Паращитовидные железы
Общие сведения. Функцией паратгормона (ПТГ) является поддержание концентрации внеклеточного кальция. ПТГ напрямую действует на кости и почки и опосредованно на кишечник (влияет на синтез 1,25-дигидроксихолекальциферола), поднимая уровень кальция в крови. Регулятором функции ПТГ является уровень ионизированного кальция в плазме.
Обзор механизма регуляции уровня кальция. Поддержание уровня кальция зависит от трех органов: костной системы, почек и кишечника. В этом механизме задействовано три гормона: ПТГ (гиперкальцемический), кальцитонин (гипокальцемический) и активированный витамин D (гиперкальцемический).
Гиперкальцемия и гиперпаратиреоидизм
Гиперкальцемия может быть проявлением серьезного заболевания. Симптомы появляются при уровне кальция больше 11,5 – 12 мг/дл. Тяжелая гиперкальцемия (более 15 мг/дл) требует неотложного вмешательства.
Этиология. Злокачественные заболевания могут приводить к гиперкальцемии посредством выделения паратгормон-подобных белков, интерлейкинов, фактора некроза опухоли (ФНО) и остеокласт-активирующего фактора. К гиперкальцемии приводит первичный или третичный гиперпаратиреоидизм. К другим причинам гиперкальцемии относятся острая или хроническая почечная недостаточность, прием препаратов, например тиазидов или лития, гранулематозные заболевания (саркоидоз), тиреотоксикоз, семейная гипокальциурическая гиперкальцемия и длительная иммобилизация.
Первичный гиперпаратиреоз
Первичный гиперпаратиреоз ответственен за 90 % случаев умеренной гиперкальцемии.
Этиология. Чаще всего происходит гиперплазия одной паращитовидной железы, но процесс может затронуть и все четыре, что приводит к первичному гиперпаратиреозу у
25 % пациентов. Рак парщитовидных желез редко является причиной заболевания. Первичный гиперпаратиреоз может быть частью МЭН. При МЭН тип I наблюдают гиперпаратиреоз, опухоли гипофиза и поджелудочной железы. При МЭН тип II находят гиперпаратиреоз, феохромоцитому и медуллярный рак щитовидной железы.
Клинические проявления. У половины пациентов гиперкальцемия никак не проявляется.
При развитии из-за усиления резорбции кости остеокластами состояния, называемого osteitis fibrosa cystica, появляются боли в костях, переломы, отечность, деформации, участки деминерализации, кисты костей и «коричневые» опухоли (вдавленные поражения, имеющие цвет соли с перцем). Проявления со стороны мочевыводящей системы включают полиурию, полидипсию и нефрокальциноз с последующей почечной недостаточностью. Неврологические симптомы включают нарушения деятельности ЦНС, легкие расстройства личности, серьезные психиатрические проявления, заторможенность или кому, нейромышечную слабость, утомляемость и атрофию мышц. Со стороны ЖКТ наблюдаются анорексия, потеря веса, запор, тошнота, рвота, жажда, боль в животе, панкреатит и язвенная болезнь. Со стороны сердечно-сосудистой системы выявляют гипертензию и аритмии (укорочение QT).
Диагностика. Диагноз ставят на основании обнаружения уровня кальция в плазме более 10,2 мг/дл и подъема ПТГ. Содержание кальция в моче также повышается, однако, из-за повышения его реабсорбции под влиянием ПТГ, у трети больных отмечаются нормальные показатели. Уровень фосфора плазмы обычно низкий (менее 2,5 мг/дл). Дифференциальный диагноз проводят с другими причинами гиперкальцемии, особенно с гиперкальцемией при злокачественных новообразованиях. Во всех остальных случаях гиперкальцемии уровень ПТГ будет низкий.
Лечение. Эффективно хирургическое лечение. Медикаментозное лечение бифосфонатами (памидронат) назначают при противопоказаниях к операции или если уровень кальция меньше 11,5 мг/л и пациент асимптоматичен. Поступление кальция с пищей должно быть не более 400 мг в день. Очень помогает водная нагрузка 2 – 3 литрами жидкости в день. Необходимо давать фосфаты. У женщин с гиперпаратиреозом в постменопаузе возможно назначение эстрогенов.
Неотложная терапия тяжелой гиперкальцемии заключается во введении внутривенно физраствора для возмещения объема, фуросемида (только если имеется перегрузка жидкостью как при ХСН) и памидроната. Альтернативной терапией является введение галлий-нитрат кальцитонина.
Синдром голодных костей – это гипокальцемия, возникающая вслед за хирургическим удалением гиперактивной паращитовидной железы.