Эмпирическая терапия внебольничной пневмонии

На дому	В больнице
Препараты выбора: Макролиды Азитромицин, кларитромицин Альтернативные препараты: Фторхинолоны Левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин	Фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин) или Цефалоспорины второго или третьего поколения (цефуроксим или цефтриаксон) в сочетании с доксициклином или макролидом или Бета-лактамный комбинированный препарат (ампициллин/сульбактам; тикарциллин/клавуланат; пиперациллин/тазобактам) в сочетании с доксициклином или макролидом

Лечение госпитальной пневмонии. При развитии болезни после 5 – 7 дней пребывания в больнице, вероятными возбудителями будут лекарственно-устойчивые грам-негативные бактерии. Эмпирически госпитальную пневмонию лечат с помощью цефалоспоринов третьего поколения (цефтазидим, цефотаксим), карбапенемов (имипенем) или комбинированными препаратами (пиперациллин/тазобактам). Последний препарат, известный под именем Zosyn особенно эффективен и в меньшей степени способствует появлению резистентных штаммов.

Специфические микроорганизмы лечат следующим образом:

• Haemophilus influenzae – Цефалоспорины второго или третьего поколения

• Mycoplasma – Макролиды, доксициклин или фторхинолоны

• Legionella - Макролиды, доксициклин или фторхинолоны

• Pneumocystis carinii – Триметоприм/сульфаметоксазол (ТМП/СМЗ). При тежелом течении назначают стероиды. Признаками тяжелого течения является снижение Ро₂ менее 70 и А-а градиент более 35. При аллергии к ТМП/СМЗ используют пентамидин или атовакон. Дапсон применяют только для профилактики.

• Coxiella burnetti – Доксициклин (или эритромицин)

• Klebsiella – Цефалоспорины третьего поколения

• Staphylococcus aureus – Полусинтетические пенициллины (оксациллин, нафциллин)

• Coccidioidomycosis – Первичное поражение легких в лечении не нуждается. Терапию проводят только при диссеминации или у пациентов с иммунодепрессией. Жизнеугрожающие формы лечат амфотерицином. При легком течении используют флуконазол или итраконазол.

Пневмококковая вакцина

Пациенты с повышенным риском заболевания пневмонией должны быть вакцинированы от пневмококка. Вакцинации подлежат все старше 65 лет и при наличии хронических заболеваний легких, сердца, печени или почек. При первой же возможности нужно вакцинировать пациентов с иммунодепрессией (принимающих стероиды, больные СПИДом, после спленэктомии, диабетики, больные лимфомой или лейкозом). Эффективность вакцины 60 – 70 %. Повторное введение через 5 лет необходимо при тяжелой иммуносупрессии или у тех, кому первая доза была введена до 65-и летного возраста. У здоровых людей введения вакцины в 65 лет достаточно для обеспечения пожизненного иммунитета.

Туберкулез

37 – и летний заключенный тюрьмы строгого режима страдает на протяжении последних нескольких недель от кашля с обильным образованием мокроты и лихорадки. Он потерял около 5 кг веса и чувствует выраженную слабость.

Определение/Этиология

Туберкулез – это заражение Mycobacterium tuberculosis (ТБ). Во всем мире туберкулез входит в тройку основных причин смерти. Почти четверть населения мира инфицировано и будет положительно при PPD-тестировании (очищенный белковый дериват; туберкулиновая проба). Вплоть до середины прошлого столетия туберкулез был самой частой причиной смерти в США. Сейчас в США отмечатеся самый низкий уровень заболеваемости за все время (менее 20 000 случаев в год). Более половины всех случаев приходится на иммигрантов. Туберкулез передается только от человека к человеку воздушно-капельным путем. Животных резервуаров не существует. В попытке уменьшить заболеваемость во многих частях мира проводят вакцинацию БЦЖ (бациллой Кальметта-Герена). В лучшем случае она обладает 50 % эффективность и не показана к применению в США. Кроме иммигрантов туберкулез в основном встречается в группе риска: алкоголики, медицинские работники, заключенные тюрем, бездомные, хронические больные, чья ослабленная иммунная система не может предотвратить реактивацию латентной инфекции. Чаще всего к реактивации приводит ослабление Т-клеточного звена иммунитета. Вот почему применение стероидов, трансплантация органов, лейкозы, лимфомы иСПИД повышают риск заболевания.

Клинические проявления

Пациенты обращаются с кашлем, выделением мокроты, лихорадкой, изменениями в легких. Иногда трудно отличить туберкулез от пневмонии. Часто наблюдается потеря веса из-за хронизации инфекции. Даже без лечения туберкулез приводит к смерти не менее, чем через пять лет. Могут быть проливные ночные поты. В 15 – 20 % случаев туберкулез поражает другие органы, кроме легких. Проявления зависят от места поражения. Может вовлекаться любая часть тела, хотя чаще это лимфоузлы, мозговые оболочки ЖКТ и мочеполовой тракт. Поражение лимфоузлов (аденит) - самое частое внелегочное проявление.

Диагностика

Лучшим начальным тестом является рентгенограмма груди, также как и при других легочных инфекциях. Чаще всего обнаруживают поражение верхушек и иногда кавитацию. Также имеются аденопатия, выпот и кальцифицированные узелки (комплекс Гона). Подтверждают диагноз исследованием мокроты с окраской на кислоустойчивые бактерии. Бактериоскопия имеет ограниченную чувствительность и требуется три отрицательных мазка для достижения 90 % чувствительности. Обнаружение палочек Коха в мокроте обычно является сигналом для начала лечения. Получение культуры – самый специфический тест, но обычно это занимает 4 – 6 недель, и сначала проводят эмпирическую терапию. Получение культуры необходимо для определения чувствительности к антибиотикам. Иногда прибегают к другим диагностическим методам при неинформативности бактериоскопии мазка. Это торакоцентез (для получения плевральной жидкости), аспират из желудка у детей, биопсия или аспирация пораженного органа и люмбарная пункция при менингите. Биопсия плевры – самый чувствительный диагностический тест. Однократная биопсия плевры может обладать 75 % чувствительностью. Туберкулез дает казеозный некроз на биопсии любой ткани.

Исследование с туберкулином не используют для диагностики острых случаев. Оно не особенно чувствительно и неспецифично, особенно в острых случаях.