Вопрос 41: Псевдомикозы: эритразма. Возбудитель, клиника, диагностика с паховой эпмдермофитией, лечение.

Эритразму относят к группе кератомикоов.

Возбудитель: Corynebacterium minutissimum - не имеет никакого отношения к грибам, а само заболевание – псевдомикоз. Коринебактерии находятся только в роговом слое эпидермиса, волосы и ногти не поражаются.

В патогенезе заболевания имеют значение:

●индивидуальные особенности организма;

●повышенное потоотделение;

●влажность и высокая температура воздуха;

●изменение pH кожи в щелочную сторону;

●мацерация и трение.

Передача инфекции возможна через: белье, ванну, при половом сношении.

Клиника и течение:

Невоспалительного характера очаги светло-коричневого цвета, которые сливаются и образуют крупные очаги с четкими, м. б. фестончатыми очертания. Поверхность гладкая или покрыта отрубевидными чешуйками. По краю очагов возвышающийся валик, а в центре происходит побледнение или образуется буроватая пигментация. Субъективные ощущения отсутствуют, но иногда м. б. зуд (летом из-за потливости).

Локализация:

●пахово-бедренно-мошоночной области(♂)

●подмышечные впадины, под молочными железами, вокруг пупка(♀)

●дети редко болеют

Диагностика:

Основана на клинической картине, характерной локализации. Подтверждается микроскопическим исследованием, при котором обнаруживаются тонкие, извилистые, септированные нити и кокковидные клетки, расположееные сгруппировано или цепочками.

Люминесцентная диагностика (лампа Вуда): свечение кораллово-красонго цвета.

Диагностируют с : ●паховой эпидермофитией (валикообразные края, по периферии мацерация эпидермиса, пузырьки, воспалительные явления, зуд)

●руброфитией (прерывистый воспалительный валик очагов, поражение кожи стоп, ногтей, зуд.)

●разноцветный лишай (локализация, цвет очагов, люминесцентное свечение)

Лечение:

☼орунгал 200 мг(7 дней)

☼1-2% р-р I(2 р. В/д)

☼салициловый спирт 2-3%

☼канестен с последующим наложением 1% мази бифоназола или кремами клотримазол, травоген, пастой толмицен.

Для профилактики поражения смазывают 1-2 р. в неделю 1-2% камфорным или салициловым спиртом.

Вопрос 42: Оннихомикозы. Возбудитель, клинические формы, лечение. Онихомикозы - грибковые поражения ногтей.

Возбудитель - грибы Candida.

Заражение происходит ч/з предметы обихода. Мужчины более чувствительны к заболеванию, но чаще болеют женщины (обувь). Дети болеют редко.

Предрасполагающие факторы:

+тесная обувь, приводящая к травме

+анатомические особенности (деформация пальцев, плоскостопие, узкие межпальцевые промежутки)

+Влажная теплая среда

Клинические формы:

1.дистально-латеральная

2. белый поверхностный

3.проксимально-подногтевой

4.тотально-деструктивный

! При тотально–деструктивном поражаются ногти кистей; истончаются ногтевые ложа, ногти приобретают зелено-коричневую окраску.

! при белом поверхностном на поверхности ногтя появляются белые островки, ногти крошатся, приобретают коричневую окраску.

! при проксимально-подногтевой форме поражается кожа вокруг ногтей, затем процесс переходит на ногтевую пластинку→матрикс→дистальные отделы ногтевой пластинки.

На ногтях появляются пятна в области лунки, происходит отслойка ногтевой пластинки.

!Тотально- деструктивная форма является результатом трех предыдущих. Ногтевой валик почти исчезает, в результате чего новая ногтевая пластинка не может образоваться, часто видны останки.

При диагностике необходимо исключить:

-псориаз

-экзему

-гнездную алопецию

-красный плоский лишай

-ониходистрофию неясного генеза

Лечение:

Крем:

-Бифаназол

-Микоспор

-Аморалфин

Препараты системного действия при поражении нескольких ногтей:

-Итраканазол ║

-Тербинофин ║дермато форма

-Гризеофульвин║

Флюконазол║кандидо форма

Вопрос ?: Лабораторная диагностика микозов.

Для обнаружения морфологических элементов гриба - дрожжевых клеток, псевдомицелия, мицелия, конидиеносцев, конидий, тканевых форм глубоких микозов - патологический материал исследуют в нативных и окрашенных препаратах.

Жидкий патологический материал просматривают в неокрашенном состоянии в следующих просветляющих жидкостях: смесь спирта с глицерином (этиловый спирт 1 ч., глицерин 2 ч., дистиллированная вода 2 ч.), раствор Люголя (1 г кристаллического йода, 2 г калия йодида, 150 мл воды), а также в воде или физиологическом растворе. Для приготовления нативных препаратов на предметное стекло петлей или пипеткой наносят каплю материала, затем 1-2 капли просветляющей жидкости, накрывают покровным стеклом и микроскопируют при малом увеличении 1:80 (окуляр 10х и объектив 8х), при котором можно видеть скопления дрожжевых клеток, псевдомицелий, мицелий и другие элементы грибов. При большом увеличении 1:400, можно характеризовать отдельные клетки.

Плотный патологический материал (кожные, ногтевые чешуйки) помещают в каплю 10-20% раствора КОН, слегка подогревают над пламенем горелки (для лучшей мацерации) до появления кристалликов щелочи по периферии капли. Затем каплю накрывают покровным стеклом, слегка надавливают на него и микроскопируют, вначале под малым увеличением для нахождения чешуйки, далее при большом увеличении.

В материале из волос мантия из окружающих волос спор (эктотрикс) или внутри волоса (эндотрикс) элементы гриба обычно очень четко видны. Поражения волос, как и размеры спор, специфичны для различных видов дерматофитов. Необходима дифференциальная диагностика между структурами гриба и артефактами. Возможными источниками ложноположительных результатов являются липидные капли, пузырьки воздуха, волокна текстиля и так называемый “мозаичный гриб”. Липидные капли могут быть похожи на дрожжевые клетки – такие находки наиболее часты в плохо просветленном материале. Волокна текстиля обычно лежат отдельно от материала эпидермиса, волос или ногтя. Они крупнее, чем гифы гриба, неравномерной толщины и не содержат септ. “Мозаичный гриб” – это артефакт, полученный в процессе кристаллизации КОН при чрезмерном нагревании препаратов. В отличие от грибов, четких разделений на клетки не определяется.

Важным этапом диагностики грибковых инфекций является приготовление окрашенных препаратов. Любой патологический материал (мазковые препараты, отпечатки органов, центрифугаты и, конечно, гистологические срезы) должны пройти три основных вида обработки: 1) окраска PAS-методом для выявления истинных грибов – эумицетов; 2) окраска по методу Грама или в модификациях по Грам-Вайгерту, по Боголепову, по Браун-Бренна – для выявления сопутствующей бактериальной микробиоты, для выявления актиномицетов и нокардий; 3) окраска по методу Циль-Нильсона или модификация по методу Киньона – для выявления кислотоупорных микроорганизмов, прежде всего, для индикации и дифференцировки с микобактериями туберкулеза, для обнаружения возбудителей проказы, нокардий и спорообразующих дрожжей.

PAS-метод (Шифф-йодная кислота) предполагает выявление в стенках микроорганизмов нейтральных полисахаридов. В стенках большинства эумицетов имеется в той или иной концентрации глюкан-маннановый комплекс, за счет чего и происходит окрашивание.

Прокариоты (бактерии) оказываются РАS–отрицательными, в том числе интересующие миколога актиномицеты и нокардии. Однако при формировании актиномикотических друз образуется так называемый “цемент”, склеивающий вегетирующий актиномикотический мицелий в гранулу, который также дает РАS-положительную окраску. В связи с чем, этот метод применим и при диагностике актиномикоза.

РАS-реакция (и ее модификация) является важнейшим методом диагностики тканевых форм грибковой инфекции. Метод основан на окислении гликолиевых групп углеводов йодной или хромовой кислотой. Йодная кислота окисляет 1,2 и 1,4 гликоли в альдегиды и разъединяет связи между носящими гидроксильные группы углеродными атомами. Альдегидные группы могут быть обнаружены и при помощи альдегидного реактива Шиффа. In situ в стенках гриба происходит интенсивное окрашивание гетерополисахаридного комплекса в пурпурно-красный цвет (методика – см. приложения).

Для подавления окраски окружающих тканей применяется обработка (“контрокраска”) световым зеленым, метаниловым желтым и т.п. В этом случае выявляются только грибные клетки, что весьма полезно на стадии индикации возбудителя в тканях или в мазковых препаратах. В то же время, судить об ответной реакции организма и альтерации тканей на таких препаратах не представляется возможным. Всегда необходимо иметь параллельные препараты, окрашенные РАS-методом с докраской гематоксилином.

На практике применяется не только РАS-метод в классическом варианте, но и его различные модификации: окисление хромовой кислотой (вместо йодной) – это реакция Бауэра, окраска по Гридли, импрегнация метенаминсеребром по методу Гомори-Грокотт. Все они успешно используются для обнаружения тканевых форм грибов, и в основе их лежит один и тот же принцип.

Лабораторная диагностика микозов включает микроскопическое, микологическое (культуральное), иммунологическое (аллергологическое, серологическое и др.), гистологическое исследования. В ряде случаев проводят эксперименты на животных.

Для микроскопического исследования используют нативные (неокрашенные) и окрашенные препараты. Исследуемый материал — частички ногтевых пластинок, плотные роговые наслоения кожи, волосы — предварительно растворяют при подогревании в течение 1—2 мин в 10—15% растворе едкого кали или натра. Комочки мокроты, гной помещают в каплю раствора Люголя, 20% раствор щелочи или 50% раствора спирта в глицерине и исследуют через 10 мин. Желчь, мочу и другой жидкий материал предварительно центрифугируют и исследуют осадок.

При микроскопическом исследовании пораженного грибком волоса часто можно определить род дерматофита. При поверхностной трихофитии споры грибка находятся внутри волоса (эндотрикс), при инфильтративно-нагноительной — снаружи формируют цепочки (эктотрикс). Споры микроспорумов располагаются хаотично по поверхности волоса, цепочек не образуют; при фавусе элементы грибка проникают внутрь волоса и заполняют его не полностью (присутствуют толстые и тонкие фрагменты мицелия, округлые и полигональные споры и пузырьки воздуха). В чешуйках кожи, частицах ногтевых пластинок можно обнаружить ветвящийся и артроспоровый мицелий.

Для определения видовой принадлежности грибка патологический материал сеют на питательные среды, чаще используют плотную агаризированную среду Сабуро. В жидких средах без агар-агара хорошо растут почти все Г. п.; на мясопептонном агаре с добавлением 10% дефибринированной крови — возбудители кокцидиоидоза, гистоплазмоза, криптококкоза, споротрихоза; на среде Чапека — Докса — плесневые грибки.

При идентификации культур учитывают внешний вид колонии (плоская, выпуклая, гладкая, морщинистая, врастающая в среду, сметанообразная), характер поверхности (пушистая, кожистая, порошковидная, глянцевитая), цвет (белый, красный, оранжевый и др.). Обращают внимание на форму и характер мицелия, макро- и микроконидий. У грибков рода Candida учитывают результаты биохимических исследований (сбраживание и ассимиляцию сахаров).

У больных можно выявить образование антител — комплементсвязывающих, агглютининов, преципитинов. Иногда ставят кожные аллергические пробы и проводят исследования на животных (определяют степень патогенности грибков).

Гистологические исследования позволяют обнаружить наличие Г. п. в тканях при окраске по Граму — Вейгерту, Мак-Манусу и др. или выявить реакцию тканей на наличие в них грибка при окраске гематоксилином и эозином.

Вопрос ?: Лечение гризеофульвином. Механизм его действия, побочные эффекты, противопоказания. Современные антимикотики общего действия.

Гризефульвин.

Обладает фунгистатическим действием (не действует на дрожжеподобные и плесневые грибы.)

Суточная доза для взрослых весом до 50 кг составляет 5 таб., далее на каждые 10 кг доза увеличивается на 1 таб. Более 8 таб не назначают. Суточная доза делится на 3 равные части и принимамается 3 раза в день во время еды с одной чайной ложкой растительного масла. Г назначается в течение первого месяца ежедневно, второго месяца - через день, далее два раза в неделю в той же суточной дозе до полного отрастания ногтей, общая продолжительность лечения должна быть не менее 6-8 месяцев .

Кетоконазол (низорал) выпускается в виде таблеток, содержащих 200 мг антимикотика. Препарат обладает фунгицидной и фунгистатической активностью в отношении возбудителей дерматомикозов, дрожжеподобных грибов рода кандида, некоторых глубоких микозов, в высокой кон­центрации действует также на плесневые грибы, активен против некото­рых стафилококков и стрептококков.

Суточная доза для взрослых составляет 200 мг, при необходимости она может быть удвоена на короткое время (до 1 месяца), для детей — из рас­чета 4—8 мг/кг массы тела в сутки (50—100 мг), с весом тела более 30 кг назначают в тех же дозах, что и взрослым. Продолжительность лечения от 3 до 12 месяцев (в отдельных случаях и больше).

Новым системным противогрибковым препаратом широкого спектра действия является ламизил (тербинафин); выпускается в таблетках по 125 и 250 мг. В низких концент­рациях тербинафин обладает фунгицидным действием в отношении дер­матофитов, плесневых и некоторых диморфных грибов. Действие на дрожжи может быть фунгицидным или фунгистатическим в зависимости от вида гриба. Фунгицидный эффект ламизила осуществляется путем ингибирования фермента скваленэпоксидазы в клеточной мембране на ран­нем этапе биосинтеза стеринов в клетке гриба. Это приводит к дефициту эргостерина и к внутриклеточному накоплению сквалена, что вызывает гибель клетки гриба. Препарат не оказывает влияния на метаболизм гор­монов или других лекарственных веществ.

Ламизил обладает самой высокой среди системных антимикотиков ак­тивностью в отношении дерматофитов, которые наиболее часто являются возбудителями грибковых заболеваний кожи и ногтей — в 85—94% случаев. Минимальная фунгицидная концентрация ламизила в отношении дермато­фитов составляет 0,004 мкг/мл.

Благодаря высокой липофильности ламизил накапливается в роговом слое дермы, волосяных фолликулах, волосах, коже, богатой сальными же­лезами. В ноготь препарат проникает через матрикс и ногтевое ложе.

В течение первых недель (1—6) при приеме внутрь активное вещество препарата накапливается в коже, секрете сальных желез, ногтях в концент­рациях, обеспечивающих фунгицидное действие.

В ногтевых пластинках ламизил сохраняется в концентрациях, намного превышающих МИК, еще в течение 30 недель после 6-недельной терапии онихомикоза и 36 недель после 12-недельной терапии.

Показан для лечения онихомикозов, дерматозкозов туловища, голеней, стоп и волосистой части головы. Ламизил является самым эффективным препаратом в лечении онихомикоза, обусловленного дерматофитами.

Взрослым ламизил назначают по 250 мг 1 раз в день. При назначении ламизила детям доза подбирается в зависимости от массы тела ребенка: при массе тела менее 20 кг — 62,5 мг в сутки, от 20 до 40 кг — 125 мг, более 50 кг — 250 мг в сутки.

Рекомендуемые сроки продолжительности лечения ламизилом: микоз кистей — для большинства пациентов 6 недель, онихомикоза — 12 недель (у пациентов молодого возраста с нормальной скоростью роста ногтей возможно сокращение сроков терапии и наоборот, при плохом росте ногтей терапия ламизилом показана в течение более 3 месяцев); дерматомикоз стоп — 2—6 недель, дерматомикоз туловища, голеней, кандидоз вэжи — 2—4 недели, микоз волосистой части головы — 4 недели.

Ламизил можно принимать независимо от приема пищи, т.к. прием пищи не оказывает существенного влияния на его всасываемость и биодо­ступность.

Ламизил хорошо переносится, не токсичен, не вступает в лекарствен­ные взаимодействия с другими лекарствами, поэтому может применяться у детей и больных пожилого и старческого возраста даже при наличии со­путствующей терапии, а также при хронических компенсированных заболеваниях печени и почек.

Противопоказаниями к приему ламизила является повышенная чувствительность к тербинафину, беременность.

Орунгал (итраконазол) обладает широким спектром противогрибкового действия, активен в отношении дерматофитов, дрожжеподобных грибов рода кандида и аспергиллов. В отличие от кетоконазола, он избирательно действует на клетки гриба, не повреждая жизненно важные органы челове­ка. Противогрибковая активность его выше в 5—100 раз в отношении раз­личных грибов, препарат менее токсичен по сравнению с кетоконазолом.

При лечении орунгалом по 200 мг/сутки и ламизилом по 250 мг в сутки излечение наступает почти у всех больных дерматофитиями гладкой кожи.