи и воды, так что трудно провести грань между пищевым отравлением и инфекционной диареей. Однако есть несколько разновидностей пищевых отравлений, вызванные например Bacillus cereus или Staphylococcus aureus, которые проявляются в основной рвотой, что не позволяет считать эти диагнозы синонимами.

Этиология

К пищевому отравлению может приводить большое число агентов. Чаще всего это Campylobacter. Salmonella обнаруживается в яйцах и мясе птиц. E.coli отвественна за широкий спектр расстройств, что зависит от того, выделяет ли она токсин или обладает инвазивными свойствами. Кишечная палочка до сих пор самая частая причина диареи путешественников. Заражение E.coli 0157:Н7 происходит при употреблении плохо приготовленных гамбургеров. Bacillus cereus ответственна за отравления жареным рисом. Это происходит из-за того, что рис готовят заранее, он обсеменяется спорами, а перед подачей его лишь подогревают, чего недостаточно для уничтожения возбудителя. Giardia lamblia и Сryptosporidiosis попадают в организм с загрязненной, недостаточно профильтрованной водой, как например в туристических походах. Сryptosporidiosis также поражает больных СПИДом, особенно при выраженной иммунодепрессии, при снижении числа CD клеток менее 50. Заболевание у человека вызывает несколько видов вибрионов. Холерный вибрион в США встречается очень редко. Vibrio parahaemolyticus часто находят в моллюсках, устрицах и мидиях. Vibrio vulnificus вызывает тяжелое заболевание у людей с сопутствующим заболеванием печени. Вирусы, такие как ротавирусы или Норфолк-вирусы, чаще всего связаны со вспышками среди детей. Клостридии характеризуются следующим: C.dificile связана с предшествующей антибиотикотерапией, C.botulinum с употреблением зараженной консервированной пищи, C.perfringens обсеменяет мясо при нарушении условий его хранения.

Хотя знать эти данные полезно, нужно также помнить что любая пища может быть заражена любым микроорганизмом. На практике, самое важное это не то, какую еду вы едите, а то, чьи грязные руки ее до этого трогали, и какие именно бактерии эта грязь содержала.