Псевдоподагра

Определение и патогенез. Отложение кристаллов пирофосфата кальция более характерно для пожилых и перенесших травму сустава.

У небольшого процента пациентов за отложением пирофосфата кальция (вторичным) стоит нарушение метаболизма. Это может быть гиперпаратиреоидизм, гемохроматоз, гипофосфатазия и гипомагнеземия. Обнаружение псевдоподагры у пациента моложе 50 лет должно наводить на мысль о наличии одного их этих расстройств.

Клинические проявления. Псевдоподагра может манифестировать остро, как подагра. Также она может иметь асимптоматическое и хроническое течение. Чаще всего поражается коленный сустав, также это может быть запястье, плечо или лодыжка.

Диагностика. Подтверждением диагноза служит обнаружение прямоугольных, ромбовидных двоякопреломляющих свет кристаллов при анализе синовиальной жидкости. На рентгенснимках можно будет увидеть линейные контрастные отложения в менисках или суставном хряще (хондрокальциноз). (Не забудьте взглянуть на снимок хондрокальциноза, отправляясь на экзамен).

Лечение аналогично таковому при подагре. Снизить частоту приступов помогают низкие дозы колхицина.

Септический артрит

67-и летняя женщина с давней историей ревматоидного артрита обращается с жалобами на боль и опухлость в правом плечевом суставе на протяжении 2 дней. Имеется небольшая лихорадка. Обследование вывило снижение объема пассивных и активных движений в правом плечевом суставе и его покраснение. Она спрашивает, является ли это обострением РА и следует ли ей начать прием стероидов для облегчения боли. Ваш следующий шаг?

Самой частой причиной инфекционного артрита является гонорея, и у пациентов возрастом до 40 лет она вызывает 70 % случаев. Риск заболеть повышается у женщин во время месячных и беременности, и у них в 2 – 3 раза чаще развивается диссеминированное заболевание.

У пожилых пациентов более частой причиной является стафилококк, поражающий уже патологически измененные другими ревматическими заболеваниями суставы. Наиболее высок риск у больных РА вследствие наличия хронически воспаленных или разрушенных суставов, терапии стероидами и микротравм кожи над деформированными суставами.

Острое бактериальное воспаление может быстро привести к деструкции хряща, поэтому важна адекватная диагностика моносуставного артрита.

Как же это сделать?

Запомните, что в большинстве случаев при инфицировании сустава не удастся получить культуры или обнаружить возбудителя при окраске по Грамму.

Лечение должно основываться на предполагаемой этиологии.

Например, 30-и летняя женщина, обратившаяся с моноартикулярным артритом, у которой в синовиальной жидкости не обнаружено кристаллов, а число лейкоцитов более 50000, должна получать цефтриаксон. 72-х летний мужчина с РА и теми же результатами анализов должен получать нафциллин или ванкомицин.

Подробно заболевание описано в разделе инфекционных болезней.

Васкулиты

Определение. Васкулит – это воспаление кровеносных сосудов, приводящее к уменьшению их диаметра и ишемии питаемых ими тканей.

Классифицируют васкулиты, исходя из размера пораженных сосудов.

Васкулиты сосудов малого диаметра

	Пораженные системы	Данные анализов	Лечение
Гранулематоз Вегенера
Пурпура Шенлейн-Геноха

Васкулиты сосудов среднего диаметра

	Пораженные системы	Данные анализов	Лечение
Узелковый периартериит
Синдром Черг-Стросса

Васкулиты сосудов большого диаметра

	Пораженные системы	Данные анализов	Лечение
Височный артериит
Болезнь Такаясу

72-х летнюю женщину заставила обратиться к вам правосторонняя головная боль на протяжении последних 4 недель. У нее никогда не было мигреней, и она отрицает помутнение зрения, тошноту или рвоту. Боль не связана с определенным временем суток. Наряду с головной болью она отметила лихорадку и скованность в бедренном суставе.

Какое исследование вы назначите первым?

Что вы будете делать, если результаты анализов подтвердят ваше предположение?

Почему у пациентки имеется скованность в бедренном суставе?

Воспалительные миопатии

42-х летняя женщина поступает с выраженной слабостью в проксимальных мышцах на протяжении 2 месяцев. При обследовании обнаружена диффузная сыпь лилового цвета на участках тела, подвергающихся действию солнечных лучей. Мышечная сила составляет 3/5 в верхних и нижних проксимальных группах мышц. Какое исследование нужно назначить первым?

Определение. Воспалительные миопатии – это воспалительные заболевания, проявляющиеся прогрессирующей слабостью мышц. Сюда относятся полимиозит, дерматомиозит и миозит со включениями.

Клинические проявления. Пациенты жалуются на затруднения при выполнении действий, вовлекающих проксимальные мышцы: поднимание объектов, расчесывание волос, подъем со стула. Тонкие движения, вроде письма, выполняемые с участием дистальных мышц, нарушаются на поздних стадиях болезни. Никогда не поражаются мышцы глаза, что отличает воспалительные миопатии от миастении гравис и синдрома Итона-Ламберта.

При дерматомиозите также вовлекается кожа. Гелиотропная сыпь – фиолетово-сиреневые высыпания на лице, веках и открытых участках тела. Папулы Готтрона – чешуйчатые образование, иногда появляющиеся на тыльной поверхности кисти.

Лабораторные данные. Разрушение мышц воспалением вызывает повышение уровня мышечных ферментов креатинкиназы и альдолазы (иногда более чем в 50 раз). Это самый информативный тест при подозрении на воспалительные миопатии.

Обнаружение аутоантител у этих пациентов свидетельствует о возможном вовлечении аутоиммунных механизмов.

Диагностика. Электромиограмма показывает миопатические потенциалы, характеризующиеся короткими, низкоамплитудными волнами. Подтверждают диагноз биопсией мышц.

Лечение. При полимиозите и дерматомиозите помогают стероиды. Миозит со включениями устойчив к иммуносупрессивной терапии.

Превентивная медицина 4

Скрининговые исследования в онкологии

39 - и летняя женщина обращается в клинику, будучи чрезвычайно озабоченной вероятностью развития у нее рака. При расспросе она сообщает о семейной истории рака толстого кишечника – ее отцу этот диагноз был поставлен в 43 года, а у ее матери в 52 года был обнаружен рак молочной железы. По утверждению пациентки она ведет активную половую жизнь с несколькими партнерами и не была у врача со времени автомобильной аварии 15 лет назад. У нее нет никаких жалоб в настоящее время и физикальное обследование без особенностей. В конце приема она спрашивает, что рекомендовано женщине в ее возрасте.

Скрининговые обследования проводятся среди предположительно здоровых людей, с целью выявить группу риска по развитию заболевания. Потенциально, скрининг может иметь несколько вредных последствий. Любой нежелательный исход (перфорация кишки при колоноскопии) будет относиться к категории ятрогенных. Скрининг может быть дорогостоящим, неприятным и/или неудобным. Скрининг также может приводить к назначению вредной терапии. И наконец, возможно ошибочное навешивание на человека ярлыка «больной».

Даже если тест доступен, вовсе необязательно, что его следует использовать для проведения скрининга именно этого отдельно взятого заболевания. Для всех заболеваний, скрининг которых рекомендован, должно существовать эффективное лечение, и дальнейший ход действий после получения положительного результата должен быть обсужден с пациентом и должен быть приемлем для него. Важнее всего, чтобы тест был достоверным, то есть рандомизированные двойные слепые исследования должны доказать снижение общей смертности в обследованной популяции.

Перед внедрением скрининг-теста его тщательно изучают, чтобы он соответствовал этим критериям. Тремя онкологическими заболеваниями, для которых рекомендовано проведение регулярного скрининга являются раки толстой кишки, шейки матки и молочной железы.

У пациента без отягощенного семейного анамнеза скрининг необходимо начинать с 50 лет с проведения ежегодного анализа кала на скрытую кровь. После 50 лет также необходимо каждые 5 лет проводить сигмоидоскопию. Предпочтительным скрининговым методом для рака толстой кишки является колоноскопия каждые 10 лет.

Пациенты, у которых есть родственник первой степени родства с колоректальным раком, диагностированным раньше возраста 60 лет или несколько родственников первой степени родства с раком толстой кишки, должны проходить колоноскопию, начиная с 40 лет, либо с возраста на 10 лет моложе того, при котором был обнаружен рак у родственника, невзирая на количество прожитых лет. В этой группе пациентов высокого риска колоноскопию следует выполнять каждые 3 – 5 лет.

Для скрининга рака молочной железы используют три теста: маммографию, ручное обследование молочных желез и самообследование молочных желез. Маммографию рекомендуется проводить ежегодно, начиная с 50-летнего возраста и до 75 лет. В возрасте от 40 до 50 лет большинство специалистов советуют проходить маммографию каждые 1 – 2 года. Ежегодное ручное обследование молочных желез у врача рекомендовано всем женщинам старше 40 лет. Самообследование необходимо выполнять всем женщинам старше 20 лет ежемесячно, спустя 7 – 8 дней после месячных.

Исследованием выбора для скрининга рака шейки матки является мазок по Папаниколау (Пап-тест – Pap-smear). Женщинам нужно проходить это исследование ежегодно после начала половой жизни или по достижении 18 лет. После получения трех отрицательных результатов подряд, мазок берут каждые 3 года до 65-и летнего возраста.