Вопрос 46: Диссоциированные формы: папулонекротический туберкулез, лишай золотушных, эритема уплотненная.

Папулонекротический туберкулез.

Развивается в детском или юношеском возрасте

Локализация:

-разгибательная поверхность конечностей

-туловище

-лицо

Морфологические проявления:

Многочисленные, скученные, плотные, буровато-фиолетового цвета узелки размером с конопляное зерно. В центре образуются гноевидные некротические корочки. После на месте узелков остаются мелкие, поверхностные округлые язвочки, после заживлении которых остаются штампованные рубчики, окаймленные фиолетовым ободком. Рубцевание длится 4-8 недель. Высыпания появляются приступообразно → можно найти элементы в разных стадиях развития.

Рецидив: Ранней весной и зимой.

Разновидности:

1) акнит - папулезная форма. Возникает у школьников в препубертатном и пубертатном периодах, внешне напоминает вульгарные угри. Появляются симметрично на лице, реже коже груди и разгибательных поверхностях верхних конечностях, оставляет глубокие рубцы.

2) follicilis - более глубокая пустулезная разновидность, проявляется фолликулярными поражениями на коже туловища и нижних конечностей у подростков и юношей.

3) acne cachecticorum - папулопустулы с характерными кратероформными язвами и оспенноподобными рубцами

Локализация:

-кожа предплечий, бедра, голень, ягодицы

-редко кожа лица, туловища.

Клиника: Высыпания на коже лица отдельно расположенных бугорков, не сливающихся, размером с мелкую горошину. Консистенция тестоватая, положительный феномен зонда, симптом яблочного желе.

Отличие от туберкулезной волчанки: наличие центрального очага некроза, напоминающего пустулу.

Они быстро разрешаются, оставляя легкую пигментацию.

Лишай золотушных

Болеют ослабленные дети, с соответствующим конституциональным предрасположением, страдающих активным туберкулезом легких, л. у., костно-суставного аппарата.

Кожные проявления состоят из рассеянных или сгруппированных фолликулярных, мелких, плоских или конусовидных, безболезненных папулезных, папуло-пустулезных или акнеподобных узелков серовато-красного цвета или нормальной кожи. На поверхности узелков м/б мелкие чешуйки, роговые шипы.

Высыпания располагаются симметрично:

- на боковых поверхностях туловища

- ягодицах

- лице

- редко слизистая оболочка губ

Спонтанно исчезают, через некоторое время снова рецидивирует.

Субъективные ощущения отсутствуют. На месте разрешившихся папул остается небольшая пигментация, редко-точечные рубчики. Реакция Пирке +

Индуративная (уплотненная) эритема Базена

Болеют чаще ♀ 16-40 лет

Проявлению заболевания способствует сопутствующие расстройства кровообращения (акроцианоз, варикозное расширение вен), частое охлаждение нижних конечностей, работа, связанная с длительным пребыванием на ногах.

Рецидивы:

Осень, зима.

Клиника:

Плотные, глубокорасположенные, медленно увеличивающиеся узлы или плоскими обширными инфильтратами синюшно-красного цвета, размером от лесного ореха до томата. Узлы залегают глубоко в коже и подкожножировой клетчатке, пальпация их болезненна.

Локализация:

-голень

-редко на бедрах, ягодицах, верхних конечностях, слизистая оболочка рта и носоглотки.

Достигнув максимума развития узлы начинают регрессировать, оставляя после себя кольцевидную атрофию и пигментацию. Иногда очаги при слиянии подвергаются центральному расплавлению с образованием безболезненных фистулезных изязвлений с подрытыми краями, покрытые грязно-серыми грануляциями. После заживления язв остаются западающие пигментированные рубцы.

Вопрос ?: Общие принципы лечение туберкулеза кожи.

Ведущая роль в комплексном лечении туберкулеза принадлежит специфическим противотуберкулезным препаратам.

По степени антибактериальной активности они делятся на три группы:

1-я – эффективные препараты (изониазид, рифампицин, тиоцетазон)

2-я-препараты средней эффективности (стрептомицин, этамбутол, этионамид, канамицин, виомицин)

3-я-препараты умеренной эффективности (ПАСК,тибон)

Качество лечения зависит не только от туберкулостатической активности препарата, но и от состояния макроорганизма, характера процесса. Важное значение имеют иммунокорректоры, антигистаминные, гипосенсибилизирующие средства, витамины.

ИЗОНИАЗИД

Назначают в таб. по 10 мг/кг на 2 приема (нельзя натощак)

Вначале: по 0,3 г 2-3 р. в сут., после переходят на однократный прим сут. дозы. Однократный прием более удобен и эффективен, т.к макс. концентрация в крови после приема внутрь сохраняется до 24 ч. Курс лечения -3-4 мес.

Фтивазид - таб. по 0,5 г 2-3 р. в день. Курс-40-60 г.

Салюзид - по 0,5 г 2-3 р. в день или его растворимую соль в виде 5% р-ра по 5-10 мл в/м, курс-до 20 инъекций.

Рифампицин - 0,15 мг/кг в день в 1-2 приема за 30-60 мин до еды. Применять в теч.1-2 мес. Противопоказан беременным, при заболевании печени, почек.

Стрептомицина сульфат вводится в/м по 15-20 мг/кг 1р в сут. в теч. 2-3 мес. Эффективен при туб. волчанке, бородавчатом и язвенном туберкулезе кожи. Противопоказан при повышенной чувствительности, органических поражениях нервной системы, особенно вестибулярного аппарата, слухового нерва, остром нефрите.

Этамбутол - в теч 1-2 мес по 20-25 мг/кг на 1 прием (после завтрака) при отсутствии противопоказаний со стороны органа зрения.

Витамины:

Пантотенат калия, рибофлавин, витамины А, Е, Д2 (эргокальциферол).

Лечение проводят на фоне бессолевой диеты и увеличенного содержания белка. В связи с тем, что ионы натрия хлора увеличивают воспалительный потенциал ткани, снижение в рационе хлорида натрия оказывает не только противовоспалительное действие, но и служит профилактикой аллергических осложнений .

Наружное лечение:

Салюзид растворимый в виде 5% р-ра для в/к и в/м введения до 10 мл на инъекцию, для промывания язвенных поражений, свищевых ходов.

Для лечения очагов туберкулеза кожи:

Эктурицид (из рыбьего жира) оказывает репаративное и антибактериальное действие. При туб волчанке, бородавчатом туберкулезе очаги можно удалять хирургическим путем с использованием диатермокоагуляции или лазеротерапии. При скрофулодерме, папулонекротическом туберкулузе, язвенном туберкулезе используют 5-10% дерматоловую мазь, стрептомицин, рифампицин, фтивазид в 70%р-ре димексида.