- •Предисловие переводчика
- •Предисловие автора
- •Оглавление
- •Ахалазия
- •Рак Пищевода
- •Склеродермия (Прогрессирующий системный склероз)
- •Диффузный спазм пищевода и «штопорообразный» пищевод
- •Кольцевидные и мембранозные сужения
- •Эзофагит
- •Дивертикул Ценкера
- •Синдром Меллори-Вейса
- •Боль в эпигастрии
- •Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
- •Пищевод Баррета
- •Пептическая язвенная болезнь
- •Гастрит
- •Синдром Золлингера-Эллисона
- •Гастропарез.
- •Демпинг-синдром
- •Диарея, вызванная антибиотиками
- •Непереносимость лактозы
- •Синдром раздраженного кишечника
- •Карциноидный синдром
- •Мальабсорбция
- •Дивертикулез
- •Дивертикулит
- •Рак толстого кишечника
- •Наследственный неполипозный синдром (синдром Линча)
- •Наследственный полипозный синдром
- •Другие синдромы, связанные с раком толстой кишки
- •Патогенез
- •Диагностика
- •Лечение
- •Первичный билиарный цирроз
- •Первичный склерозирующий холангит
- •Гемохроматоз
- •Болезнь Вилсона
- •Акромегалия
- •Гипопитуитаризм
- •Щитовидная железа
- •Гипертиреоидизм (Тиреотоксикоз)
- •Тиреоидный шторм
- •Гипотиреоидизм
- •Тиреоидит
- •Паращитовидные железы
- •Гиперкальцемия и гиперпаратиреоидизм
- •Первичный гиперпаратиреоз
- •Гипокальцемия и гипопаратиреоидизм
- •Препараты инсулина
- •Патофизиология кетоацидоза
- •Гипогликемия
- •Дифференциальная диагностика инсулиномы и экзогенного введения инсулина
- •Феохромоцитома
- •10 % Злокачественны, 10 % у детей и 10 % билатеральные или множественные (больше справа).
- •Антинуклеарные антитела (ана - ana)
- •1.__________________________ И 2._________________________. Не забывайте об этом.
- •Обобщение.
- •Диагностика
- •Беременность и скв
- •Синдром Шегрена
- •Серонегативные артропатии, спондилоартропатии
- •Анкилозирующий спондилит
- •Реактивный артрит
- •Псевдоподагра
- •Септический артрит
- •Медицина путешествий
- •Иммунизация
- •Отказ от курения
- •Гипертензия, сахарный диабет и гиперхолестеролемия
- •Асистолия
- •Электро-механическая диссоциация
- •Предсердные аритмии
- •Брадикардия
- •16 % Через час.
- •Ацетаминофен (парацетамол)
- •Алкоголи (метанол и этиленгликоль)
- •Угарный газ (со)
- •Трициклические антидепрессанты
- •Субарахноидальное кровоизлияние
- •Нарушения теплообмена
- •Гипотермия
- •Лечение.
- •Утопление
- •Лечение
- •Поражение электротоком
- •Клинические проявления
- •Ядовитые укусы
- •Лечение
- •Дифференциальная диагностика стенокардии
- •Лечение стенокардии: снижение уровня липидов
- •Сердечные энзимы
- •Кровоснабжение сердца
- •Локализация инфаркта миокарда
- •Лечение инфаркта миокарда
- •Нитраты
- •Антикоагуляция
- •Направления терапевтических мероприятий при хсн
- •Вазодилататоры, используемые при хсн
- •Влияние различных маневров на систолические шумы
- •5 Раз выше, чем в общей популяции.
- •Лечение
- •Лечение
- •Комплекс qrs
- •Лечение
- •Более современные антиаритмические препараты
- •Анемия хронического заболевания
- •Сидеробластная анемия
- •Талассемия
- •Дефицит фолиевой кислоты
- •Серповидно-клеточная анемия
- •Гемолитические анемии, вызванные действием аутоиммунных факторов, холодовых агглютининов и лекарственных препаратов
- •Наследственный сфероцитоз
- •Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (пнг)
- •Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы
- •Хронический миелогенный лейкоз (хмл)
- •Хронический лимфоцитарный лейкоз (хлл)
- •Апластическая анемия
- •Неходжкинские лимфомы (нхл)
- •Болезнь фон Виллебранда
- •Дефицит витамина к
- •Болезни печени
- •Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (двс-синдром)
- •Клинические проявления
- •Диагностика
- •Лечение
- •Энцефалит
- •Абсцесс мозга
- •Синусит
- •Фарингит
- •Частота встречаемости различных возбудителей пневмонии
- •Клинические проявления
- •Диагностика
- •Лечение
- •Эмпирическая терапия внебольничной пневмонии
- •Пневмококковая вакцина
- •Лечение
- •Лечение латентного туберкулеза/реакция с туберкулином
- •Более 5 мм:
- •Клинические проявления
- •Острые вирусные гепатиты
- •Сравнительные черты гепатитов a, b, c, e и d
- •Воспалительные заболевания органов таза
- •Vrdl дает ложно-положительные результаты при заражении вирусом Эпштейна-Барра, коллагеновых болезнях, туберкулезе, подостром бактериальном эндокардите.
- •Мягкий шанкр
- •Микроорганизмы, вызывающие инфекционный эндокардит
- •Патогенез
- •Периферические проявления инфекционного эндокардита
- •Лечение
- •Лечение специфических микроорганизмов, вызывающих эндокардит
- •Показания для хирургического вмешательства при инфекционном эндокардите
- •Клинические проявления
- •Диагностика
- •750 000: Верхний предел чувствительности тестов
- •Токсоплазмоз
- •Токсины
- •Сосудистые причины
- •IgA нефропатия (болезнь Бергера)
- •Долговременные осложнения
- •Диагностика
- •Лечение
- •Медикаментозное лечение
- •Первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона)
- •10 % Двусторонние, 10 % злокачественные и 10 % экстраадреналовые.
- •1. Какие виды нарушений кислотно-щелочного баланса отражают следующие результаты анализа крови?
- •Легочные объемы
- •Плевральный выпот
- •Ателектаз
- •Лечение
- •Хроническая обструктивная болезнь легких (хобл)
- •Лечение обострений хобл
- •Бронхоэктазия
- •Саркоидоз
- •Пневмокониоз
- •Асбестоз
- •Силикоз
- •Легкое угольщика (пневмокониоз угольщика)
- •Легочная тромбоэмболия
- •Респираторный дистресс-синдром взрослых (рдсв)
- •Ночное апноэ
- •Ответы на задачи этой главы
Пищевод Баррета
Патогенез. Пищевод Баррета – осложнение долго существующей рефлюксной болезни. После нескольких лет гастроэзофагеальной рефлюксной болезни эпителий нижнего пищевода претерпевает метаплазию из нормального многослойного плоскоклеточного в цилиндрический.
Диагностика. Пациенты с пищеводом Баррета должны подвергаться эндоскопии каждые
2 – 3 года для исключения дисплазии или рака пищевода. Пациенты с дисплазией низкой степени должны проходить эндоскопию каждые 3 - 6 месяцев для контроля за течением процесса. Пациентам с дисплазией высокой степени необходимо выполнять дистальную эзофагэктомию из-за очень высокой частоты возникновения инвазивной карциномы. Обычно частота опухолевой трансформации составляет от 0,4 % до 0,8 % в год.
Исследование с барием обычно не выявляет патологии. Эндоскопию нужно проводить, если пациент страдает от гастроэзофагеальной рефлюксной болезни более пяти лет, или есть тревожные симптомы, такие как дисфагия, одинофагия, потеря веса, анемия или гемпозитивный стул.
Лечение. Все больные с пищеводом Баррета должны получать ингибиторы протонной помпы.
Пептическая язвенная болезнь
Пептическая язвенная болезнь – это термин, применяемый по отношению как к язвам желудка, так и денадцатиперстной кишки. Этот термин – литературный памятник ошибочным воззрениям начала 20 века, когда считали, что фермент пепсин вызывает язвенную болезнь.
Этиология. Было предложено удивительно большое число причин язвенной болезни. Однако курение табака, алкоголь и использование стероидных гормонов само по себе не приводит к язвенной болезни. Табак и алкоголь могут препятствовать заживлению и приводят к развитию гастрита, но они не вызывают образования язв. Наиболее вескими причинами развития язв считается использование НПВС, инфицирование Helicobacter pylori, рак желудка, синдром Золлингера-Эллисона, болезнь Крона, ожоги, травма головы и длительная интубация и ИВЛ.
НПВС приводят к формированию язв из-за угнетения продукции слизи, защищающей эпителиальные клетки желудочной слизистой. Простагландины, основные стимуляторы продукции защитной слизи, ингибируются НПВС, которые таким образом снижают резистентность желудочной стенки. Предположительный механизм образования стресс-язв после ожогов и травм головы заключается в чрезмерном сокращении сосудов, питающих слизистую желудка, что приводит к гибели части клеток и изъязвлению. Прием стероидов сам по себе не вызывает пептическую язвенную болезнь и поэтому не является рутинным показанием к профилактике стресс-язв.
Париетальные клетки желудка вырабатывают кислоту. Стимулируют этот процесс три вещества: гастрин, ацетилхолин и гистамин. Гастрин продуцируется G-клетками желудка, и его выброс стимулируется растяжением желудка, присутствием аминокислот и вагусной стимуляцией. Вагусная стимуляция также приводит к выбросу ацетилхолина и гастрин-высвобождающего фактора. Однако наиболее важной причиной выделения гастрина является растяжение стенок желудка.
Гистамин выделяют энтерохромаффинподобные клетки, входящие в состав секретирующей системы желудка наряду с париетальными и главными клетками. Главные клетки производят пепсиноген, которые превращается в пепсин под действием кислоты в просвете желудка. Гистамин напрямую стимулирует выделение кислоты париетальными клетками и потенцирует эффекты ацетилхолина и гастрина на париетальные клетки. Именно поэтому Н2 –блокаторы, такие как циметидин, фамотидин и ранитидин, настолько эффективно угнетают выброс кислоты.
Синдром Золлингера-Эллисона обусловлен избыточной продукцией и высвобождением гастрина из G-клеток. Соматостатин является ингибитором этой системы. Соматостатин ингибирует выброс гастрина и гистамина, а также оказывает прямой угнетающий эффект на продукцию кислоты париетальными клетками. Секретин выделяется S-клетками дуоденальной выстилки. Основным стимулятором для выброса секретина является присутствие кислоты в двенадцатиперстной кишке. Секретин должен угнетать продукцию гастрина, одновременно стимулируя синтез и выделение щелочного секрета поджелудочной железы и желчи.
Наиболее частой причиной язвенной болезни является Helicobacter pylori, на втором месте стоит употребление НПВС. От 80 до 90 % дуоденальных и от 70 до 80 % желудочных язв ассоциированы с Helicobacter pylori. В общем, от 10 до 20 % язв идиопатические, и этиология их не может быть выявлена.
Клинические проявления. Самым характерным проявлением язвенной болезни является боль в среднем эпигастрии. Невозможно отличить дуоденальные язвы от желудочных исходя лишь из симптомов. Единственный достоверный способ – это эндоскопия, или, иногда, радиографическое исследование с барием. Традиционно считали, что боль при язвах желудка усиливается, а при дуоденальных язвах облегчается во время еды. Так как язвы желудка вызывают боль во время еды, их связывали с потерей веса. Это описание является лишь грубым обобщением и для постановки диагноза необходима эндоскопия. Чувствительность при пальпации не характерна при язвенной болезни. Более чем 80 % не отмечают дискомфорта при пальпации живота в отсутствие перфорации. Иногда наблюдают тошноту и рвоту.
Диагностика. Лучше всего диагностировать язвенную болезнь с помощью верхней эндоскопии. Исследования с барием не столь информативны. У в остальном здорового пациента моложе 45 лет при наличии боли в эпигастрии можно отказаться от эндоскопии в пользу пробного лечения Н2 –блокаторами или ингибиторами протонной помпы. Если жалобы остаются, можно выполнить эндоскопию. У пациентов старше 45 лет и у имеющих тревожные симптомы (потеря веса, анемия, гем-позитивный стул или дисфагия) нужно выполнять эндоскопию.
Инфицирование Helicobacter pylori выявляют с помощью серологии, уреазного дыхательного теста, антигенного тестирования кала или биопсии с гистологией. Не совсем ясно, какой из этих тестов следует проводить первым. Серология самая дешевая, наименее инвазивная и наиболее чувствительная. Это означает, что отрицательный результат практически исключает Helicobacter pylori как причину язвенной болезни. Недостатком серологии является то, что она не позволяет отличить свежее заболевание от старого, то есть обладает низкой специфичностью.
Вдобавок, ни серология, ни дыхательный тест, ни исследование кала на антиген не позволяют исключить рак желудка. Преимуществом как дыхательного теста, так и определения антигена в кале является сходная с серологией чувствительность вместе с возможностью отличить старое заболевание от свежего. После эрадикации Helicobacter pylori оба теста вскоре становятся негативными. Это значит, что их можно использовать для оценки эрадикации микроорганизма и контроля излеченности.
Однако универсального теста, подтверждающего выздоровление нет. Биопсия с гистологией - наиболее чувствительный и специфичный тест. К тому же она позволяет исключить рак. У четырех процентов пациентов с язвами желудка обнаруживают рак. При биопсии также можно провести быстрый уреазный тест, называемый CLО-тестом, который позволяет исключить наличие хеликобактера. С помощью этого теста выясняют, производит ли микроорганизм, найденный при биопсии, уреазу, что характерно для Helicobacter pylori.
Лечение. Терапия язвенной болезни строится в основном на эрадикации Helicobacter pylori. Хотя существует более десятка возможных терапевтических комбинаций, сейчас стало ясно, что наилучшим выбором является комбинация ингибитора протонной помпы с кларитромицином и амоксициллином. Все ингибиторы протонной помпы обладают одинаковой эффективностью.
Можно также использовать тетрациклин и метронидазол. Применение препаратов висмута не является необходимым. Схемы с применением ингибиторов протонной помпы более эффективны по сравнению со схемами, включающими Н2 –блокаторы, такие как ранитидин или циметидин. Схема омепразол-кларитромицин-амоксициллин должна быть эффективна более чем у 90 процентов больных.
Тем, у кого излечения добиться не удалось, необходимо провести уреазный дыхательный тест для контроля эрадикации. Если от микроорганизма не удалось избавиться, необходимо провести повторный курс лечения по другой схеме и с добавлением висмута. Также необходимо исследовать чувствительность микроорганизма. Если эрадикация была успешной, а язва персистирует, возникает снова или увеличивается в размерах, необходимо исключить наличие синдрома Золлингера-Эллисона.
Обычно язвы, не связанные с Helicobacter pylori, удается излечить с помощью лишь одних ингибиторов протонной помпы. Мизопростол – это аналог простагландинов, который был создан для профилактики язв, вызванных НПВС. Используется он редко.
Циклооксигеназа-1 (СОХ-1)– это фермент, ответственный за синтез простагландинов, защищающих слизистую желудка. СОХ-2 является ферментом, участвующим в возникновении болевых ощущений. Были созданы ингибиторы СОХ-2, такие как целекоксиб и валдекоксиб, облегчающие боль без повреждения желудка. Они обладают выраженной анальгетической эффективностью, но не угнетают продукцию защитного слизистого слоя. Также они не оказывают эффекта на тромбоциты.