Вопрос 118: Мягкий шанкр. Этиология. Эпидемиология. Клинические формы, их проявление. Лабораторная диагностика. Лечение.

Мягкий шанкр (третья венерическая болезнь, венерическая язва, шанкроид; ulcus molle) — венерическая болезнь.

Пути передачи:

Заражение происходит, как правило, половым путем. Способствуют инфицированию повреждения кожного покрова или слизистых оболочек. Возможен и внеполовой путь передачи возбудителя мягкого шанкра, в частности, есть сообщения о заражении детей, медицинских работников и др.

Этиология:

Возбудитель заболевания — палочка мягкого шанкра (стрептобацила) Haemophilus ducreyi, которая представляет собой тонкую палочку длинной 1,5-2 мкм, толщиной 0,4-0,5 мкм с несколько закругленными концами и перетяжкой в середине, клеточная стенка – трехслойная мембрана. Палочка мягкого шанкра - аэроб, но растет и при относительном анаэробизме. Несмотря на полиморфизм, морфология палочки мягкого шанкра очень характерна. В очагах поражения выявляются граммотрицательные палочки, которые располагаются параллельными рядами, напоминая «стайки рыб».

Палочки мягкого шанкра малоустойчивы к высокой температуре (при температуре выше 40 °С культура погибает), но низкие температуры переносят хорошо. Микроорганизмы достаточно устойчивы к различным химическим веществам.

Эпидемиология и общая патология:

Мужчины болеют чаще, чем женщины. Инкубационный период длится 3—5 дней. Имеются наблюдения, свидетельствующие о том, что он может продлиться до 7—10 дней и даже 2—5 мес. В первые сутки после заражения на месте внедрения возбудителя появляется ярко-красное пятно, быстро распространяющееся по периферии. На следующие сутки в центре его формируется пустула, после вскрытия которой через 3—4 дня после заражения образуется очень болезненная язва, быстро увеличивающаяся в диаметре (до 1—1,5 см). На 4—5-й день от начала заболевания язва имеет неправильную округлую форму, края ее подрыты, окружены отечным воспалительным венчиком. Через 2—3 нед. развитие процесса прекращается. В неосложненных случаях заживление наступает через 1—2 мес. после заражения, процесс заканчивается рубцеванием.

При гистологическом исследовании на первом этапе заболевания обнаруживаются расширение сосудов дермы, периваскулярный инфильтрат, небольшой акантоз. Край язвы воспален, наблюдается выраженный клеточный инфильтрат, интенсивность которого уменьшается к периферии очага. Он состоит из нейтрофильных лейкоцитов, плазматических и лимфоидных клеток, гистиоцитов, расположенных вокруг расширенных сосудов с утолщенными стенками и выраженной пролиферацией эндотелия. Отмечается склонность инфильтрата к альтерации и некрозу. В эпидермисе краев язвы определяются акантоз и спонгиоз; на дне язвы — некротическая ткань, отмечается расширение сосудов со значительной околососудистой инфильтрацией полинуклеарными лейкоцитами, лимфоцитами, плазматическими клетками, фибробластами. В ткани дна язвы и ее края выявляют значительное количество палочек мягкого шанкра. В более глубоких слоях дна язвы имеется значительный инфильтрат из плазматических клеток. Коллагеновые и эластические волокна разрушены.

Стойкий иммунитет после перенесенного мягкого шанкра не развивается.

Клиническая картина:

Проявляется образованием преимущественно на половых органах множественных болезненных язв с неровными краями, с гнойным отделяемым и отечностью тканей, лимфангиитом. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны.

Различают следующие формы мягкого шанкра:

- воронкообразный мягкий шанкр, при котором глубокая язва расположена в шейке головки полового члена;

- гангренозный — характеризуется гангренозным расплавлением тканей на головке полового члена в связи с присоединением фузоспириллеза или анаэробной инфекции;

- дифтероидный — при котором язвы покрыты зеленовато-серым фибринозным налетом, обусловленным присоединившимся заражением ложнодифтерийной палочкой;

- импетигенозный — клинически сходный с импетиго;

- серпингинозный — атипичная форма мягкого шанкра, при которой язва заживает рубцом с одного края и увеличивается с другого;

- фолликулярный — атипичная форма, при которой возникают множественные маленькие язвы со слегка приподнятыми краями и глубоким уплотненным дном, что обусловлено проникновением возбудителя в протоки сальных желез или в волосяные фолликулы;

- смешанный — наблюдается при одновременном заражении сифилисом и мягким шанкром, когда язва, характерная для мягкого шанкра, затем приобретает черты твердого шанкра.

Язвы мягкого шанкра имеют неровные края, глубокое изрытое дно с желтоватым налетом, гнойное отделяемое. Окружены островоспалительным венчиком, но инфильтрация отсутствует, поэтому на ощупь язва представляется мягкой. Величина язв — от размеров булавочной головки до ладони и больше. Характерны значительная их болезненность и кровоточивость. Язвы обычно множественные, сливаются между собой. Возможно аутоинфицирование. Как правило, язвы мягкого шанкра локализуются на половых органах — внутреннем листке крайней плоти, в венечной борозде, на уздечке полового члена, губках мочеиспускательного канала, в ладьевидной ямке, на больших и малых половых губах. Иногда возникают первичные внеполовые проявления мягкого шанкра, например, в связи с профессиональной деятельностью у медицинских работников. Они могут располагаться на кистях или пальцах рук. В большинстве случаев первичные внеполовые шанкры развиваются у лиц, прибегающих к анальным, аксиллярным, мануальным и орогенитальным половым контактам.

Часто наблюдаются и вторичные внеполовые шанкры. Речь идет о шанкрах, появляющихся в результате затекания гноя с язв, расположенных на половых органах, на близлежащие участки кожи внутренней поверхности бедер или на отдаленные от половых органов участки тела. Этот феномен наблюдается в том случае, когда инфекция в эти области переносится руками самих больных. Могут присоединяться поражения лимфатической системы, а также развиваться фимоз и парафимоз. Лимфангиит и лимфаденит относят к специфическим осложнениям, так как они обусловлены проникновением в лимфатические пути возбудителей мягкого шанкра.

Иногда появляется рожистое воспаление. В редких случаях возникают остроконечные кондиломы.

Лимфангиит в большинстве случаев наблюдается на спинке полового члена и на наружной поверхности половых губ. Проявляется в виде уплотненного болезненного тяжа. Кожа над утолщенной поверхностью гиперемирована и отечна, пальпация болезненна. В редких случаях по ходу болезненного тяжа образуются воспалительные узлы, которые могут нагнаиваться, а затем превращаться в бубонули (шанкры Нисбета).

Наиболее типичный признак мягкого шанкра — регионарный лимфаденит (бубон), возникающий через 2—3 нед. после заражения. Обычно он развивается в связи с поздним началом лечения мягкого шанкра, раздражающей местной терапией, развитием фимоза или парафимоза, физическими перегрузками и т. п. Лимфаденит начинается с болезненности и увеличения лимфатического узла, который сливается с окружающими тканями.

При локализации мягкого шанкра на половых органах увеличиваются паховые, иногда бедренные лимфатические узлы. Они болезненны за счет периаденита, спаяны друг с другом, с близлежащими тканями и кожей. Местная реакция выражается также покраснением кожи над ними. Больные часто жалуются на озноб, повышение температуры тела, общую слабость. В дальнейшем может произойти нагноение узла с последующим вскрытием его, выделением большого количества гноя и рубцеванием образовавшейся язвы. Рубец формируется через 3—4 нед. В редких случаях бубон характеризуется более выраженными и быстро нарастающими воспалительными явлениями, развитием фагеденической язвы (скорость некроза преобладает над скоростью регенерации), медленным заживлением. Однако у некоторых больных бубон вскрывается и через 2—3 нед. превращается в типичную язву мягкого шанкра, в ее жидком гнойном отделяемом обнаруживаются палочки мягкого шанкра. Заживление с образованием рубца продолжается более месяца.

В тех случаях, когда происходит отек крайней плоти, может развиться фимоз. При этом головку полового члена обнажить не удается, а скапливающийся под крайней плотью гной выделяется через узкое препуциальное отверстие. В гнойном отделяемом обнаруживают возбудителей мягкого шанкра. Вследствие аутоинфицирования по окружности препуциального отверстия возникают язвы мягкого шанкра. При отеке крайней плоти, находящейся за обнаженной головкой полового члена, возможен парафимоз. Его исходом может быть гангрена головки полового члена вследствие сдавливания тканей кольцом отечной крайней плоти.

Диагностика:

Перед взятием материала для лабораторного исследования с целью обнаружения палочки мягкого шанкра поверхность язвы очищают от загрязнения изотоническим раствором натрия хлорида. Затем пинцетом или острой ложечкой отбирается некротизированная ткань с края язвы в качестве материала для исследования. Соскоб размазывается по обезжиренному чистому предметному стеклу. Окраску наиболее целесообразно производить по Романовскому—Гимзе. Возбудитель мягкого шанкра располагается в виде цепочек по 20—30 коротких палочек. Они граммотрицательные, размещаются обычно внеклсточно, но на более поздних стадиях — и внутриклеточно. Возбудитель мятого шанкра обнаруживают также в гное вскрывшегося и невскрывшегося (в пунктате) лимфатического узла.

В сомнительных и затруднительных случаях прибегают к культуральному исследованию.

Поскольку возбудитель мягкого шанкра не вызывает иммунитета, из диагностических соображений может быть проведена аутоинокуляционная проба. Материал, взятый из язвы, вносится в царапину на животе или бедре самого пациента. Сверху пластырем наклеивается часовое стеклышко, позволяющее наблюдать за ходом развития пробы. В течение 1—3 сут развивается типичный мягкий шанкр, в котором могут быть обнаружены его возбудители. Аутоинокуляционная проба в настоящее время не имеет существенного значения, так как ожидание результата при постоянно нарастающей клинической картине заболевания в области половых органов вряд ли оправданно. При обоснованном подозрении на мягкий шанкр начинают лечение антибиотиками, которые, естественно, делают аутоинокуляцию невозможной.

Внутрикожный тест с использованием суспензии инактивированных бактерий (кожный тест Дюкрея), рекомендовавшийся для диагностики мягкого шанкра, в повседневной практике считается малонадежным и применяется редко.

В дифференциальной диагностике мягкий шанкр следует отличать от твердого шанкра, простого герпеса, эрозивного и гангренозного баланопостита или вульвита, острой язвы Липшютца, дифтерии половых органов, туберкулезных язв.

Особенно затруднена диагностика в случаях одновременного заражения мягким шанкром и сифилисом. У больных смешанным (мягким и твердым) шанкром значительно реже удается выявить палочку мягкого шанкра, в соскобе из-под края язвы наблюдается картина мягкого шанкра, через 3—4 нед. появляются уплотнение дна язвы и регионарный склераденит. Для ранней диагностики смешанного шанкра обязательно исследование на бледную трепонему отделяемого язв, пунктата лимфатических узлов и серологические исследования крови. Следует иметь в виду, что мягкий шанкр задерживает развитие сифилитической инфекции, продлевает инкубационный период и отдаляет появление вторичных сифилидов.

Лечение:

Терапия мягкого шанкра заключается в назначении антибиотиков (стрептомицин по 500 тыс. ЕД 2 раза в день, на курс 10 – 15 млн ЕД; эритромицин по 500 мг каждые 6 ч. на протяжении 7дней; тетрациклин по 2 г в течении 5 дней; гентамицин; канамицин) или сульфаниламидных препаратов (норсульфазон, сульфазин, этазол, сульфадиметоксин, сульфален, сульгин). Применяя при мягком шанкре антибиотики, следует учитывать их трепонемоцидное действие.

При лечении мягкого шанкра практическое значение имеют, кроме этиотропной терапии, методы местного лечения (карболовая кислота, медный купорос), использование различных средств симптоматического и общеукрепляющего характера. При тяжелых последствиях мягкого шанкра, наряду с консервативными методами, важную роль играет хирургическое вмешательство.

Профилактика:

Профилактика мягкого шанкра проводится с учетом общих принципов предупреждения заражения болезнями, передающимися половым путем. Необходимо наблюдение за больными мягким шанкром после окончания лечения в течение не менее полугода с ежемесячным проведением клинико-серо-логического контроля.