Вопрос 13: Принципы обследования кожных больных.

Все симптомы болезни делятся

• Субьективные симптомы - относятся проявления болезни, которые ощущает больной

• Объективным — изменения, которые врач находит на коже видимых слизистых оболочках при осмотре или при их пальпации.

• общим симптомами: недомоганием, чувством разбитости, общяя слабостью, повышением температуры тела и т.п. При многих болезнях кожи отмечаются связанные с ними заболевания нервной системы, желудочно-кишечного тракта, эндокринных желез, органов кроветворения и т.п.

Жалобы:

• ощущения зуда - признаками зуда являются множественные экскориации — следы расчесов, а также наличие сточениости свободного края ногтей пальцев рук и отполированности ногтевых пластинок. (чесотка, крапивница, различные формы почесухи, нейродермит, красный плоский лишай, почти все формы экземы) ощущение зуда обычно усиливается или возникает в ночное время, когда происходит согревание кожного покрова; особенно выражено это явление у больных чесоткой. Чтобы дать правильную оценку патологическому процессу кожи, который проявляется в виде так называемых морфологических элементов, составляющих кожное поражение, дерматолог должен оценить состояние всего кожного покрова у данного больного.

• жжения

• боли

• покалывания

Сбору анамнеза болезни

Выясняя историю кожного заболевания, необходимо определить его длительность, а также причины, с которыми сам больной связывает его начало и обострение (стресс, охлаждение, прием лекарственных средств, определенных видов пищи, действие на кожу химических веществ, инсоляция и др.). Затем устанавливают характер течения дерматоза, склонность к рецидивам, в частности сезонность обострений и ремиссий, их длительность. Если больной уже подвергался лечению, то необходимо выяснить его характер и терапевтическую эффективность. Следует обращать внимание на действие воды, мыла на кожный процесс.

При подозрении на профессиональное заболевание кожи имеет значение выяснение характера работы больного:

• сибирская язва — у мясников, кожевников,

• сап — у ветеринарных врачей, конюхов и других лиц, обслуживающих больных сапом животных,

• токсическая меланодермня — у лиц, часто контактирующих с углеводородами (про­дуктами перегонки нефти, газом и т.п.).

При подозрении на лейшманиоз кожи, лепру, флеботодермию и ряд других дерматозов необходимо вы­яснить, не находился ли больной, даже кратковременно, в тех местнос­тях, где эти заболевания встречаются (например, при подозрении па лей­шманиоз — в Средней Азии или на Кавказе, при подозрении на тропические трепонематозы — в странах жаркого климата и т.д.).

В случаях жалоб на выделения из уретры, появление эрозивных или яз­венных элементов на половых органах в постановке диагноза может иметь значение указанный больным срок от случайного полового кон­такта.

Для постановки диагноза ряда дерматозов нередко помогает уста­новление факта сезонности заболевания.

• осень и весна являются временами года - чаше всего возникают многоформная эксудативная эритема, розовый лишай, узловатая эритема, опоясы­вающий лишай.

• весной или летом - фото дерматозами, эритематозом, флеботодермией, луговым дерматитом, обостренной эпидермофитией

Иногда в диагностике помогает склонность дерматоза к рецидивам (экзема, псориаз, экссудативная эритема, дерматит Дюринга, простой герпес и др.) или, наоборот, отсутствие склонности к повторениям (розовый лишай, опоясывающий ли­шай и др.).

Большое значение приобретает анамнез при возникновении подозре­ния на лекарственную сыпь: больной указывает, что высыпании у него повторяются после приема внутрь или введения в организм другим пу­тем того или иного медикамента; отрицание больным такой связи еще не исключает наличия медикаментозной сыпи.

Некоторые больные при тщательном сборе анамнеза указывают, что рецидивы высыпаний связа­ны с употреблением шоколада, земляники, раков и других продуктов пи­тания, которые при наличии у больного повышенной к ним чувствитель­ности могут приводить к токсндермни, крапивнице и др.

В постановке диагноза помогают также сведения о перенесенных в прошлом и имею­щихся в настоящее время туберкулезе, сифилисе, болезнях печени, же­лудочно-кишечного тракта, крови, нарушениях функции нервной систе­мы, эндокринных желез н др,

Опрос больного позволяет установить в ряде случаев семейный ха­рактер заболевания, что помогает в диагностике чесотки, дерматомикозов, наследственных и врожденных дерматозов (некоторые формы кера­тозов, болезнь Дарье и др.), а также выяснить наличие или отсутствие зуда, его интенсивность, локализацию, наибольшую выраженность в оп­ределенные часы суток.

Следует учитывать, что некоторые заболевания кожи встречаются преимущественно у лиц определенного пола. Так, например, узловатая почесуха, системная склеродермия, узловатая эритема чаще бывают у женщин, акнекелонд — у мужчин.

Естественно, что анамнез позволяет уточнить, когда и на каких уча­стках появились первые проявления болезни, как долго эти проявления существуют, какие с ними происходили изменения, т.е. характер течения процесса, частоту и длительность рецидивов и ремиссий (если таковые имелись), связь высыпаний с характером питания и примененной в про­шлом терапии, эффективность ее.

Сбор истории жизни больного

Собирая анамнез жизни в целях выявления роли внешних факторов в патогенезе дерматоза, следует обращать внимание на условия работы и быта больного, а также узнать о перенесенных заболеваниях, наличии кожных заболеваний у членов семьи больного и его кровных родственников, употреблении алкоголя и курении.

Осмотр больного

Осмотр кожи и видимых слизистых оболочек следует дополнить общим обследованием больного с помощью клинических и лабораторных методов исследования. Следует полностью раздеть и осмотреть больного, если даже он жалуется на единичные высыпания.

1. Исследуя морфологические элементы необходимо обра­щать внимание:

• на распространенность

• генерализованные

• локальные

• расположение:

  • симметрич­но

  • асимметрично

• вид:

  • один вид первичных элементов (мономорфная сыпь)

  • первичные элементы разнообразны (полиморфная сыпь)

• расположение элементов по отношению друг к другу:

  • изолированно

  • группироваться (обра­зуя фигуры в виде колец, дуг, линий)

  • высыпание отдельными небольшими группами – герпетиформности

• консистенцию

  • твердая

  • мягкая

• глубнну залегания

  • поверхностные

  • глубокие

• локализация сыпи

• определить их цвет

• очертания и форму

• возвышаются они над уровнем кожи или слизистой оболочки или нет.

2. Рассматривая высыпания:

   1. границы поражения (четкими или расплывчатыми)

   2. течении каждого элемента (он постоянно или пери­одически исчезает)

   3. каков вид его регрессии (рассасывание, шелушение, изъязвление, атрофия и др.), определить, оставляют ли элементы на сво­ем месте рубец и какова его характеристика

3. наличие изоморфной реакции

• (симптом Кебнера), проявляющейся возникновением свежих первичных элементов, свойственны данному заболеванию, на месте раздражения кожи или слизистой оболочки любым экзогенным фактором (царапина, угол, трение, ожог, в том числе солнечными лучами, и др.).

4. специальным методам исследова­ния:

• витропрессия - надавливают стеклянной пластинкой (пред­метным стеклом или часовым стеклышком) на участок кожи, тем са­мым обескровливая его, что помогает изучению ряда элементов, цвет которых маскируется гиперемией от реактивного воспаления. Этот спо­соб позволяет распознать, например, элементы вульгарной волчанки, ко­торые при диаскопии приобретают характерный буровато-желтый оттенок (феномен «яблочного желе»).

• послойное поскабливание элемента, позволяющее определить характер шелушения. При показаниях определяют повышенную ломкость капилляров сосочкового слоя и др.

5. прибегают к биопсийной или бактериологической диагнос­тике (при подозрении на инфекционную этиологию дерматоза) при этом материалом для исследования в зависимости от характе­ра заболевания служат чешуйки, волосы, ногтевые пластинки, содержи­мое пустул и пузырных элементов, определяемое эрозий и язв, кровь больного и др. Это особенно относится к тем заболеваниям, при которых гистологи­ческая картина довольно характерна: красный плоский лишай, кольце­видная гранулема, лепра, пигментная крапивница, новообразования кожи и ряд других заболеваний

6. исследования клеточного состава пузырной жидкости

7. цитологичес­кого исследования мазков-отпечатков, взятых с поверхности эрозий для обнаружения акантолитических клеток.

8. В последние годы для диагностики дерматозов, в патогенезе кото­рых определенная роль принадлежит аутоиммунным механизмам, ис­пользуются иммунологические методы исследования, например, непря­мая и прямая иммунофлуоресценция. Первая из них выявляет циркулиру­ющие антитела классов А, М, С, С, вторая — фиксированные в тканях иммунные комплексы, содержащие эти же классы нммуноглобулннов, фракции комплемента, фибрин.

9. лабораторным методам обследования дерматологического и венерического больного относятся

• общие (анализ крови, мочи, желчного сока, кала на яйца глистов, рентгеноскопия органов грудной клетки и т.д.),

• специальные (серологические, микроскопическое, гистохнмнческое исследования биопсированного ку­сочка кожи из очага поражения).

Осмотр по системам

• Общее состояние здоровья оценивают по психическому и физическому статусу, соответствию внешнего вида вофасту. Обследование водят по общим правилам: Исследуют размеры, плотность, подвижность, болезненность доступных пальпации лимфатических узлов. производят осмотр костно-мышечной системы и определение тонуса мышц.

• со стороны органов дыхания, осмотро носа, носоглотки, перкуторным и аускультативным исследованием опредсляют состояние органов дыхания.

• органов кровообращения, определяют границы сердца, прослушивают его тоны, измеряют артериальное давление, определяют характер пульса.

• органов пищеварения: сбор жалоб, осмотр (полости рта, живота) , пальпации (живота, печени, селезенки).

• при исследовании мочеполовой сферы обращают внимание на частоту мочеиспускания, вид мочи, симптом Пастернацкого, развитие половых органов, характер и периодичность менструаций.

• определяют эндокринный статус и нервно-психическую сферу (эмоциональная подвижность, работоспособность, сон, функция черепно-мозговых нервов, характер кожных и сухожильных рефлексов).

Дерматологический статус. Осмотр состояния здоровых участков кожи, слизистых оболочек, придатков кожи. Для этого, как для осмотра высыпаний, следует пользоваться достаточным рассеянным дневным светом или хорошим электрическим освещением, в том числе лампами «дневного света». Необходимо определить цвет кожи и видимых слизистых оболочек, эластичность и растяжимость здоровой кожи, тургор мышц и подкожной жировой клетчатки, а также состояние сальных и потовых желез, ногтей волос, характер пигментации, наличие рубцов,

Здоровая кожа имеет матовый блеск и не лоснится. Изменение окраски кожи может быть связано с различными нарушениями функции отдельных органов и систем организма (например, при аддисоновой болез­ни, токсической меланодермии наблюдается темная окраска кожи, при болезни Боткина, длительном приеме акрихина — желтая, при застойных явлениях — синюшная).

• Для определения растяжимости и эластичности кожи ее ощупывают, собирают в складку; наличие или отсутствие спаян­ности с нижележащими тканями определяют, сдвигая кожу с места.

• характера дермографии — ответной реакции нервно-сосудистого аппарата кожи на механическое раздражение, свидетельствующей о свойствах сосудодвигательной иннервации кожи пациента. Появление красной полоски в ответ на проведение по коже тупым предметом, бесследно исчезающей через 2 - 3 мин., свидетельствует о нормальном дермографизме. Красный - разлитой дермографизм наблюдается при экземе, псориазе, белый у больных почесухой, эксфолиагивным дерматитом стойкий белый и смешанный, быстро переходящий в белый, — у больных атопическим дерматитом.

• Мышечно-волосковый рефлекс («гусиная кожа») получают при легком проведении по коже холодным предметом. В норме он держится 10 с и затем исчезает бесследно. Отсутствие этого рефлекса говорит о расстройстве симпатической иннервации и наблюдается у больных почесухой Гебры. Его повышение встречается у больных атопическим дерматитом е функциональными нарушениями центральной и вегетативной нервной системы.

• диагпостичсское значение имеет исследование тактильной, болевой, температурной чувствительности кожи. При подозрении на лепру, сирингомиелию

Поражение кожи и слизистых оболочек рекомендуется описывать последовательно, придерживаясь определенной схемы, которая упрощает этот довольно сложный раздел. Вначале целесообразно "указать, имеют ли высыпания воспалительный или невоспалительный ха­рактер. Затем отмечают, к какой группе воспаления можно отнести имеющиеся высыпания: к островос­палительным (с преобладанием экссудативного компонента воспаления) или неостровоспалительным (с преобладанием пролиферативного компо­нента воспаления). Далее указывают локализацию высыпаний с описанием преимущественного, расположения элементов. При многих дерматозах существует излюбленная локализация, которая, однако, для постановки диагноза имеет вспомогательное значение. Так, например, для чёшуйчатого лишая, папулонекротического туберкулеза кожи, почесухи Гебры характерным является расположение высыпаний на разгибательных поверхностях конечностей; для туберкулезной волчанки, эригемато-за, угревой сыпи п др. — кожа лица; для микробной и варикозной экзем, узловатой эритемы н уплотненной эритемы Базена, трофических и хро нических пнококковых язв и др. — кожа голеней; для пузырчатки, яз венного туберкулеза и др. — полость рта. Далее фиксируют внимание на распространенность поражения, которое может быть ограниченным, диссемннированным, генерализованным, универсальным, принимая харак­тер эритродермии, а также симметричным и асимметричным.

Затем указывают первичные и вторичные морфологические элемен­ты, имеющиеся у данного больного, и описывают их особенности. Давая описание формы эле­ментов — объемного понятия, врач указывает например, в отношении папул, что они плоские, конусовидные или полушаровидные и т.д.