Вопрос 82: Хроническая дискоидная красная волчанка. Этиопатогенез. Клинические проявления дискоидной, диссеминированной, центробежной эритемы Биета. Лабораторная диагностика. Лечение.

Среди дерматозов неизвестной этиологии важное место занимают диффузные болезни соединительной ткани с преимущественным поражением соединительной ткани кожи, сосудистых стенок, нередко и внутренних органов. Наиболее значимыми представителями их являются склеродермия и красная волчанка.

К р а с н а я в о л ч а н к а (синонимы: эритематоз).

Красная волчанка - это системное заболевание неясной этиологии с преимущественным поражением соединительной ткани, проявляющееся аутоиммунными процессами и высокой чувствительностью к ультрафиолетовым лучам. Среди факторов, провоцирующих или благоприятствующих развитию красной волчанки, можно назвать такие: В-клеточные активаторы, как чрезмерная инсоляция, травмы, отморожения или охлаждение, введение вакцин и сывороток, применение антибиотиков, сульфаниламидов и др. медикаментов.

Этиология и патогенез.

Этиология до конца не выяснена - дискутируется роль стрептококковой инфекции, вирусная концепция происхождения этого дерматоза.

В пользу вирусной этиологии красной волчанки свидетельствует обнаружение антител к двуспиральной РНК, образующейся при репликации вирусной РНК или в присутствии вирусов, содержащих двуспиральную РНК; наличие циркулирующих антител к вирусам герпеса и Энштейна-Барра, содержащим ДНК, к миксовирусам кори, парагриппа, краснухи, содержащим РНК; результаты моделирования на алеутских норках с доказанной вирусной патологией. Электронно-микроскопические исследования позволили выявить микротубулярные включения, сходные с рибонуклеопротеиновыми структурами парамиксовирусов, в эндотелиальных клетках клубочков почек больных системной красной волчанкой. Однако попытки изолирования вирусов из тканей, содержащих эти включения, оказались безуспешными.

По современным представлениям, патогенез красной волчанки является сложным, включающим участие иммунных, генетических, метаболических, нейроэндокринных и экзогенных факторов. Крупный российский иммунолог Рем Петров считает эталоном неорганоспецифических аутоиммунных болезней не только системную, но и дискоидную красную волчанку, склеродермию и дерматомиозит. Выявлена ассоциация антиг В₈ с системной красной волчанкой и у женщин с поздним (после 40 лет) началом дискоидной, а антигена В₇ - с ДКВ с началом болезни в 15-39 лет.

Центральным звеном иммунологической концепции патогенеза красной волчанки является подавление клеточного иммунитета, что проявляется дисбалансом Т- и В-лимфоцитов, изменением соотношения Т-субпопуляций лимфоцитов, гиперфункцией В-клеточной популяции. Особая роль отводится образованию циркулирующих антител, в частности антиядерных антител к цельному ядру и его компонентам; формированию циркулирующих иммунных комплексов, откладывающихся на базальных мембранах, что ведет к повреждению последних и формированию данного заболевания.

Ограниченность во времени не позволяет обсудить вопросы генетической предрасположенности к красной волчанке, роли состояния нейрогормональной регуляции, роли нарушений порфиринового обмена в сальных железах кожи. На данном этапе необходимо согласиться с мнением Ю.К.Скрипкина, что нейроэндокринные дисфункции, фотосенсибилизация, стрессовые ситуации, влияние лекарственных препаратов, в частности гидралазина, гризеофульвина, резерпина, изониазида, контрацептивов, следует оценивать как предрасполагающие или провоцирующие факторы.

Классификация.

Классификация. До настоящего времени единой классификации нет. Каждый ученый считает, что предлогаемая им классификация наиболее рациональна.

1. Хроническая форма (или дискоидная).

2. Промежуточные формы (названы так потому, что они чаще трансформируются в системную красную волчанку):

• Дессиминированная форма.

• Центробежная эритема Биетта.

• Глубокая форма Капоши-Ирганга.

3. Системная красная волчанка.

Дискоидная красная волчанка

Поражает людей в молодом возрасте, женщин в 2 раза чаще, чем мужчин. Чаще всего поражаются открытые участки тела, особенно выступающие участки лица: спинка носа и прилегающие участки щек, ушные раковины, лоб, красная кайма губ, волосистая часть головы, а также кисти, область декольте, стопы. Особенно характерно формирование “бабочки” - поражение спинки носа и симметричных участков скуловых частей щек. Чаще всего процесс начинается в весеннее и летнее время года после длительных инсоляций, травм.

Заболевание характеризуется 3-мя ведущими признаками: гиперемией, фолликулярным гиперкератозом и атрофией.

Первичным симптомом является эритема с четкими границами, сначала отечная, а затем инфильтрированная с легким ливидным оттенком. При дальнейшем развитии болезни очаги поражения превращаются в эритематозно инфильтративные бляшки, покрытые плотно сидящими чешуйками. При удалении чешуек на их нижней поверхности отчетливо видны роговые шипики (роговые пробочки расширенных устьев волосяных фолликулов и сальных желез, получившие название “симптом дамского каблучка”). Сам процесс называется фолликулярным гиперкератозом. У каждого второго больного при поскабливании очага и снятии чешуек отмечается болезненность (признак Бенье-Мещерского).

Дальнейшая эволюция болезни приводит к формированию рубцовой атрофии в центре очага, при этом кожа истончена, депигментирована, с обилием телеангиэктазий. По периферии дискоидных бляшек имеется пигментация и депигментация, а при локализации на волосистой части головы - рубцовая атрофия со стойким облысением.

Известно несколько клинических вариантов дискоидной красной волчанки в зависимости от особенностей ведущих признаков: пигментная красная волчанка (при сильной пигментации вокруг очагов поражения), гипсовый вариант (при преобладании гиперкератоза с обилием мелких чешуек наподобие насыпанного гипса), бородавчатая форма, гиперкератотическая, гипертрофическая или гумидная и др.

Иногда ДКВ имеет розацеаподобный вид, когда на лице обнаруживают на фоне светочувствительной эритемы высыпания множественных папулезных элементов, но в отличие розацеа, без пустуляции она приближается к центробежной эритеме.

В целом клиника красной волчанки на красной кайме губ отличается отличается большим разнообразием, поражение бывает изолированным и с переходом в полость рта.

Чаще встречается эрозивно-язвенная или напоминающая эксфолиативный хейлит, описаны гиперкератотические изменения, вплоть до развития кожного рога.

Опыт московских дерматологов показывает, что из 110 больных с поражением губ и слизистой полости рта не было ни одного больного с очагами КВ только в полости рта. Обычно поражается слизистая щек. Особенно по линии смыкания зубов, неба, десен. При этом выявляются резко ограниченные очаги поражения неправильных очертаний, красновато-синюшного цвета, края которых слегка возвышаются, а центр белесоватый, нередко слегка атрофичный. Отдельные очаги проявляются яркой отечной эритемой, возможно, их эрозирование и даже изъязвление. Встречаются три формы: типичная, экссудативно-гиперемическая, эрозивно-язвенная.

При ДКВ могут поражаться и ногтевые пластинки (синюшно-красная окраска, продольная исчерченность, повышенная ломкость, подногтевой гиперкератоз).

Одним из излюбленных мест локализации ХКВ является красная кайма губ (нижняя губа - 99%, верхняя - 94,8% пациентов).

При диссеминированной красной волчанке высыпания имеются не только на лице, но и на шее, верхних конечностях, туловище. Обычно элементы сыпи имеют все три признака красной волчанки. В стадии эритемы очаги отечны, инфильтрация выражена слабее, чешуйки нежнее и шипики менее выражены, а атрофия развивается позднее и более поверхностно, чем при дискоидной красной волчанке. Больные могут жаловаться на боли в суставах, у них отмечается анемия, лейкопения, ускоренная СОЭ, субфебрильная температура.

Центробежная эритема Биетта. Встречается у 5-10% больных хронической красной волчанкой. Излюбленная локализация - средняя часть лица, чаще щека, над углом нижней челюсти с одной или обеих сторон. Болезнь проявляется отечным эритематозным пятном округлых очертаний с четкими границами, склонное к центробежному росту. Фолликулярный гиперкератоз отсутствует, атрофические явления или отсутствуют или едва заметны после разрешения очага иногда бывает небольшое шелушение, точечные геморрагии. У 40 % больных центробежная эритема Биетта переходит в системную форму заболевания. Локализация в области кончика носа встречается редко.

Для всех форм хронической красной волчанки характерно возникновение и обострение болезни в весенне-летний период. Обычно зимой и осенью болезнь течет мягче, отмечается спонтанное улучшение.

Следует помнить, что диссеминированная красная волчанка, центробежная эритема Биетта, глубокая форма и реже дискоидная красная волчанка под влиянием УФ-лучей длительной инсоляции, нерационального лечения и других травмирующих факторов может трансформироваться в системную красную волчанку.

Д и а г н о з

Диагноз ДКВ основывается на выявлении трех типичных признаков: эритемы, фолликулярного гиперкератоза, рубцовой атрофии. Дифференциальная диагностика должна проводится с розацеа, с туберкулезной волчанкой (плоская форма), а на волосистой части головы - с круговидным выпадением волос.

Диагноз СКВ подтверждается обнаружением в крови LE-клеток, но следует помнить, что они могут выявляться и при других коллагенозах (ревматоидном артрите, узелковом периартрите, дерматомиозите, системной склеродермии).

Лечение красной волчанки

Лечение красной волчанки должно быть комплексным, адекватным, форме и активности процесса, реактивности организма и его иммунному статусу.

При лечении красной волчанки потенциальными мишенями для терапии являются: 1) фоточувствительность; 2) продукция аутоантител; 3) активация лейкоцитов и лимфоцитов; 4) активация клеток эндотелия.

При наличии выраженной фотосенсибилизации (повышены уропорфирины в крови и моче) показана энторосорбция. Назначают активированный уголь, белосорб, энтнродез, холестиамин, полисорб. Местно - фотозащитные кремы, нельзя долго находиться на солнце.

Множественные иммуносупрессивные средства, такие как кортикостероиды и антиметаболиты, блокируют продукцию аутоантител и лейкоцитарную активность. Начальная доза преднизолона 15-20 мг, урбазона и метипреда - 4-8 мг, дексаметазона и дексазона - 0,5-2 мг в сутки. Параллельно рекомендуется вводить анаболические гормоны (нераболил, ретаболил), а при СКВ еще и цитостатики. Но следует помнить, что азатиоприн более эффективен при поражении кожи, хлорбутин - при поражении суставов, циклофосфамид - при наличии поражения почек и сосудов (волчаночные васкулиты).

В 1940 г А.Я.Прокопчук предложил для лечения всех форм хронической красной волчанки синтетический антималярийный препарат акрихин. Ныне применяются другие препараты этого рода - хинтамин, резохин, делагил, плаквенил (по 1 табл. 2 раза в день, курс 10 дней; через 3-5 дней повторный курс: всего на общий курс лечения 80-100 таблеток).

Антималярийные препараты блокируют активацию лимфоцитов, они также обладают фотозащитными свойствами, обладают противовоспалительным действием. Очень популярен пресоцил (0,04 г делагила, 0,75 мг преднизолона, 0,2 г ацетилсалициловой кислоты). Схема лечения 1 неделя 6 табл.; в дальнейшем уменьшить на 1 табл. 1 раз в неделю.

Препараты золота и талидомид обладают противовоспалительным действием.

При выраженном нарушении клеточного иммунитета наряду с противомалярийными препаратами рекомендуют левамизол по 150 мг через 3 дня, через 5 дней курс повторить (2-4 раза); леакадин по 100 мг в/в ежедневно 10 дней, через 10 дней, через 6 дней повторить, 0,005% раствор имунофана по 1 мл п/кожно через день №10.

Альфа-интерферон модулирует иммунный ответ, а пентоксифиллин блокирует каскадную цитокиновую реакцию путем влияния на высвобождение фактора некроза опухолей.

С целью нормализации перекисного окисления липидов больным хронической красной волчанкой рекомендуется витамин Е или альфа-токоферол (по 1-1,5 мл в/м 1-2 раза в неделю, на курс 7-10 инъекций).