Абсцесс мозга

ВИЧ-положительный мужчина доставлен в госпиталь после эпизода судорог. Когда он приходит в себя, вы выявляете наличие у него афазии и пареза правой руки и ноги. КТ сканирование головы с контрастированием показывает кольцевидное поражение с двойным контуром.

Определение. Скопление инфицированного материала в паренхиме мозга.

Этиология. Бактерии могут попасть в мозг из прилежащих очагов местной инфекции, таких как средний отит, синусит, мастоидит, стоматологические инфекции. Микроорганизмы также могут быть занесены с током крови из отдаленных мест, например при эндокардите или пневмонии. При тяжелом течении СПИДа, при уровне CD4 менее 50 – 100, может реактивироваться токсоплазмоз. Бактериальные абсцессы мозга вызывают стрептококки в 60 – 70 %, бактероиды в 20 – 40 %, энтеробактерии в 25 – 35 % и стафилококки в 10 % случаев, и часто они носят полимикробный характер. Из разнообразия инфекционных агентов, трудно разработать единую стандартную терапию.

Клинические проявления. Самый частый симптом – головная боль. Может быть лихорадка. У 60 % пациентов первыми проявлениями являются фокальные неврологические дефициты. Как и при других нарушениях анатомии ЦНС могут развиться судороги.

Диагностика. Начальное исследование – КТ сканирование. Для улучшения визуализации пораджения используют контраст, хотя опухоли ЦНС также хорошо контрастируются. ЯМР еще информативнее, чем КТ. Однако радиологические исследования не позволяют установить возбудитель. При бактериальном абсцессе мозга необходимо производить биопсию с выполением мазка по Грамму и бактериологическим исследованием. У ВИЧ-положительных пациентов 90 % всех поражений мозга вызваны токсоплазмозом или лимфомами. Это единственный случай, когда диагноз ставят на основании успеха эмпирического лечения. Если наступает улучшение после 10 – 14 дней терапии пириметамином и сульфадиазином, то пациент просто должен продолжать получать это лечение.

Лечение. За исключением ВИЧ-положительных пациентов, которых лечат пириметамином и сульфадиазином, терапия должна строится на основании определения возбудителя. К примерным комбинациям (это естественно не единственная) относится сочетание пенициллина, метронидазола и цефалоспорина третьего поколения (цефтазидим). Пенициллин покроет стрептококки, метронидазол анаэробов, а цефтазидим грам-негативную флору.

Инфекции головы и шеи

Воспаление среднего уха

Определение. Воспаление среднего уха, расположенного между евстахиевой трубой и барабанной перепонкой.

Этиология. ОРВИ вызывают отек евстахиевой трубы, что часто приводит в дальнейшем к среднему отиту. Чаще всего воспаление вызывают Streptococcus pneumoniae (35 – 40 %), Haemophilus influenzae (25 – 30 %) и Moraxella catarrhalis (15 – 20 %). За остальные случаи возможно ответственны вирусы. Примерно такое же распределение возбудителей характерно для бронхита и синусита.

Клинические проявления. Пациенты жалуются на боль в ухе, лихорадку и снижение слуха. При осмотре видна красная, пролабирующая барабанная перепонка, световой конус отсутствует. Самая частая находка – неподвижность мембраны при вдувании воздуха в ухо. Перфорация барабанной перепонки с гноетечением случается редко.

Диагностика. Основным методом постановки диагноза является осмотр уха. Радиологические тесты бесполезны. С помощью тимпаноцентеза можно получить материал для бактериологического исследования, но к этому редко прибегают.

Лечение. Лучшей начальной терапией будет назначение амоксициллина перорально. Амоксициллин-клавуланат применяют, если недавно имело место лечение амоксициллином или при отсутствии ответа на лечение амоксициллином. Альтернативой амоксициллину-клавуланату являются цефалоспорины второго поколения, такие как цефуроксим, лоракарбеф и цефпрозил, или цефалоспорины третьего поколения: цефдинир или цефиксим. Пациентам с тяжелой аллергией на пенициллины дают макролиды (азитромицин или кларитромицин). Новые фторхинолоны, такие как левофлоксацин, моксифлоксацин или гатифлоксацин конечно микробиологически приемлемы, но они обладают более широким спектром действия, чем нужно, и их назначения следует избегать у детей. Триметоприм-сульфаметоксазол используют иногда, но он малоэффективен против пневмококка.