- •Предисловие переводчика
- •Предисловие автора
- •Оглавление
- •Ахалазия
- •Рак Пищевода
- •Склеродермия (Прогрессирующий системный склероз)
- •Диффузный спазм пищевода и «штопорообразный» пищевод
- •Кольцевидные и мембранозные сужения
- •Эзофагит
- •Дивертикул Ценкера
- •Синдром Меллори-Вейса
- •Боль в эпигастрии
- •Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
- •Пищевод Баррета
- •Пептическая язвенная болезнь
- •Гастрит
- •Синдром Золлингера-Эллисона
- •Гастропарез.
- •Демпинг-синдром
- •Диарея, вызванная антибиотиками
- •Непереносимость лактозы
- •Синдром раздраженного кишечника
- •Карциноидный синдром
- •Мальабсорбция
- •Дивертикулез
- •Дивертикулит
- •Рак толстого кишечника
- •Наследственный неполипозный синдром (синдром Линча)
- •Наследственный полипозный синдром
- •Другие синдромы, связанные с раком толстой кишки
- •Патогенез
- •Диагностика
- •Лечение
- •Первичный билиарный цирроз
- •Первичный склерозирующий холангит
- •Гемохроматоз
- •Болезнь Вилсона
- •Акромегалия
- •Гипопитуитаризм
- •Щитовидная железа
- •Гипертиреоидизм (Тиреотоксикоз)
- •Тиреоидный шторм
- •Гипотиреоидизм
- •Тиреоидит
- •Паращитовидные железы
- •Гиперкальцемия и гиперпаратиреоидизм
- •Первичный гиперпаратиреоз
- •Гипокальцемия и гипопаратиреоидизм
- •Препараты инсулина
- •Патофизиология кетоацидоза
- •Гипогликемия
- •Дифференциальная диагностика инсулиномы и экзогенного введения инсулина
- •Феохромоцитома
- •10 % Злокачественны, 10 % у детей и 10 % билатеральные или множественные (больше справа).
- •Антинуклеарные антитела (ана - ana)
- •1.__________________________ И 2._________________________. Не забывайте об этом.
- •Обобщение.
- •Диагностика
- •Беременность и скв
- •Синдром Шегрена
- •Серонегативные артропатии, спондилоартропатии
- •Анкилозирующий спондилит
- •Реактивный артрит
- •Псевдоподагра
- •Септический артрит
- •Медицина путешествий
- •Иммунизация
- •Отказ от курения
- •Гипертензия, сахарный диабет и гиперхолестеролемия
- •Асистолия
- •Электро-механическая диссоциация
- •Предсердные аритмии
- •Брадикардия
- •16 % Через час.
- •Ацетаминофен (парацетамол)
- •Алкоголи (метанол и этиленгликоль)
- •Угарный газ (со)
- •Трициклические антидепрессанты
- •Субарахноидальное кровоизлияние
- •Нарушения теплообмена
- •Гипотермия
- •Лечение.
- •Утопление
- •Лечение
- •Поражение электротоком
- •Клинические проявления
- •Ядовитые укусы
- •Лечение
- •Дифференциальная диагностика стенокардии
- •Лечение стенокардии: снижение уровня липидов
- •Сердечные энзимы
- •Кровоснабжение сердца
- •Локализация инфаркта миокарда
- •Лечение инфаркта миокарда
- •Нитраты
- •Антикоагуляция
- •Направления терапевтических мероприятий при хсн
- •Вазодилататоры, используемые при хсн
- •Влияние различных маневров на систолические шумы
- •5 Раз выше, чем в общей популяции.
- •Лечение
- •Лечение
- •Комплекс qrs
- •Лечение
- •Более современные антиаритмические препараты
- •Анемия хронического заболевания
- •Сидеробластная анемия
- •Талассемия
- •Дефицит фолиевой кислоты
- •Серповидно-клеточная анемия
- •Гемолитические анемии, вызванные действием аутоиммунных факторов, холодовых агглютининов и лекарственных препаратов
- •Наследственный сфероцитоз
- •Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (пнг)
- •Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы
- •Хронический миелогенный лейкоз (хмл)
- •Хронический лимфоцитарный лейкоз (хлл)
- •Апластическая анемия
- •Неходжкинские лимфомы (нхл)
- •Болезнь фон Виллебранда
- •Дефицит витамина к
- •Болезни печени
- •Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (двс-синдром)
- •Клинические проявления
- •Диагностика
- •Лечение
- •Энцефалит
- •Абсцесс мозга
- •Синусит
- •Фарингит
- •Частота встречаемости различных возбудителей пневмонии
- •Клинические проявления
- •Диагностика
- •Лечение
- •Эмпирическая терапия внебольничной пневмонии
- •Пневмококковая вакцина
- •Лечение
- •Лечение латентного туберкулеза/реакция с туберкулином
- •Более 5 мм:
- •Клинические проявления
- •Острые вирусные гепатиты
- •Сравнительные черты гепатитов a, b, c, e и d
- •Воспалительные заболевания органов таза
- •Vrdl дает ложно-положительные результаты при заражении вирусом Эпштейна-Барра, коллагеновых болезнях, туберкулезе, подостром бактериальном эндокардите.
- •Мягкий шанкр
- •Микроорганизмы, вызывающие инфекционный эндокардит
- •Патогенез
- •Периферические проявления инфекционного эндокардита
- •Лечение
- •Лечение специфических микроорганизмов, вызывающих эндокардит
- •Показания для хирургического вмешательства при инфекционном эндокардите
- •Клинические проявления
- •Диагностика
- •750 000: Верхний предел чувствительности тестов
- •Токсоплазмоз
- •Токсины
- •Сосудистые причины
- •IgA нефропатия (болезнь Бергера)
- •Долговременные осложнения
- •Диагностика
- •Лечение
- •Медикаментозное лечение
- •Первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона)
- •10 % Двусторонние, 10 % злокачественные и 10 % экстраадреналовые.
- •1. Какие виды нарушений кислотно-щелочного баланса отражают следующие результаты анализа крови?
- •Легочные объемы
- •Плевральный выпот
- •Ателектаз
- •Лечение
- •Хроническая обструктивная болезнь легких (хобл)
- •Лечение обострений хобл
- •Бронхоэктазия
- •Саркоидоз
- •Пневмокониоз
- •Асбестоз
- •Силикоз
- •Легкое угольщика (пневмокониоз угольщика)
- •Легочная тромбоэмболия
- •Респираторный дистресс-синдром взрослых (рдсв)
- •Ночное апноэ
- •Ответы на задачи этой главы
Синусит
Молодая женщина обращается с жалобами на боль в лице, головную боль, кашель, лихорадку и отделяемое из носа, начавшиеся несколько дней назад. При обследовании вы выявляете болезненность при пальпации над верхнечелюстными пазухами и снижение их трансиллюминации.
Определение. Инфицирование пазух. Чаще всего поражается верхнечелюстная, затем решетчатая, лобная и клиновидная.
Этиология. В большинстве случаев возбудителями являются вирусы. Бактерии вызывают заболевание с той же частотой, что и при среднем отите.
Клинические проявления. Пациенты жалуются на боль в лице, головную боль, стекание отделяемого по задней стенке глотки и гнойное отделяемое из носа. Часто имеется головная боль, ухудшающаяся при наклоне вперед. Лихорадка сопровождает почти половину случаев. Также вследствие близости пазух к зубам может развиться зубная боль.
Диагностика. В явных случаях, вроде описанного выше, для назначения лечения не требуется выполнения радиологических методов исследования. Рентгенография верхнечелюстной пазухи будет лучшим начальным тестом. КТ обеспечивает лючшую детализацию. Иногда для выявления природы возбудителя может потребоваться пункция пазухи, особенно при неэффективности лечения или частых рецидивах.
Лечение. Легкий или острый неосложненный синусит можно лечить с помощью препаратов, уменьшающих заложенность носа, таких как псевдоэфедрин или оксиметазолин. При выраженной болезненности и гнойном отделяемом назначают антибиотики. Используют те же препараты и по тем же схемам, что и при среденм отите, потому что возбудители почти идентичны.
Фарингит
Этиология. Хотя большинство случаев вызваны вирусами, наибольшее значение имеет инфицирование стрептококками группы А. Причиной этого является вероятность развития ревматима или гломерулонефрита. Streptococcus pyogenes вызывает лишь
15 – 20 % всех случаев фарингита.
Клинические проявления. Боль в горле с шейной аденопатией, воспалением глотки и экссудатом позволяют предположить инфекцию Streptococcus pyogenes. Большинство вирусов не вызывают экссудации, хотя вирус Эпштейна-Барр может. При легком течении инфекции Streptococcus pyogenes может не быть экссудата, и это одна из причин для проведения диагностического тестирования. Охриплость голоса и кашель не являются характерными для фарингита.
Диагностика. Быстрые тесты на стрептококк чувствительны на 60 – 100 % и специфичны более чем в 95 %. Положительный тест может быть приравнен к получению культуры, тогда как при отрицательном результате необходимо брать посев.
Лечение. Пенициллин остается основой терапии. При аллергии на пенициллин альтернативой будут макролиды и цефалоспорины второго поколения.
Грипп
Определение/этиология. Системное вирусное заболевание, вызванное вирусами гриппа А или В, обычно носит эпидемический характер и передается воздушно-капельным путем. Грипп повреждает эпителий дыхательных путей, приводя к синуситам, средним отитам, бронхитам и пневмониям.
Клинические проявления. У больных имеются системные проявления, такие как лихорадка, миалгии, головная боль и утомляемость. Преобладают симптомы со стороны верхних дыхательных путей. Это насморк, непродуктивный кашель, боль в горле и инъекция конъюнктив.
Диагностика. Диагноз подтверждают быстрые антигенные тесты с соскобом или смывом из носоглотки. Культура вируса – самый точный тест, но на ее получение уходит слишком много времени, чтобы она была полезна на практике.
Лечение. Назначают симптоматическую терапию ацетаминофеном и противокашлевыми средствами. Специфические противогриппозные препараты – это оселтамивир и занамивир. Их принимают в первые двое суток после появления симптомово, чтобы сократить длительность заболевания. Более старые препараты амантадин и ремантадин эффективны только против гриппа типа А. Вакцинация очень важна, и про нее часто спрашивают на экзамене. Кандидатами на вакцинацию будут все старше 50 лет, страдающие хроническими заболеваниями легких и сердца, беременные во втором и третьем триместрах, жители домов престарелых, работники здравоохранения и пациенты с иммуносупрессией. Вакцина противопоказана при аллергии к белку куриных яиц.
Инфекции легких
Бронхит
63 – х летний мужчина обращается с жалобами на кашель с отделением желтой мокроты в течение последних нескольких дней. На протяжении 30 лет он выкуривал по крайней мере по пачке сигарет в день. При обследовании легкие чистые, температура
37 С, рентгенограмма груди в норме.
Определение/этиология. Бронхит – это легочная инфекция, ограниченная бронхиальным деревом, с незначительным вовлечением паренхимы легких. При первичном обследовании зачастую трудно отличить бронхит от пневмонии до получения снимка груди. Чаще всего вызывают бронхит те же бактерии, что и средний отит и синуситы, -
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. Вирусы ответственны за большой процент случаев, но это трудно подтвердить. Курение – самый частый предрасполагающий фактор. Даже одной сигареты в день достаточно, чтобы парализовать на 24 часа реснички, которые участвуют в очищении бронхиального дерева от слизи и инородных частиц. Встречается как острая, так и хроническая форма. Хронический бронхит может приводить к ХОБЛ.
Клинические проявления. Пациенты обращаются с кашлем, часто сопровождающимся выделением мокроты. Бактериальную этиологию можно предположить на основании гнойного характера мокроты, но точно определить возбудителя по свойствам мокроты нельзя. Хотя можно услышать хрипы при аускультации, у большинства пациентов легкие чистые. Отсутствуют признаки уплотнения, такие как усиление голосового дрожания. Может быть небольшая лихорадка, но в большинстве пациенты афебрильны.
Диагностика. Признаки инфекции дыхательных путей, такие как кашель и отделение мокроты при нормальной рентгенограмме позволяют поставить диагноз бронхита.
Лечение. Легко протекающие острые случаи не требуют лечения, так как зачастую вызваны вирусами и разрешаются самостоятельно. Более тяжелые случаи лечат амоксициллином, доксициклином или триметопримом/сульфаметоксазолом, если в последнее время не проводилось антибиотикотерапии. При рецидивировании или неуспехе лечения амоксициллином применяют что-либо из следующего: амоксициллин/клавуланат, кларитромицин, азитромицин, цефалоспорины второго или третьего поколения или новые фторхинолоны – гатифлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин.
Абсцесс легкого
58 – и летний алкоголик был госпитализирован вчерашней ночью после нескольких недель кашля с мокротой и лихорадки. Он потерял около 7 кг и не очень хорошо себя чувствует. Он пытается как можно чаще напиваться до полного отключения. При осмотре он выглядит худым и лихорадящим. Состояние зубов очень плохое. Исследование легких на удивление в норме. Поразительным однако является не состояние его легких, а запах, установившийся с его появлением в комнате, навевающий мысли о мертвых, полуразложившихся животных. Запах исходит изо рта пациента.
Определение. Некроз паренхимы легких, вызванный бактериальной инфекцией.
Этиология
Микробиология
У 90 % имеется вовлечение анаэробов
У 45 % только анаэробы, у 45 % ассоциация с анаэробами, у 10 % только аэробы
Анаэробы полости рта, чаще всего кишечная палочка и клебсиелла
Патогенез
У 85 – 90 % имеется четкая связь с заболеваниями периодонта или предрасположенность к аспирации (снижение уровня сознания, судороги, дисфагия)
Инфаркт легких, рак и васкулиты (например гранулематоз Вегенера) – это три примера неинфекционных причин образования полостей в легких
Клинические проявления. Помимо обычных симптомов легочных инфекций, таких как лихорадка, кашель, мокрота, боль в груди, для абсцесса легких характерно образование гнойной, дурно пахнущей мокроты в 60 – 70 % случаев, а также более хроническое течение. До постановки диагноза обычно проходит несколько недель симптомов, вроде потери веса, анемии и утомляемости. Причиной этого вероятно является задержка в 1 – 2 недели между аспирацией и развитием некроза и кавитацией.
Диагностика. Исследование мазка мокроты по Граму и ее посев не позволят выявить возбудителя при абсцессе легких. На рентгенограмме будет видна тонкостенная полость в легком. КТ позволит точно определить распространенность поражения. При аспирации в вертикальном положении чаще поражаются нижние доли, а при положении лежа это задний сегмент верхней правой доли. Для постановки точного бактериологического диагноза необходима биопсия легких.
Лечение. В отсутствие точного микробиологического диагноза клиндамицин является хорошим препаратом, покрывающим спектр анаэробов, встречающихся «выше диафрагмы». Также приемлем пенициллин.
Пневмония
Определение
Инфекционное воспаление легочной паренхимы.
Этиология
Не обязательно наличие каких-то особенных предрасполагающих факторов, чтобы заболеть пневмонией. Пневмония – единственное из инфекционных заболеваний, входящее в десятку самых частых причин смерти в США. Она занимает шестое место среди основных причин смерти. Некоторые состояния повышают риск заболевания пневмонией. Сюда относится курение, диабет, алкоголизм, плохое питание, обструкция бронхов опухолями и общая иммунодепрессия. Нейтропения и прием стероидов предрасполагают к заражению Aspergillus.
Во всех возрастных группах самой частой причиной внебольничной пневмонии является пневмококк. Частота встречаемости остальных возбудителей может варьировать, но на первом месте всегда остается пневмококк. При госпитальной или ИВЛ-ассоциированной пневмонии преобладает грам-отрицательная флора, такая как E.coli, Enterobacteriaceae или Pseudomonas.