Вопрос 107: Клиника гонореи у мужчин.

Симптоматика гонорейного уретрита у мужчин. Гонорея у мужчин, как правило, представляет собой специфическое воспаление мочеиспускательного канала. Все остальные виды гонорейных поражений; за небольшим исключением, следует рассматривать как осложнения уретрита.

Свежий гонорейный уретрит (с давностью инфекции до 2 мес.) у мужчин может протекать остро, подостро и торпидно (малосимптомно).

У лиц, злоупотребляющих алкоголем, в 2 раза чаще встречается торпидное течение гонореи. Инкубационный период при гонорейном уретрите колеблется от 1 дня до 2-3 нед. и более. Установлено, что инкубация более короткая при острых формах уретрита, а более продолжительная — при торпидных.

Острая форма свежего гонорейного уретрита характеризуется значительными воспалительными изменениями: губки наружного отверстия уретры резко гиперемированны и отечны; сама уретра инфильтрирована, ее пальпация болезненна; иногда в ней прощупываются мелкие болезненные узелки с просяное зерно — воспаленные железы слизистой оболочки. Гиперемия и отечность могут распространяться на кожу головки полового члена и крайнюю плоть. Из уретры свободно вытекают гнойные выделения желтовато-зеленоватого цвета. Гноя так много, что он быстро накапливается после мочеиспусканий и оставляет характерные пятна на белье. Обильные выделения нередко мацерируют внутренний листок крайней плоти. На головке полового члена могут образовываться эрозии; гнойный экссудат скапливается в препуциальном мешке присоединяется вторичная бактериальная флора, что при узкой и длинной крайней плоти нередко приводит к воспалительному фимозу. Иногда бывает чрезмерно острое течение уритрита, при котором инфильтрация и отек слизистой оболочки уретры особенно заметны, губки уретры как бы вывернуты и стекловидно набухают, а в отделяемом постоянно имеется примесь крови.

Если воспаление распространяется на задний отдел уретры, то возникают симптомы заднего уретрита: учащенное мочеиспускание с императивными позывами, резкие боли в его конце вследствие спазма воспаленного внутреннего сфинктера, тотальная пиурия, нередко терминальная гематурия, приводящая к окрашиванию мочи в цвет мясных помоев. Могут возникнуть симптомы колликулита: учащенные болезненные эрекции, и поллюции, иногда гемоспермия.

Несмотря на острое течение уретрита, общее состояние боль­ного, как правило, не страдает, температура тела остается нор­мальной. Даже без лечения воспаление в уретре постепенно зати­хает, уменьшается количество отделяемого, ослабевают субъективные расстройства, и уретрит спустя 2-3 нед становится подострым, а в дальнейшем переходит в хроническую форму. При своевременном лечении антибиотиками в соответствующих дозах обычно наступает выздоровление в течение немногих дней. В части случаев возможно и спонтанное излечение. Однако у большинства больных без лечения неизбежен переход уретрита в хроническую форму.

Подострая форма: она отличается тем, что гиперемия и отек губок наружного отверстия уретры выражены слабее, гиперемия не распространяется на кожу головки и крайней плоти. Отделяемого меньше, в более или менее заметном количестве оно накапливается только после длительного перерыва в мочеиспускании. Выделения могут быть также гнойно-слизистыми, беловатого цвета. Болевые ощущения также заметно слабее, чем при острой форме. Лишь переход воспаления на задний отдел уретры усиливает субъективные расстройства, появляются симптомы, типичные для заднего уретрита, но выражены слабее, чем при острой форме гонорейного уретрита.

Торпидная форма: это форма с самого начала сопровождается незначительными расстройствами. В области наружного отверстия уретры воспалительных изменений или совсем нет, или они едва заметны. Скудные слизсто-гнойные выделения отмечаются только по утрам, иногда лишь при выдавливании. Нередко отделяемого настолько мало, что свободных выделений вообще нет, а экссудат засыхает в виде корочки на губках наружного отверстия или остается на стенках в глубине уретры. Моча большей частью прозрачная. Болевые ощущения минимальные или их совсем нет, и тогда многие мужчины не замечают своего заболевания.

Торпидный уретрит протекает монотонно и постепенно переходит в хроническую стадию. Если воспалительный процесс примет тотальный характер, то его распространение на задний отдел уретры происходит незаметно, без выраженных дизурических расстройств, и обнаруживается лишь по патологическим примесям У части больных при этом возникают императивные, но не учащенные позывы на мочеиспускание. При поражении заднего отдела уретры нередки осложнения со стороны половых желез. Причинами, способствующими переходу воспаления на задний отдел уретры, являются половое возбуждение, употребление алкоголя, нерациональное лечение.

Хронический гонорейный уретрит внешне напоминает торпидный свежий уретрит и отличается малосиптомностью. Больные часто не обращаются за медицинской помощью, оставаясь потенциальными распространителями инфекции. Приблизительно 60 % мужчин с хронической гонореей не предъявляют никаких жалоб, не считают себя больными, а клинически изменения у них минимальные.

Обычно внешние симптомы хронического гонорейного уретрита сводятся к так называемой утренней капле.— небольшому скоплению уретрального экссудата выдавливаемому утром после сна;

иногда свободных выделений вообще нет. Субъективные расстройства незначительные или их вообще нет. Монотонное течение хронического уретрита может прерываться обострениями, клинически напоминающими острое или подострое воспаление мочеиспускательного канала. Причинами таких экзацербаций служат обычно раздражение мочевых путей алкоголем, половые эксцессы и т. п. Жалобы больных чаще всего обусловлены осложнениями, в частности хроническим простатитом, а потому бывают весьма разнообразными.

Морфологические изменения в тканях уретры неспецифичны для гонореи, а однотипны при воспалениях разной этиологии, в свежей стадии заболевания они авкяючаются в диффузных экссудативных изменениях в эпителии, которые местами может выть разрушен с образованием поверхностных эрозий; в подедизистом слое возникают инфильтраты из лимфоидных и плазматических клеток; сосуды стромы резко расширяются.

В хронической стадии болезни к экссудативным изменениям присоединяются пролиферативные. Инфильтраты в подслизистом слое становятся очаговыми. В них, кроме лимфоидных и плазматических клеток появляются фибробласты. Замещение инфильтрата рубцовой тканью приводит к сужению уретры — стриктуре. Цилиндрический эпителий на некоторых участках превращается в многослойный плоский, изредка даже в ороговевающий. В заднем отделе уретры иногда возникают мягкие кровоточащие грануляции.

Одним из типичных морфологических изменений при хроническом уретрите является поражение уретральных желез в виде открытого или закрытого уретрального аденита, а изредка в форме кистозного фолликулярного процесса в заднем отделе уретры.

Выраженные изменения слизистой ободочки уретры, разрыхление эпителиальных клеток, их дистрофия вплоть до десквамации и образования эрозий, пролиферация с возникновением лейкоплакий) и подслизистого слоя (воспалительные инфильтраты с формированием соединительной ткани), поражения желез и лакун нередко сохраняются после исчезновения гонококков.

При хронической гонорее нередко находят ярко-красные кровоточащие участки слизистой оболочки, покрытые мелкими грануляциями. Инфильтративные изменения и метаплазия эпителия уретры могут долго сохраняться после исчезновения внешних симптомов заболеваний.

Диагноз гонореи можно поставить только после обнаружения возбудителей в мазках или посевах, все остальные методы диагностики имеют лишь вспомогательное значение, и их положительные результаты указывают на необходимость повторного и более тщательного поиска гонококков. Провокация (искусственное обострение воспалительного процесса) заметно облегчают выявление возбудителей, особенно у лиц, не лечившихся антибиотиками.

Местные осложнения гонорейного уретрита: поражение кожи полового члена и ее придатков, периуретральных тканей, куперовых желез, предстательной железы, семенных пузырьков, семявыносящих протоков и придатков яичек. Ныне большинство местных осложнений гонореи протекает мягче, с менее острыми воспалительными изменениями, чем в дохимиотерапевтическую эру. При своевременном начале лечения свежей гонореи антибиотиками осложнения практически не успевают возникнуть.

Поражения кожи вследствие экзогенного внедрения в нее гонококков случаются весьма редко. По-видимому, их возникновение облегчается травмой Гонорейные |поражения кожи в виде небольших абсцессов в области крайней плоти или полового члена обычно являются следствием внедрения возбудителей из инфицированной уретры. При остром уретрите баланит и баланопостит чаще обусловлены гноеродными бактериями, вызывающими воспаление предварительно мацерированной обильным гнойным отделяемым кожи головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти. Однако бывают эрозии и язвы, причиненными гонококками. Они немногочисленны, почти безболезненны, локализуются чаще области уздечки, а располагаясь на коже полового члена и на прилегающих участках (бедра, лобок), иногда покрываются корками, напоминая эктиму или шанкриформную пиодермию. Известны также гонорейные воспаления срединного шва полового члена.

Парауретрит — воспаление парауретральных ходов, которые представляют собой слепые каналы в коже, идущие почти параллельно уретре и открывающиеся на головке, губках уретры и на других участках полового члена. Парауретрит обычно не вызывает субъективных расстройств, и больные его не замечают. Его распознают лишь при тщательном обследовании полового члена, обнаружив каплю гноя в отверстии хода при выдавливании. При более выраженном воспалении отверстие хода гиперемированно слегка отечно, сам ход иногда инфильтрирован и прощупывается в виде тяжа. Парауретрит, как правило, осложняет уретрит, но бывает и изолированным. Из-за закупорке инфильтратом парауретрального хода в нем могут образоваться одни или несколько абсцессов.

Периуретральиый абсцесс: он является результатом внедрения гонококков в периуретральную клетчатку и кавернозное тело уретры, что ранее наблюдалось при травматичной местной терапии или при слиянии нескольких псевдоабсцессов. Плотный, болезненный, без резких границ воспалительный инфильтрат в таких случаях образует припухлость, которая то затрудняет мочеиспускание располагаюсь в подслизистом слое уретры, то приводит к болезненным эрекциям. Затем инфильтрат подвергается гнойному расплавлению, вскрываясь в уретру или через кожу полового члена или мошонки наружу. При своевременном лечении аитибиотиками инфильтрат может полностью рассосаться.

Воспаление куперовой железы: внедрение гонококков в проток железы (катаральный куперит) протекает остро или хронически, не сопровождается субьективными или объективными нарушениями. Если воспаляется сама железа, то сначала развивается болезненная инфильтрация в промежности а затем абсцесс. Он характеризуется пульсирующей болью, усиливающееся при дефекации, движении и давлении на промежность. Повышается температура тела. Мочеиспускание бывает учащенно или затрудненно, вплоть до полной остановки из – за рефлекторного спазма сфинктера. Абсцесс чаще вскрывается в промежность, где образуются трудно заживающие свищи. Хронический куперит встречается редко, но важен, так как в куперовых железах гонококки могут сохраняться неопределённо долго. Он либо вообще никак не проявляется, либо обуславливает выделения из уретры по утрам, чувство тяжести и ноющие боли в прмежности усиливающиеся при длительном сидении.

Гонорейный эпидидимит начинается обычно с острых болей в пораженном придатке яичка, повышении температуры тела до 38 – 40 градусов, головной боли, недомогании. Процесс чаще односторонний. Воспалительные явления и боли вначале нарастают ( первых 2 – 5 дня), а затем постепенно стихают. Соответствующая половина мошонки гиперемированна и отёчна, в пораженном придатке определяется плотный болезненный инфильтрат с гладкой поверхностью. Обычно само яичко кажется не измененным. Иногда воспаление придатка и яичка сочетается с выпотом в оболочки яичка, в которых накапливается жидкость. При гонорейном эпидидимите симптомы уретрита ослабевают, выделения даже могут временно прекратится. Инфильтрат в придатке яичка, как правило, полностью не разрушается, а частично замещается рубцом, что отражается на оплодотворяющей способности.

Гонорейный простатит: при попадании гонококков в протоки предстательной железы обычно протекает асимптомно. Лишь проникновение гонококков в железистые дольки и межуточную ткань приводит к выраженным симптомам, но только в случае острого воспаления, которое ныне наблюдается редко. При остром простатите симптоматика зависит от локализации очагов воспаления в железе. Чаще всего возникает картина острого заднего уретрита, но бывают и недомогание, повышание температуры тела до 38 – 39 градусов, боли в промежности, запоры, затруднения при мочеиспускании и т. д. При ректалнном обследовании обнаруживают болезненность, уплотнение и увеличение всей железы или одной из её долей. Иногда прощупываются немногочисленные болезненные узлы –псевдоабсцессы в отдельных железистых дольках.

При адекватном лечении все признаки острого простатита обычно быстро исчезают.без лечения может сформироваться абсцесс предстательной железы, хотя и очень редко. Тогда боли и общие нарушения нарастают, темпера тела достигает 40С, общее состояние становится тяжелым, часто возникает острая задержка мочи. Чаще процесс прорывается в задний отдел уретры и все симптомы резко исчезают.

Острый простатит может принять хронический характер, особенно при недостаточном лечении. Однако теперь хронический простатит как правило возникает первично, с самого начала течёт вяло, без острых воспалительных изменений и часто субъективно бессимтомно. Клиника хронических простатитов полиморфна. Кроме субъективно бессимптомных, могут формы с симптомами, заднего уретрита (императивные учащенные позывы на мочеиспускание, выделения из уретры, зуд и жжение, нити хлопья в моче), различными болями в промежности, прямой кишке, парестезиями (чувство тяжести в промежности), нарушениями половой функции (прежде­временная эякуляция, ослабление эрекции, снижение оргазма и др.), невротическими расстройствами (утомляемость, раздражительность). Все эти симптомы порознь или в равных сочетаниях могут встречаться при хронических простатитах любой этиологии.

Диагноз хронического простатита ставится на основании дан­ных пальцевого исследования железы и результатов анализов ее секрета. Жалобы больных и анамнез не всегда дают ключ к диаг­ностике, так как ряд осложнений уретрита (куперит, везикулит), конгестивные процессы, аноректальный варикозный симптомокомплекс, атония предстательной железы иногда сопровождаются аналогичными субъективными расстройствами. При катаральном воспалении пальпаторные изменения в предстательной железе не определяются, при фолликулярном находят отдельные более плот­ные или наоборот, слегка флюктуирующие узлы. Хронический паренхиматозный простатит сопровождается увеличением одной доли или всей железы, уплотнением, сглаженностью центральной борозды, болезненностью при массаже. Хроническому простатиту обычно сопутствует воспаление се­менного бугорка, выявляемое при уретроско­пии. Хронический простатит часто бессимптомен, поэтому пред­стательную железу нужно исследовать у всех больных хрониче­ской гонореей.

Воспаление семенного пузырька практически не бывае изолированным, а сочетается с гонорейным простатитом и эпидидимитом. Классическая острая форма гонорейных везикулитов с высокой температурой, гематурией, развитием эмпиемы и тяжелыми последствиями теперь практически не встречается. Однако при заднем уретрите возникает первично-хрони­ческое, вялое воспаление семенных пузырьков и семявыносящих протоков. Оно обычно протекает бессимптомно, выявляясь только при пальпации и микроскопии секрета, но иногда вызывает коликообразные боли в тазу при половом возбуждении, иррадиирующие в задний отдел уретры, промежность или прямую кишку, учащенные или болезненные эрекции и поллюции в начальной стадии, а позднее - вялость и редкость эрекций, преждевремен­ную эякуляцию и т. п.

Также к гонорейным поражениям относится стриктура уретры, но в связи с широким использованием антибиотиков данное поражение встречается крайне редко.