Плевральный выпот

67 – и летний мужчина обращается с жалобами на одышку и плевритическую боль в груди, усугубившуюся в течение последнего месяца. Он также похудел на 9 кг, и все это время у него было невысокая лихорадка. Во время физикального обследования вы обнаруживаете снижение воздушности и тупость при перкуссии в правой нижней доле, частота дыхания 24. На рентгенограмме груди плевральный выпот, занимающий до трети легочного поля. Рентгенограмма в положении лежа показывает расслоение жидкости.

Определение. Плевральный выпот – это накопление жидкости в плевральной полости. Выпоты могут быть транссудативными или экссудативными.

Транссудация обычно вызвана системными факторами: либо повышением гидростатического давления, например при ХСН, либо снижением онкотического давления, например при циррозе или нефротическом синдроме. В силу своей системности эти процессы приводят к образованию равномерных двусторонних выпотов.

При обнаружении транссудата дальнейшего обследования не требуется. Терапия заключается в лечении основного заболевания.

Экссудаты вызваны местными процессами: пневмонией, раком, туберкулезом.

Как же мы различаем виды выпотов?

Торакоцентез является первым и самым важным исследованием в этом случае. Если причина плеврального выпота неизвестна, всегда выполняйте торакоцентез. Нельзя каждый выпот при ХСН автоматически относить к транссудативным.

Необходимо выполнить два анализа жидкости, полученной при торакоцентезе (ЛДГ и белок), и два анализа плазмы крови (ЛДГ и белок). Соотнесите полученные данные в виде отношений их уровней в выпоте и плазме и вы получите диагноз.

	Транссудат	Экссудат
ЛДГ в выпоте	Менее 200	Более 200
Отношение ЛДГ выпот/плазма	Менее 0,6	Более 0,6
Отношение белка выпот/плазма	Менее 0,5	Более 0,5

Запомните эти значения: 200, 0.6 и 0.5.

Транссудат должен соответствовать всем трем критериям, приведенным в таблице. Если хотя бы один критерий не совпадает, то это экссудат и нужно продолжить обследование.

Одним из редких состояний, которое может вызывать как экссудат, так и транссудат является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Клиническое значение этого факта состоит в том, что если у пациента обнаружен транссудат, но нет очевидной причины, то следует считать, что это ТЭЛА.

Парапневмонические выпоты - это выпоты, вызванные бактериальными пневмониями. В этом случае торакоцентез обязателен, для исключения осложнений, которым будет развитие эмпиемы на основе выпота. Для излечения эмпиемы (осложненного выпота) требуется дренирование плевральной полости.

Ателектаз

Спустя 24 часа после холецистэктомии у 62 – х летнего мужчины развивается одышка. Частота дыханий 22 и пульс 112. У него легкая лихорадка и ослабление дыхания в левой нижней доле при аускультации. В анализе крови лейкоцитоз 27 000.

Определение. Ателектаз – это спадение части или всего легкого. Чаще всего это наблюдается в раннем послеоперационном периоде. Причиной является уменьшение глубины дыхания или угнетение кашлевого рефлекса в это время. Также приводят к ателектазированию слизистые пробки, опухоли или инородные тела.

Клинические проявления. Острые проявления включают тахикардию, одышку и гипоксемию. Хроническое течение может быть асимптоматичным и проявляться только изменениями на рентгенограмме, в частности ателектаз верхних долей определяют по смщению трахеи в сторону поражения. Это происходит из-за коллабирования части легкого и давления на трахею здорового легкого. При ателектазе нижней доли может быть подъем соответствующего купола диафрагмы. В случае массивного ателектаза в его сторону может смещаться средостение. Спавшаяся доля на рентгенограмме будет выглядеть меньше и плотнее, чем здоровые части легкого.

Лечение. В послеоперационном периоде важно стимулировать глубокое дыхание и откашливание. Эффективны туалет бронхов и дыхательная гимнастика. Бронхоскопия с удалением слизистых пробок является лечением выбора при спонтанном ателектазе.

Обструктивные заболевания

Астма

26 – и летняя женщина с астмой в анамнезе поступает в приемное отделение после

3 дней усиливающейся одышки, хрипов, чувства нехватки воздуха, вызванных перенесенной ОРВИ. Она использует ингаляционный альбутерол и симптоматические средства для облегчения проявлений простуды. Частота дыханий 28, пульс 110; температура тела нормальная. Носовые ходы справа отечные и гиперемированные. Над обоими легкими сухие хрипы.

Определение. Астма – это заболевание, проявляющееся гиперреактивностью дыхательных путей по отношению к различным раздражителям, что приводит к их обратимой обструкции. Обструкция бронхов слагается из сочетания воспаления слизистой оболочки, спазма мускулатуры бронхов и избыточной секреции вязкой мокроты. Приступы бронхообструкции развиваются эпизодически на фоне нормального тонуса дыхательных путей. Астма может возникнуть в любом возрасте, но обычно поражает молодых, причем 80 % с возрастом «перерастут» свою астму.

Этиология. Эндогенная или идиосинкратическая аста в 50 % случаев наблюдается у людей без признаков атопии (не аллергиков). Реакция бронхов развивается в ответ на неиммунологические раздражители, такие как инфекции, вдыхание раздражающих веществ, холодный воздух, физическая нагрузка и эмоциональный стресс. Приступы протекают тяжелее и прогноз менее благоприятен.

Экзогенная (аллергическая, атопическая) астма возникает на почве сенсибилизации. Вырабатываются специфические иммуноглобулины (IgE тип I), также повышается общий уровень IgE в плазме. Имеется семейный анамнез аллергических заболеваний. К развитию приступов приводит контакт с аллергеном. На этот вид астмы приходится 20 % всех случаев. Другие симптомы включают аллергический ринит, крапивницу и экзему. Прогноз благоприятный.

У многих пациентов заболевание протекает с признаками обоих видов астмы.

Чаще всего к обострениям астмы приводят респираторные инфекции, согласно данным исследований в основном вызванные вирусами (респираторно-синцитиальный вирус у маленьких детей, риновирусы у взрослых).

В некоторых случаях большую роль играют фармакологические агенты, чаще всего это аспирин, такие красители как тартразин, бета-блокаторы.

Типичный синдром носового полипоза – аллергии к аспирину поражает взрослых. Обычно начинается с продолжительного вазомоторного ринита, позднее при приеме даже минимальных доз аспирина возникают приступы астмы. Распространенность этого вида астмы примерно 10 %. Имеется выраженная перекрестная чувствительность к другим НПВС (ибупрофен, напроксен). Пациентов можно десенсибилизировать ежедневным приемом аспирина, толеранстность распространяется и на другие НПВС. Судя по всему аспирин и сходные препараты вызывают астму через хроническую гиперсекрецию лейкотриенов, активирующих тучные клетки. Вот почему так эффективны в этом случае ингибиторы лейкотриенов.

Патофизиология. Происходит сужение крупных и мелких дыхательных путей в результате гипертрофии и спазма гладкой мускулатуры бронхов, отека и воспаления слизистой бронхов и продукции вязкой мокроты. К медиаторам, высвобождаемым в легких во время приступа, относятся гистамин, брадикинин, лейкотриены C, D и Е и простагландины Е2, F2a и D2, которые и вызывают интенсивное воспаление, сопровождаемое бронхоконстрикцией и повышением сосудистой проницаемости. Важную роль в этом процессе играют тучные клетки, лимфоциты и эозинофилы.

Клинические проявления. При легком приступе появляется небольшая одышка, тахикардия, удлинение выдоха и умеренные диффузные хрипы. При тяжелом приступе наблюдают участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, ослабление дыхания, громкие хрипы, усиление голосового дрожания и втяжение межреберных промежутков.

К плохим прогностическим факторам относят слабость, холодный пот, парадоксальный пульс, появление участков «немого» легкого, ослабление хрипов, цианоз и брадикардию.

Как варианты астмы различают ночной кашель и астму при физической нагрузке.

Газовый состав крови. В острой фазе приступа уменьшается напряжения углекислого газа в артериальной крови (РаСО₂), увеличивается рН, Рао₂ остается в норме или снижается. В случае тяжелого приступа или астматического статуса будет наблюдаться снижение Рао₂, увеличение РаСО₂ и снижение рН (уровень бикарбоната не увеличивается во время острого приступа, но при ХОБЛ он поднимается). Нормальные цифры РаСО₂ у пациента с острым приступом астмы могут свидетельствовать о наступлении усталости дыхательных мышц.

Рентгенограмма груди. Во время приступа изменения неспецифичны. Рентгенограмма позвоялется выявить наличие острой инфекции, как причины приступа.

Диагностика. Функциональные пробы обычно показывают картину обструктивных нарушений, обратимую при бронходилатации (должно быть 15 % улучшение показателя FEV₁ на 5 и 20 минуте после применения бета-агониста). Иногда результаты проб будут нормальны вследствие обратимого и эпизодического характера астмы. В этом случае выполняют провокационную пробу с метахолином или холодным воздухом, которые обычно приводят к снижению FEV₁/FVC или FEF25-75% на 20 %.